Resultado del tratamiento percutáneo de las bifurcaciones coronarias

Mariano Albertal^{1, 2}, Fernando Cura^{MTSAC, 2}, Lucio T. Padilla (H)², Pablo Pérez Baliño², Alfonsina Candiello², Jorge Belardi^{MTSAC, 2}

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
¹ Departamento de Investigación ICBA
² Departamento de Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares ICBA

Recibido: 19/06/2008
Aceptado: 25/08/2008

Dirección para separatas: Dr. Mariano Albertal Departamento de Investigación Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Blanco Encalada 1543 - (1428) Buenos Aires, Argentina e-mail: malbertal@fibertel.com.ar

RESUMEN

Introducción
El surgimiento de los stents liberadores de droga (SLD) ha disminuido la tasa de reintervención del vaso tratado (RVT). No obstante, incluso con SLD, el tratamiento percutáneo de lesiones en bifurcación aún constituye un desafío debido a una tasa todavía elevada de RVT.

Objetivo
Evaluar los resultados clínicos en pacientes con bifurcaciones tratados con SLD o sin éstos en un centro de alto volumen.

Material y métodos
Desde abril de 2003 hasta agosto de 2006 se realizaron 1.910 angioplastias; 235 (12,3%) pacientes presentaron bifurcaciones.

Resultados
La edad de los pacientes incluidos fue de 62 ± 11 años; el 86% era de sexo masculino, el 19,2% padecía diabetes y el 22,7% tenía cirugía coronaria previa. El 54% de los pacientes presentaron bifurcaciones verdaderas. Se utilizó SLD en el 44,3%; el 22,5% requirió el implante de dos stents (en ambas ramas), mientras que el procedimiento se concluyó con kissing balloon final en el 24,5% de los casos. En el seguimiento alejado (mediana 430 días), la RVT fue del 16,7%, 13,9% con SLD y 17,2% con stent convencional (SC) (p = ns). La tasa de trombosis angiográfica fue del 3%, 1,9% para SLD y 4,6% para stent convencional (p = ns). Las tasas de infarto y muerte cardíaca fueron del 3,4% y del 2,9%, respectivamente, sin diferencias entre los dos grupos. La tasa combinada de muerte cardíaca, infarto, trombosis y RVT fue del 21,7%, 16,3% con SLD y 25,2% con stent convencional (p = 0,04).

Conclusión
El tratamiento percutáneo de lesiones en bifurcación continúa siendo un desafío. Es probable que técnicas más simples con implante de un solo stent, preferentemente SLD, y la implementación de kissing balloon final sea la opción más recomendable en la mayoría de los casos.

Palabras clave: Vasos coronarios; Angioplastia; Stent

Abreviaturas
CKMB Isoenzima MB de la creatincinasa
ECG Electrocardiograma
RVT Reintervención del vaso tratado
SC Stent convencional
SLD Stent liberador de droga

SUMMARY

Outcomes of Percutaneous Coronary Interventions in Coronary Artery Bifurcation Lesions

Background
Drug-eluting stents (DESs) have reduced the target lesion revascularization (TLR) rate. Percutaneous coronary interventions in coronary artery bifurcation lesions are still a challenge, even in the DESs era, due to a high TLR rate.

Objective
To assess the clinical outcomes in patients with coronary artery bifurcation lesions treated with DESs in a high-volume center.

Material and Methods
From April 2003 to August 2006, 1,910 percutaneous coronary interventions were performed; 235 patients (12.3%) presented coronary artery bifurcation lesions.

Results
Patients characteristics were as follows: mean age was 62±11 years, 86% were men, 19.2% had diabetes mellitus and 22.7% had a history of coronary artery bypass graft surgery. Fifty-four percent of patients presented true bifurcation lesions. DESs were implanted in 44.3% of cases; two stents were placed in both branches in 22.5% of patients, and a final kissing balloon concluded 24.5% of the procedures. At late follow-up (median 430 days) TLR rate was 16.7%, 13.9% with DESs and 17.2% with bare-metal stents (p=ns). The rate of angiographic stent thrombosis was 3%, 1.9% for DESs and 4.6% for bare-metal stents (p=ns). No differences were observed between both groups in the incidence of infarction and cardiovascular mortality (3.4% for DESs and 2.9% for bare-metal stents). The combined rate of cardiovascular mortality, infarction, thrombosis and TLR was 16.3% in patients with DESs and 25.2% in the bare-metal stents group (p=0.04).

Conclusion
Percutaneous coronary interventions in coronary artery bifurcation lesions are still a challenge. Probably, in most cases it would be better to perform the simplest techniques –placement of only one stent, preferably a DES– with a final kissing balloon.

Key words: Coronary Vessels; Angioplasty; Stent

INTRODUCCIÓN

El tratamiento percutáneo de las lesiones coronarias en bifurcación aún constituye un gran desafío (1) debido a que se asocia con menor éxito angiográfico y tasas elevadas de trombosis intrastent (2, 3) y de reestenosis (4) que las lesiones no bifurcadas. Si bien la introducción de stents liberadores de drogas antiproliferativas (SLD) ha reducido la tasa de reintervención, (5, 6) su eficacia y seguridad en lesiones bifurcadas es menor que en las no bifurcadas. (4)
El objetivo del presente estudio es comunicar los resultados en lesiones en bifurcación de un centro de alto volumen en la Argentina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron en forma consecutiva los pacientes derivados a nuestro centro con la indicación clínica de corona-riografía que fueran candidatos para revascularización percutánea con implante de stent desde abril de 2003 hasta agosto de 2006. Se excluyeron los casos de angioplastia primaria y los que se encontraban en situación de choque cardiogénico. De 1.910 pacientes intervenidos, 235 (12,3%) tuvieron angioplastia en por lo menos una lesión en bifurcación (Figura 1). Cualquier lesión en bifurcación con ramo secundario ≥ 2,0 mm fue incluida en el estudio.

Fig. 1. Diagrama del estudio.

La utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se dejó a criterio del operador. El éxito angiográfico del vaso principal se definió como la obtención de un flujo TIMI III con una estenosis residual < 25%, en tanto que el éxito del vaso secundario requería la presencia de flujo TIMI III y < 50% de estenosis residual. El éxito del procedimiento de definió como la presencia de éxito angiográfico en ambas ramas y la ausencia de eventos cardíacos mayores (muerte, infarto o revascularización de urgencia) durante la internación. Todos los pacientes recibieron una carga oral de clopidogrel de 300 a 600 mg antes del procedimiento y con posterioridad se les administró una combinación de 100 mg de aspirina y 75 mg de clopidogrel durante 1 o 6 meses según se hubiera implantado un stent convencional (SC) o un SLD, respectivamente.
El seguimiento clínico se efectuó en el 100% de los pacientes mediante una consulta clínica o telefónica entre los 6 y los 12 meses del procedimiento y luego se repitió cada 6 meses (mediana 430 días, IC 25-75% 226-776).
Los pacientes fueron controlados por sus respectivos cardiólogos clínicos, quienes indicaron pruebas evocadoras de isquemia o coronariografía cuando lo consideraron oportuno.
La población incluida en el análisis se dividió en dos grupos: los pacientes sometidos a implante de uno o más SLD (grupo SLD) y los pacientes sometidos solamente a implante de SC o angioplastia con balón (grupo convencional). El empleo de SLD, SC o balón dependió del criterio de cada operador.
Los eventos se clasificaron en:
1. Muerte.
2. Infarto de miocardio con onda Q, definido por la aparición de nuevas ondas Q en el ECG, precedidas o no de cuadro clínico sintomático, o sin onda Q, definido como síndrome coronario agudo asociado con elevación enzimática (más del doble del límite superior de la normalidad para la isoenzima MB de la creatincinasa [CKMB]) sin la aparición ulterior de ondas Q en el ECG.
3. Trombosis aguda/subaguda: todo síndrome coronario agudo con trombosis del stent confirmada por angiografía o anatomía patológica ocurrida dentro de los primeros 30 días.
4. Reintervención del vaso tratado no urgente (RVT): se tomaron en cuenta sólo los nuevos procedimientos realizados en uno de los dos vasos donde se realizó la angioplastia de la bifurcación en forma electiva.

Estadística
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE). Las variables categóricas se expresan como porcentajes. Las variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student. Las variables categóricas se compararon con la prueba de chi cuadrado o con la prueba exacta de Fisher, según estuviera indicado. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Para el análisis estadístico se empleó el paquete estadístico SPSS 11.0.

RESULTADOS

Un total de 235 pacientes fueron tratados por lesiones en bifurcación en nuestra institución. Las características basales demográficas y angiográficas de los dos grupos se detallan en las Tablas 1 y 2. El 23,8% de las lesiones estaban localizadas en la porción distal del tronco de la coronaria izquierda. El 81,3% de los pacientes presentaban lesiones en el ramo principal y el 77,8% en el ramo secundario. El tipo anatómico de bifurcación según la clasificación de Medina se muestra en la Figura 2. El 54% presentaron bifurcaciones verdaderas.

Tabla 1. Características demográficas
.

Tabla 2. Caracteristicas angiográficas

Fig. 2. Clasificación de Medina de bifurcaciones coronarias.

Procedimiento
Un total de 104 pacientes (44,3%) recibieron al menos un SLD, 53/235 pacientes (22,5%) fueron sometidos a implante de stent en ambas ramas (Figura 1), mientras que en el 24,5% de los casos se finalizó con dilatación simultánea con balón o kissing balloon final. El éxito angiográfico del vaso principal fue del 99,6%, mientras que el éxito del vaso secundario fue del 93,8%. El éxito del procedimiento fue del 92,4%.

Bifurcaciones verdaderas y no verdaderas
El implante de SLD fue del 46% y 41,7% para las bifurcaciones verdaderas (Medina 1.1.1 / 1.0.1 / 0.1.1) y no verdaderas (Medina 1.0.0 / 0.1.0 / 1.1.0 / 0.0.1), respectivamente (p = ns). El uso de kissing balloon final fue mayor en las bifurcaciones verdaderas (31,7% versus 16,7%, p = 0,01), así como el implante de stent en ambas ramas (33,1% versus 7,3%; p = 0,004).

Resultados clínicos
Se observó trombosis en los primeros 30 días en 7 pacientes (3%), 1,9% en pacientes con implante de SLD y 4,6% con stent convencional (p = 0,22). Todos los pacientes requirieron reintervención de urgencia. La tasa de trombosis fue mayor con el implante de stent en ambas ramas (7,7% versus 1,7%; p = 0,007), mientras que los pacientes en los que el procedimiento se finalizó con kissing balloon no presentaron trombosis (4% en pacientes sin kissing final; p = 0,097). Los pacientes con bifurcaciones verdaderas presentaron una tasa de trombosis del 3,6%, mientras que en los pacientes con otro tipo de bifurcaciones la tasa fue del 2,1% (p = 0,25). No se observaron casos de trombosis tardía.
Luego de los 30 días, la tasa de RVT fue del 16,7%, 13,9% con SLD y 17,2% con stent convencional (p = 0,1). El implante de stent en ambas ramas presentó una tasa de RVT similar que el implante en sólo una (Tabla 3; p = 0,1). Sin embargo, en el grupo de pacientes donde sólo se utilizó stent convencional, la tasa de RVT fue mayor con el implante de dos stents (Tabla 3). Estas diferencias no se observaron en el grupo de SLD (Tabla 3). No impactaron en la tasa de RVT el empleo de kissing final (23,3% versus 14,9% sin kissing; p = ns) ni la presencia de bifurcaciones verdaderas (16,4% versus 18,1% no verdaderas; p = ns).

Tabla 3. Resultados clínicos de ambos grupos según el número de stents implantados

La mortalidad cardíaca fue del 2,9%, sin diferencias entre los dos grupos (Tabla 3). La tasa de eventos combinados (muerte, infarto, trombosis subaguda o RVT) fue del 21,7%, 16,3% con SLD y 25,2% con stent convencional (p = 0,04). No se observaron diferencias en la tasa de eventos combinados en cuanto al tipo de bifurcación (verdadera versus no verdadera) o la implementación o no de kissing final.

DISCUSIÓN

En este estudio merecen mención los siguientes resultados: a) las tasas globales de RVT y trombosis fueron elevadas, b) el empleo de SLD se asoció con tasas menores de eventos combinados con una tasa similar de trombosis que el stent convencional, c) el implante de stent en ambas ramas se asoció con una tasa mayor de trombosis subaguda y en el caso de implantación de dos stents convencionales, la tasa de RVT fue mucho mayor que el implante de un solo stent convencional y d) la ausencia de trombosis en los casos tratados con kissing balloon final sugirió un efecto protector.
El tratamiento percutáneo de lesiones en bifurcación aún es subóptimo. Este problema es relativamente frecuente, ya que representa el 10% a 20% de las intervenciones. (7-9)
El tratamiento de este tipo de lesiones conlleva numerosos detalles técnicos durante el procedimiento, así como una tasa elevada de reestenosis (4, 10) y trombosis temprana y tardía. (2, 3, 11, 12)
Si bien es cierto que la aparición de los SLD redujo drásticamente la tasa de reintervenciones, este beneficio no parece tan acentuado en este tipo de lesiones complejas, que aún presenta tasas elevadas de reestenosis, especialmente en la rama secundaria. Este hecho se debe en parte a la presencia de estenosis residual significativa posprocedimiento en el ostium de dicho ramo, probablemente debido a retracción elástica aguda, desplazamiento de placa, protrusión de una parte del stent implantado en el ramo principal o cobertura inadecuada de ese ostium al implantar un stent en el ramo secundario. Se han investigado numerosas técnicas percutáneas para el abordaje de bifurcaciones, pero ninguna ha demostrado una superioridad clara. La superioridad de los SLD sobre los stents convencionales se ha demostrado en un amplio espectro de lesiones. Sin embargo, no se dispone de un estudio que haya comparado directamente ambos tipos de stent en el contexto de bifurcaciones. Nuestros resultados sugieren una superioridad del SLD en este tipo de lesiones. No obstante, este estudio no fue aleatorizado y no es posible excluir un sesgo de selección entre los dos grupos.
Varios estudios han demostrado que el implante de dos stents en bifurcaciones coronarias no necesariamente se traduce en mejor evolución. (13-16) En el presente trabajo, el implante de dos stents convencionales arrojó una tasa elevada de RVT, mientras que el uso de por lo menos un SLD (rama principal) con SLD o convencional en el ramo secundario dio resultados similares a los del implante de un solo SLD en la rama principal.
La tasa de trombosis aguda o subaguda fue significativamente mayor con el implante de stent en ambas ramas. En concordancia, un estudio aleatorizado comunicó recientemente que el implante de stent en la rama principal solamente se asociaba con una tasa menor de reestenosis (18,7% versus 28%) y de trombosis que el implante sistemático de stent en ambas ramas. (14) Además, varios investigadores han demostrado que el implante sistemático de stent en ambas ramas con técnicas como el crushing tiene una tasa elevada de trombosis, por lo que es primordial la implementación de kissing balloon final, ya que da por resultado una mejor restauración de la anatomía de la bifurcación (17) con diámetros luminales residuales menores. En nuestro estudio, los pacientes sometidos a kissing final no presentaron trombosis. A pesar de ello, no podemos descartar que la imposibilidad de realizar kissing final debido a una anatomía más compleja o entrecruzamiento de astas de los stents sea de por sí el factor predictor de eventos trombóticos a corto y a largo plazos.
Por último, resultó alentador no haber detectado una tasa mayor de trombosis con el uso de SLD; sin embargo, la limitada muestra de la población no nos permite ser categóricos al respecto.

Limitaciones
Como ya mencionamos, es necesario señalar que el estudio representa una evaluación retrospectiva de datos obtenidos en forma prospectiva de una población no aleatorizada. Las comparaciones entre grupos, como a) SLD o convencional, b) implante de stent en una o dos ramas, c) la implementación o no de kissing final, podrían tener un sesgo de selección.

CONCLUSIÓN

El tratamiento percutáneo de lesiones en bifurcación aún es un desafío. En nuestro trabajo, la ausencia de kissing final y el implante de stent en ambas ramas se asoció con una tasa mayor de trombosis. El implante de SLD se asoció con una tasa menor de TVR. Es posible que técnicas más simples con implante de un solo stent, preferentemente SLD, y la implementación de kissing final sea la opción más recomendable en la mayoría de los casos.

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