Cierre de fístula coronaria con Amplatzer vascular plug en el paciente pediátrico

Ricardo Gamboa¹, Francisco P. Mollón^{MTSAC, 2}, Raúl E. Ríos Méndez³, Diego F. Gutiérrez⁴

División de Pediatría, Sección de Cardiología y Hemodinamia Pediátrica del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICyCC) - Fundación Favaloro, Buenos Aires-Argentina
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
¹ Cardiólogo infantil. Jefe de la Sección de Cardiología y Hemodinamia Infantil del ICyCC - Fundación Favaloro
² Cardiólogo universitario. Médico de planta de la Sección de Cardiología y Hemodinamia Infantil del ICyCC - Fundación Favaloro
³ Cardiólogo infantil universitario. Fellow Ad Honorem de la Sección de Cardiología y Hemodinamia Infantil del ICyCC - Fundación Favaloro
⁴ Cirujano cardiovascular infantil. Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares. Jefe de la División de Pediatría del ICyCC - Fundación Favaloro

Dirección para separatas: Dr. Ricardo Gamboa Av. Belgrano 1746 - Piso 5º (C1093AAS) Buenos Aires Fax: 4378-1370 e-mail: rgamboa@ffavaloro.org

Recibido: 07/11/2007
Aceptado: 10/01/2008

RESUMEN

La fístula coronaria congénita es una patología poco frecuente y en general asintomática, por lo que muchas veces se diagnostica por un hallazgo incidental. Con dependencia de la repercusión hemodinámica, algunos siguen una conducta conservadora, otros indican tratamiento quirúrgico o, más recientemente, oclusión por cateterismo.
Se presenta el caso de una paciente con una gran fístula coronaria-cameral, que se trató mediante embolización percutánea con dispositivo Amplatzer vascular plug. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento ni en el seguimiento.

Palabras clave: Cateterismo cardíaco; Fístula vascular; Dispositivos; Pediatría; Vasos coronarios

Abreviaturas
ACI Arteria coronaria izquierda
MVAVP Malformaciones vasculares arteriovenosas
AVP Amplatzer vascular plug periféricas
FiC F ístula coronaria

SUMMARY

Closure of a Coronary Fistula with an Amplatzer Vascular Plug in a Pediatric Patient

Congenital coronary fistula is an infrequent condition generally asymptomatic, which is mostly diagnosed by an incidental finding. Depending on the presence of hemodynamic compromise, coronary fistulas may be treated with a conservative approach, with surgery or, recently, with transcatheter closure.
We present a case report of a patient with a large coronarycameral fistula treated with percutaneous embolization with Amplatzer vascular plug. No complications developed during the procedure and follow-up.

Key words: Cardiac Catheterization; Vascular Fistula; Devices; Pediatrics; Coronary Vessels

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

INTRODUCCIÓN

La fístula coronaria (FiC) es una patología poco frecuente, aunque es la anomalía de la circulación coronaria más habitual. (1)
El manejo de la FiC es controversial y las opciones van desde tratamiento conservador por la posibilidad de cierre espontáneo (2) hasta su oclusión primaria en el momento del diagnóstico; esto último se ha realizado clásicamente mediante cirugía (3, 4) y en la actualidad también es posible mediante cateterismo terapéutico.
Se presenta el caso de una paciente a la que se le realizó el cierre percutáneo de una gran FiC congénita con el dispositivo Amplatzer vascular plug (AVP).

CASO CLÍNICO

Paciente de 9 años, 20,7 kg de peso (Pc < 3), asintomática, derivada a nuestro servicio por detectársele un soplo cardíaco. En el examen físico se encontró soplo continuo en mesocardio con intensidad de 2-3/6, sin frémito que se irradiaba a la punta del esternón. Electrocardiograma normal, telerradiografía de toráx con índice cardiotorácico de 0,6 y dilatación leve del arco medio izquierdo de la silueta cardíaca. El ecocardiograma Doppler color mostró una fístula que nacía de la arteria coronaria izquierda y desembocaba en la aurícula derecha. Se obtuvo consentimiento informado previo al procedimiento.
Bajo anestesia general, se colocaron introductores 5 y 6 Fr en la arteria y la vena femorales, respectivamente. Se realizó cateterismo completo, en el que se halló foramen oval permeable, arteria coronaria derecha normal, salto oximétrico en la aurícula derecha y Qp/Qs: 1,5/1. Se confirmó la presencia de una gran fístula que nacía en el ostium común con la arteria coronaria izquierda (ACI), muy tortuosa, que desembocaba en la aurícula derecha. Con catéter Judkins coronario izquierdo se realizó una angiografía selectiva en la FiC; por angiografía cuantitativa se determinó que la parte más estrecha de la FiC era de 6 mm de diámetro, ubicada en su tercio medio.
Se utilizó el dispositivo AVP, que cuenta con sistema de liberación controlada. A través del catéter Judkins coronario izquierdo se avanzó una guía metálica con cubierta hidrófila 0,028"; se navegó a través de la fístula hasta llegar a la aurícula derecha donde se capturó con un catéter lazo y se creó un asa arteriovenosa. Desde la vena femoral, sobre la guía metálica se introdujo un catéter guía coronario 6 Fr hasta ubicarlo en el sitio más estrecho del tercio medio de la FiC y se posicionó un dispositivo de 8 mm. Por constatarse cortocircuito residual angiográfico severo antes de su liberación, el dispositivo se retiró dentro de su propio sistema y se colocó otro de 12 mm, que al implantarlo adquirió la forma de "hueso de perro". La angiografía selectiva a los 10 minutos demostró la oclusión de la FiC sin compromiso de la ACI (Figura 1). Tiempo de fluoroscopia: 35 minutos.

Fig. 1. Embolización de fístula coronaria con AVP. Arriba: Coronariografía izquierda que muestra una FiC que sale de la ACI y drena en la aurícula derecha (flecha). Abajo: Igual proyección que demuestra la oclusión de la FiC con el dispositivo AVP (flecha).

La paciente egresó al día siguiente; se indicó antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento. En el seguimiento, que hasta el momento es de 18 meses, tanto el examen clínico como radiológico (Figura 2) y el electrocardiograma y la ecocardiografía Doppler color son normales.

Fig. 2. Control radiográfico de la fístula coronaria embolizada. Dispositivo AVP implantado en la FiC, que mantiene la forma de "hueso de perro" (flecha).

DISCUSIÓN

El diagnóstico de FiC con frecuencia se realiza por la detección de un soplo cardíaco precordial continuo de localización atípica, en un paciente asintomático, como en nuestro caso; este soplo se puede confundir con el del ductus arterioso permeable, aunque ambas patologías pueden coexistir. (5) Puede debutar con complicaciones como endocarditis infecciosa, arritmias, insuficiencia cardíaca, dilatación y rotura aneurismática, falla respiratoria, muerte súbita, isquemia miocárdica o aterosclerosis acelerada, (2, 4) de allí la indicación de su tratamiento.
El manejo de la FiC depende de la experiencia de cada centro; se puede realizar tratamiento quirúrgico primario o el cierre por cateterismo, para lo cual se han utilizado diferentes modalidades, como embolización con coils, sustancias químicas o diversos dispositivos, (6, 7) con dependencia del tamaño de la FiC.
Si bien el AVP fue diseñado originalmente para ocluir malformaciones vasculares arteriovenosas periféricas (MVAVP), se ha recomendado para otras patologías. (8) Aunque para la oclusión de MVAVP el fabricante recomienda que el tamaño del dispositivo sea un 50% a 75% mayor que el diámetro que se ha de ocluir, en nuestra paciente, al igual que Fisher, (9) sólo logramos la oclusión con el implante de un dispositivo cuyo tamaño era el 100% mayor que el medido en el segmento estrecho de la FiC, sin que fuera necesario utilizar más dispositivos para tal efecto. (10)
El nuevo dispositivo AVP debe considerarse en el tratamiento de las fístulas coronarias, en particular las de gran tamaño, aunque hace falta más experiencia antes de definirlo como idóneo para la embolización de una FiC en pacientes pediátricos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Levin DC, Fellows KE, Abrams HL. Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries. Angiographic aspects. Circulation 1978;58:25-34.         [ Links ]

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4. Wang NK, Hsieh LY, Shen CT, Lin YM. Coronary arteriovenous fistula in pediatric patients: a 17-year institutional experience. J Formos Med Assoc 2002;101:177-82.         [ Links ]

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6. Karagoz T, Celiker A, Cil B, Cekirge S. Transcatheter embolization of a coronary fistula originating from the left anterior descending artery by using n-butyl 2-cyanoacrylate. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:663-5.         [ Links ]

7. Holzer R, Waller BR 3rd, Kahana M, Hijazi ZM. Percutaneous closure of a giant coronary arteriovenous fistula using multiple devices in a 12-day-old neonate. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:291-4.         [ Links ]

8. Hill SL, Hijazi ZM, Hellenbrand WE, Cheatham JP. Evaluation of the AMPLATZER vascular plug for embolization of peripheral vascular malformations associated with congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:113-9.         [ Links ]

9. Fischer G, Apostolopoulou SC, Rammos S, Kiaffas M, Kramer HH. Transcatheter closure of coronary arterial fistulas using the new Amplatzer vascular plug. Cardiol Young 2007;17:283-7.         [ Links ]

10. Balaguru D, Joseph A, Kimmelstiel C. Occlusion of a large coronary-cameral fistula using the Amplatzer vascular plug in a 2- year old. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:942-6.         [ Links ]