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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.76 n.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires sept./oct. 2008

 

Utilidad de un protocolo informatizado para el control estricto de la glucemia en pacientes de cirugía cardíaca

Mariano N. Benzadón1 , Jorge M. ThiererMTSAC, 2, Miguel E. Cabral3, Sandra M. Sivila3, Patricia Bernard3, Nicolás Lalor4, Guillermo Vaccarino5, Mariano Vrancic5, Alberto Alves de LimaMTSAC, 6, Daniel NaviaMTSAC, 7

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Jefe de Recuperación Cardiovascular
2 Director del Departamento de Investigación y Jefe del Servicio de Insuficiencia Cardíaca
3 Enfermero/a del Área de Recuperación Cardiovascular
4 Médico Cardiólogo
5 Cirujano Cardiovascular
6 Jefe de Docencia
7 Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular

Recibido: 03/07/2008
Aceptado: 13/08/2008

Dirección para separatas: Dr. Mariano N. Benzadón Manzanares 2112 (CP 1429) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Tel. 15 6543-9952 o 4787-7500 int. 167 o 122 e-mail: marianobenzadon@yahoo.com.ar

RESUMEN

El control estricto de la glucemia durante el posoperatorio de cirugía cardíaca mejora la evolución de los pacientes, pero es de difícil implementación a pesar del uso de protocolos de manejo impresos.

Objetivo
Determinar si la utilización de un protocolo informatizado para el control estricto de la glucemia incrementa la adherencia del equipo de salud a las conductas sugeridas y mejora el control de la glucemia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Material y métodos
Se incluyeron 118 pacientes consecutivos intervenidos quirúrgicamente durante el último trimestre de 2005, en los cuales el control estricto de la glucemia se realizó mediante un protocolo de manejo impreso (grupo control), y 117 pacientes consecutivos del último trimestre de 2006, en los que se utilizó el mismo protocolo pero informatizado (grupo tratamiento).

Resultados
En concordancia con lo sugerido por los protocolos de manejo para un control estricto adecuado de la glucemia, los pacientes del grupo tratamiento tuvieron un tiempo menor a la primera medición de glucemia (60 RIC 40-65 versus 150 RIC 60-270 min; p < 0,001) y un número mayor de mediciones de glucemia (18 ± 6,6 versus 11 ± 6,4; p < 0,0001). Los pacientes del grupo tratamiento presentaron un porcentaje mayor de mediciones normoglucémicas (67% ± 18% versus 50% ± 25%; p < 0,0001) y un tiempo menor hasta el logro de la normoglucemia (165 RIC 105-280 versus 420 RIC 295-720 min; p < 0,001).

Conclusión
El empleo de un protocolo informatizado permite incrementar la adherencia del equipo de salud a las conductas sugeridas y mejorar el control de la glucemia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Palabras clave: Arterias coronarias; Hiperglucemia; Cirugía torácica

Abreviaturas
CEG Control estricto de la glucemia
PI Protocolo informatizado
RIC Rango intercuartil
UTI Unidad de terapia intensiva

SUMMARY

Usefulness of a Computer-Assisted Protocol for Strict Glycemic Control in Patients Submitted to Cardiac Surgery

The outcomes of patients improve with a strict glycemic control during the postoperative period of cardiovascular surgery; however, written protocols may fail to achieve a tight control of glycemia.

Objective
To determine the usefulness of a computer-assisted protocol for strict glycemic control in order to increase the adherence of health care providers to current recommendations and to improve the glycemic control in patients submitted to cardiovascular surgery.

Material and Methods
Patients were divided into two groups. Control group included 118 consecutive patients who underwent coronary artery bypass graft surgery during the last quarter of 2005; strict glycemic control was managed with a written protocol. Treatment group consisted of 117 consecutive patients operated on during the last quarter of 2006; in this group of patients glycemic control was managed with a computerassisted protocol. Both protocols were identical.

Results
As protocols for strict glycemic control recommend, the first glycemia was determined earlier in the treatment group versus the control group (60 IQR 40-65 versus 150 IQR 60- 270 min; p<0,001) and blood glucose levels were measured more times (18±6.6 versus 11±6.4; p<0,0001). The percentage of determinations with normoglycemia was greater among patients in the treatment group (67%±18% versus 50%±25%; p<0.0001) and the time interval to normoglycemia was lower (165 IQR 105-280 versus 420 IQR 295-720 min; p<0,001).

Conclusion
A computer-assisted protocol is useful to increase the adherence of health care providers to current recommendations and to improve the glycemic control in patients submitted to cardiovascular surgery.

Key words: Coronary Arteries; Hyperglycemia; Thoracic Surgery Procedures

INTRODUCCIÓN

La hiperglucemia en el posoperatorio de cirugía cardíaca es un hallazgo frecuente asociado con peor evolución que afecta a la mayoría de los pacientes independientemente de que sean diabéticos o no. (1-3) Hasta hace pocos años sólo se corregía la hiperglucemia con insulinoterapia cuando los valores de glucosa en sangre superaban los 200 mg/dl (manejo tradicional). (4, 5) En contraste con esta postura, actualmente se recomienda administrar insulina incluso con grados leves de hiperglucemia (manejo estricto) debido a que existe abundante evidencia que sugiere que esta estrategia permite reducir la morbimortalidad, especialmente en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. (6-16) Cabe destacar que el control estricto de la glucemia (CEG) en pacientes sin diagnóstico previo de diabetes aún está en discusión a pesar de que la mayoría de los individuos incluidos en los principales estudios que demostraron sus beneficios no eran diabéticos. (6, 9, 11)
El CEG no sólo se diferencia del manejo tradicional en que se administra insulina con valores más bajos de glucemia, sino también en que esta variable se monitoriza más estrechamente al aumentar el número de determinaciones de 6 a 12 e incluso 24 por día. (7, 11)
La implementación de un CEG, como todo cambio de paradigma, es dificultosa. (16, 17) Con el propósito de homogeneizar conductas y simplificar el proceso, se han desarrollado numerosos protocolos de manejo impresos en papel que mostraron que optimizan la calidad de atención y logran un mejor control de la hiperglucemia en el paciente crítico. (18) Sin embargo, aun con la utilización de protocolos de manejo impresos en papel, el CEG con frecuencia es deficitario. (19) Como ejemplo de estas dificultades cabe mencionar el estudio DIGAMI II, diseñado específicamente para evaluar la efectividad de un CEG en pacientes que estuviesen cursando un infarto agudo de miocardio, en el cual no se logró una reducción significativa de la glucemia promedio entre los grupos control y el grupo sometido a un CEG. (20)
En nuestra institución se comenzó a realizar un CEG en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca mediante la aplicación de un protocolo de manejo escrito en papel a comienzos de 2004. Luego de casi dos años, el control de la hiperglucemia había mejorado pero en forma insuficiente. Una de las principales causas del fracaso en el control de la glucemia era la mala adherencia del equipo de salud al protocolo impreso en papel.
Con la intención de perfeccionar la calidad del CEG, desarrollamos e implementamos un protocolo de manejo de la glucemia informatizado (PI). Existe escasa evidencia acerca de la utilidad de un PI para el CEG en pacientes críticos. El propósito del trabajo fue determinar si la utilización de un PI incrementa la adherencia del equipo de salud a las conductas sugeridas y mejora el control de la glucemia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población
Se compararon las glucemias de los pacientes intervenidos en el último trimestre de 2005 manejados con un protocolo impreso en papel (grupo control) con las glucemias de los pacientes intervenidos durante el último trimestre de 2006 que habían sido tratados con una versión informatizada del mismo protocolo de manejo (grupo tratamiento). El análisis se limitó a las glucemias medidas dentro de las primeras 48 horas posoperatorias.
Se incluyeron todos aquellos pacientes que ingresaron en la unidad de terapia intensiva (UTI) luego de haber sido sometidos a cirugía cardíaca durante el último trimestre de 2005 y el último trimestre de 2006.
Se excluyeron 49 pacientes (18 del grupo 2005 y 31 del grupo 2006) de los cuales no se pudieron encontrar en el archivo las hojas de enfermería donde se constatan las mediciones de glucemia. Tanto el equipo quirúrgico como las técnicas utilizadas fueron las mismas en ambos grupos.

Puntos finales
Para evaluar el grado de adherencia terapéutica del equipo de salud a las recomendaciones de los protocolos de manejo, se midió el tiempo en minutos que llevó tomar la primera medición de glucemia y el número de mediciones de glucemia realizadas por paciente. Puesto que en los protocolos de CEG se sugiere controlar la glucemia de los pacientes al ingreso y posteriormente al menos cada dos horas, se consideró que a menor tiempo desde el ingreso hasta la toma de la primera medición y a mayor número de mediciones, mejor era la adherencia terapéutica. (7, 11)
Con el objetivo de evaluar la efectividad para controlar la glucemia de los dos protocolos de manejo, se analizaron los siguientes puntos primarios: tiempo en minutos a la normoglucemia, porcentaje de mediciones normoglucémicas (glucemia < 150 mg/dl) y la glucemia de la mañana siguiente (mg/dl). Se consideró glucemia de la mañana siguiente al valor de glucemia medido por el laboratorio central a la mañana posterior a la cirugía. Además, a la glucemia de la sexta hora se incluyó la glucemia de la hora 12. Se consideró como punto final de seguridad el número de hipoglucemias graves (≤ 40 mg/dl) ocurridas en cada grupo. (11)

Protocolo de manejo escrito
Se utilizó un protocolo que no sólo tiene en cuenta el valor absoluto de la glucemia, sino también su tendencia (estable, en ascenso o descenso) y el peso del paciente (Apéndice 1). Este tipo de protocolos han mostrado que son los más eficaces, ya que logran un control más estricto de las glucemias sin un aumento significativo de los casos de hipoglucemia. (19)

Protocolo de manejo informatizado
Para definir la dosis de insulina que había de administrarse se empleó el mismo algoritmo que el del protocolo de manejo impreso en papel. En este programa, los pacientes aparecen en pantalla automáticamente gracias a que están en red con el sistema de admisión informatizado de la institución. Para cada paciente aparece la imagen de una cama con el nombre, la última dosis de insulina recibida, el valor y el horario de la última medición de glucemia y la tendencia de estos valores (Figura 1). El programa muestra en pantalla el horario de la última medición y el color de ese valor vira del verde al rojo luego de transcurrida 1 hora. De manera similar, el valor de la última medición de glucemia vira del verde al rojo cuando supera los 150 mg/dl. Luego de medir la glucemia se debe ingresar el valor en la computadora y a partir de esta cifra el programa propone una dosis de insulina en bolo o en bomba de infusión continua según corresponda (Figura 2). Por último, el operador tiene la libertad de adherir o no a estas recomendaciones, pero siempre debe ingresar cuál será la dosis de insulina y de qué forma se administrará.

Fig. 1. Pantalla principal del protocolo informatizado.

Fig. 2. Ventana del programa del protocolo informatizado que permite ingresar el valor de glucemia medido.

Fuentes de datos
Los datos demográficos y quirúrgicos de los pacientes se obtuvieron de la base de datos informatizada del servicio de cirugía cardíaca que se carga prospectivamente. Los datos de las glucemias se tomaron de las hojas de enfermería en las que se registran los valores de glucemia con el horario de cada medición. El valor de glucemia de la mañana siguiente se obtuvo del sistema informatizado de laboratorio de la institución.
Salvo la medición denominada “de la mañana siguiente”, el resto de las mediciones se realizaron en la misma unidad de cuidados críticos posoperatorios con la extracción de una gota de sangre por punción del pulpejo de los dedos con lancetas estériles FinePoint® de LifeScan Company mediante el aparato electrónico OneTouch® modelo SureStep® de LifeScan Inc©. La medición denominada “de la mañana siguiente” fue realizada por el laboratorio central por el método enzimático automatizado mediante un autoanalizador clínico Metrolab 2300®.

Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las diferencias entre ambos grupos de tratamiento se evaluaron con la prueba de chi cuadrado con la corrección de Fisher en caso de que estuviera indicado. Las variables con
tinuas se expresaron como media y desviación estándar o mediana con rango intercuartil (RIC) de acuerdo con que la distribución fuera normal o no y la significación estadística se evaluó con la prueba de la t o Wilcoxon, respectivamente. Se realizó además un subanálisis apareando a los pacientes según su glucemia de ingreso en la UTI. En todos los casos se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Las características de la población se detallan en la Tabla 1. En casi todas las variables no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sin embargo, cabe mencionar que en el grupo de pacientes de 2006 la glucemia de ingreso en la UTI fue menor.

Tabla 1. Características de la población

Puntos finales que evaluaron la adherencia a las recomendaciones de los protocolos
En el grupo de pacientes manejado mediante un PI se observó una mejora en las variables que medían la adherencia del equipo de salud a las recomendaciones de manejo. En concordancia con lo sugerido por los protocolos de manejo para un CEG adecuado, los pacientes del grupo manejados con un PI presentaron un tiempo menor a la primera medición de la glucemia (60 RIC 40-65 versus 150 RIC 60-270 min; p < 0,001) y un número mayor de mediciones de glucemia por paciente (18 ± 6,6 versus 11 ± 6,4; p < 0,0001).

Puntos finales que evaluaron la efectividad en el control de la hiperglucemia
Los pacientes del grupo con PI presentaron un porcentaje mayor de mediciones normoglucémicas (67% ± 18% versus 50% ± 25%; p < 0,0001), un tiempo menor en minutos hasta lograr la normoglucemia (165 RIC 105-280 versus 420 RIC 295-720 min; p < 0,001), una glucemia menor a la sexta hora (141 ± 23 versus 169 ± 38 mg/dl; p < 0,001), a la hora 12 (137 ± 17 versus 152 ± 28 mg/dl; p < 0,001) y a la mañana siguiente del ingreso (139 ± 25 versus 147 ± 27 mg/dl; p < 0,015).

Punto final de seguridad
El control más estricto de la glucemia logrado en el grupo de pacientes manejados con un PI no determinó un aumento en la tasa de hipoglucemias graves (0% versus 1,7%; p = 0,30).

DISCUSIÓN

En nuestro trabajo encontramos que la implementación de un PI logró mejorar el CEG en pacientes sometidos a cirugía cardíaca de manera efectiva y sin aumentar la tasa de hipoglucemias.
Nuestros resultados coinciden con los de dos estudios que abordaron el mismo tema publicados previamente. Mathijs Vogelzang y colaboradores comunica
ron su experiencia con un sistema computarizado, en el cual el ritmo de infusión de insulina se calculaba por una fórmula matemática. (21) En este trabajo no hubo un grupo control con el cual comparar la efectividad del sistema computarizado, pero los resultados obtenidos mostraron niveles de glucemia adecuados con buena aceptación del sistema por parte del equipo de salud. Emmy Rood y colaboradores evaluaron el impacto de una guía de manejo informatizada para el CEG en pacientes críticos. (22) En el grupo tratamiento (guía informatizada) se logró aumentar de manera estadísticamente significativa el porcentaje de mediciones realizadas en el tiempo correcto (40% versus 29%) y el porcentaje de mediciones que cayeron dentro del rango de glucemia deseado (54% versus 42%).
El efecto beneficioso de nuestro PI puede explicarse en parte porque sus características coinciden con los criterios de Tierney diseñados para predecir qué abordajes informáticos tienen más chances de mejorar un proceso médico. (23, 24) Las características de nuestro sistema que coinciden con los criterios de Tierney son que la hiperglucemia es un problema médico frecuente, del cual se dispone de información suficiente como para desarrollar un algoritmo de manejo, que a su vez determina una acción concreta (la administración de insulina) que tiene un resultado medible como es la glucemia y que no insume tiempo adicional del personal de salud en su implementación. Otra de las razones que podría justificar los buenos resultados obtenidos con el PI es que el personal de salud posiblemente se sienta más estrechamente supervisado, debido a que el almacenamiento de todas las mediciones y de las dosis de insulina administradas permite monitorizar la adherencia.
Dado que el CEG ha demostrado que reduce de manera sustancial la morbimortalidad de los pacientes críticos pero que es de difícil implementación, creemos que el uso de un PI que mejore el CEG debe ser beneficioso en este grupo de pacientes. Sin embargo, en nuestro trabajo no encontramos diferencias en la morbimortalidad entre ambos grupos, probablemente debido al número reducido de pacientes y a que no se registraron las infecciones, que es uno de los aspectos donde el CEG parece tener mayor impacto. (8, 10)
Una de las principales limitaciones de nuestro trabajo es que no fue aleatorizado. Sin embargo, prácticamente no hubo diferencias significativas en las características de la población entre ambos grupos. Esta homogeneidad en ambas poblaciones se debió a que la probabilidad de que un paciente ingresara en la UTI en el año 2005 o en el año 2006 es totalmente independiente del tipo de protocolo utilizado para el CEG. Como única diferencia significativa en las características de la población se observó una glucemia menor de ingreso en la UTI en el grupo de pacientes manejados con un PI. Este hallazgo pudo haber influido en la mayor efectividad del PI (menor porcentaje de hiperglucemia), pero no permite explicar la mayor adherencia terapéutica constatada en este grupo. Para evaluar el impacto de esta diferencia en la glucemia de ingreso en la UTI, realizamos un subanálisis de los resultados apareando a los pacientes según su glucemia de ingreso. En este subanálisis se observó que, incluso con una misma glucemia de ingreso en la UTI, los pacientes manejados mediante un PI presentaron un control mejor de la glucemia a pesar de haber sido más frecuentemente diabéticos (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis apareando los pacientes según su valor de glucemia al ingreso en la UTI

CONCLUSIÓN

Esta experiencia nos permite afirmar que el empleo de un PI logra un incremento de la adherencia del equipo de salud a las conductas sugeridas y mejora el control de la hiperglucemia en pacientes sometidos a una cirugía cardíaca.

APÉNDICE 1

Protocolo de manejo de la glucemia escrito en papel (versión resumida)

Objetivo: Mantener la glucemia de los pacientes en valores < 150 mg/dl.

Medición de la glucemia: La primera medición debe realizarse lo más cerca posible del momento de ingreso a la terapia. Las mediciones se deben realizar inicialmente en forma horaria pudiendo extenderse este intervalo hasta dos horas cuando los valores de glucemia sean normales siempre que el paciente no esté recibiendo insulina en bomba de infusión continua.
Cuando los valores de glucemia superen los 150 mg/dl se debe aplicar insulina endovenosa en bolos o en infusión continua.
Antes de iniciar una infusión continua de insulina en bomba se pueden probar hasta tres bolos endovenosos sucesivos con un intervalo horario de la siguiente manera:

- 1er episodio de hiperglucemia:
- Probar con un bolo si la glucemia es mayor de 150 mg/dl pero menor de 300 mg/dl. Si es mayor de 300 mg/dl iniciar directamente con una bomba de insulina.
- 2do episodio de hiperglucemia:
- Probar con un bolo si la glucemia es mayor de 150 mg/dl pero menor de 250 mg/dl. Si es mayor de 250 mg/dl iniciar con una bomba de insulina.
- 3er episodio de hiperglucemia:
- Probar con un bolo si la glucemia es mayor de 150 mg/dl pero menor de 200 mg/dl. Si es mayor de 200 mg/dl iniciar con una bomba de insulina.

Dosificación de los bolos endovenosos:
- Con glucemia: 300 a 250: 10 unidades
- Con glucemia: 250 a 200: 6 unidades
- Con glucemia: 200 a 150: 4 unidades

Manejo de la bomba de insulina

Mantenimiento de la insulina en BIC

Declaración de conflicto de intereses: Ninguno.

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