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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.77 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2009

 

Cuantificación de la dispersión espacial de la repolarización ventricular cardíaca a través del electrocardiograma de superficie

Pedro D. Arini1, Eric Laciar2

1 Investigador Adjunto del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) Profesor Adjunto de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Instituto Argentino de Matemática, CONICET
2 Investigador Asistente del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) Profesor Adjunto de la Universidad Nacional de San Juan (UNSJ) Gabinete de Tecnología Médica, Facultad de Ingeniería, Universidad Nacional de San Juan

Dirección para separatas: Dr. Ing. Pedro David Arini, Instituto Argentino de Matemática, CONICET. Saavedra 15 - 3° Piso (1083) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Tel. (011) 4954-6781 int. 118. Fax: (011) 4954-6782. e-mail: pedroarini@yahoo.com.ar - pedro.arini@conicet.gov.ar

RESUMEN

La dispersión de la repolarización ventricular (DRV) está determinada esencialmente por la heterogeneidad de los potenciales de acción en diferentes regiones del miocardio. Con frecuencia el corazón responde a ciertos estados fisiopatológicos con la producción de un incremento de la DRV, fenómeno éste que puede devenir en una arritmia ventricular maligna y/o en la muerte súbita. Hace 25 años, con el objetivo de identificar a pacientes de riesgo cardíaco, se comenzó a cuantificar la DRV con diversos índices obtenidos por procesamiento computacional del electrocardiograma. Estos índices se basan en la detección de cambios en la duración o en la forma en la onda T en presencia de cardiopatías. En este trabajo se presenta una revisión de los índices de dispersión espacial y su potencialidad como herramienta de apoyo al diagnóstico de riesgo cardíaco.

Palabras clave: Morfología de la onda T; Dispersión del intervalo QT; Descomposición del ECG; Factores de riesgo; Dispersión de la repolarización ventricular; Muerte súbita

Abreviaturas
ADT Ángulo entre dirección dominante y onda T
ART Ángulo entre vectores de las ondas R y T
AVM Arritmia ventricular maligna
BOT Bucle de la onda T
CD Cardiopatía dilatada
CDI Cardiodesfibrilador implantable
CH Cardiopatía hipertrófica
CR Complejidad de la repolarización
DIQT Dispersión del intervalo QT
DIQTC Dispersión del intervalo QT corregido
DPA Duración(es) del(los) potencial(es) de acción
DRV Dispersión de la repolarización ventricular
DVS Descomposición en valores singulares
ECG Electrocardiograma
GV Gradiente ventricular
IAM Infarto agudo de miocardio
EVP Estimulación ventricular prematura
MS Muerte súbita
PA Potencial(es) de acción
PAM Potencial(es) de acción monofásico
RCM Raíz cuadrática media
RV Repolarización ventricular
SQTP Síndrome de QT prolongado
TD Duración de la onda T
TPF Intervalo pico-fin de la onda T
TR Residuo de la onda T
3D Tres dimensiones
VCG Vectocardiograma

SUMMARY

Quantification of Cardiac Ventricular Repolarization and its Spatial Dispersion through the Surface Electrocardiogram

The ventricular repolarization dispersion (VRD) is determined basically by the heterogeneity of the action potentials in different myocardial regions. Usually the heart responds to certain physiopathological states by producing a VRD increase, which may lead to a malignant ventricular arrhythmia and/or sudden death. For 25 years, the VRD has been quantified with several indexes obtained by computerprocessing the electrocardiogram, in order to identify cardiac- risk patients. These indexes are based on the detection of T wave changes in duration or form, in the presence of cardiopathies. A revision of the spatial dispersion indexes and their potential as supporting tool for the diagnosis of cardiac risk is presented in this work.

Key words: T-wave Morphology; QT Interval Dispersion; ECG Decomposition; Risk Factors; Ventricular Repolarization; Dispersion; Sudden Death

INTRODUCCIÓN

Procesar y analizar el electrocardiograma (ECG) a través de la computadora fue una de las primeras aplicaciones del tratamiento digital de señales en medicina. (1) Existen diversas maneras de analizar el ECG automáticamente y en la actualidad el interés está centrado en mejorar su tratamiento y su aplicación al diagnóstico de enfermedades cardíacas. (2)
Cuantificar la dispersión de la repolarización ventricular (DRV) es un objetivo, entre tantos, del tratamiento digital del ECG, ya que valores elevados de DRV están asociados con las arritmias ventriculares malignas (AVM) y/o con la muerte súbita (MS). (3)
En los últimos años, una gran cantidad de evidencias clínicas y experimentales sustentaron el vínculo entre incremento de la dispersión de la duración de los potenciales de acción (DPA) y la incidencia de AVM y/o MS. Se observó que los mecanismos subyacentes son la reentrada, el incremento del automatismo, la influencia del sistema autónomo y sustratos asociados con patologías cardíacas. Dichas alteraciones suelen presentarse en isquemia, (4) hipotermia, (5) desequilibrio electrolítico, (6) síndrome de intervalo QT prolongado (SQTP), (7) impulsos prematuros (8) o efectos del sistema nervioso autónomo. (9) Por ejemplo, en el caso de SQTP congénito, el 10% de los pacientes que no presentan síntomas tienen como primera manifestación clínica la MS cardíaca. (10)
La MS de origen cardíaco se define como la pérdida brusca de la funcionalidad cardíaca y puede ocurrir con síntomas premonitorios o sin ellos. En nuestro país, un estudio reciente (11) realizado sobre un total de 642.021 personas registró 1.274 muertes, lo que sugiere a la cardiopatía coronaria como un factor de riesgo de MS posiblemente modificable a partir de sus factores de riesgo.
En pacientes con alto riesgo de AVM y/o MS, el tratamiento actual para ambas cardiopatías es la administración de fármacos antiarrítmicos, la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) o la combinación de ambos. (12) Para el caso del tratamiento con antiarrítmicos, debe hacerse un control adecuado de la terapia farmacológica con el fin de evitar arritmia por SQTP adquirido. (13)
Por ello es importante identificar a pacientes de riesgo y evaluar la relación efectividad-costo del tratamiento mediante la combinación de los criterios de decisión de la terapia que se ha de aplicar con un análisis exhaustivo del ECG.
En la actualidad, estudios experimentales y clínicos validan el análisis computacional del ECG como herramienta de apoyo para evaluar riesgo cardíaco. (2)
El análisis de la DRV procura detectar, a través del ECG, modificaciones locales o globales del gradiente eléctrico cardíaco en condiciones patológicas, base para la AVM y/o la MS durante la enfermedad cardíaca.
La diferencia en la duración y la forma del potencial de acción (PA) en la pared anterior, posterior e inferior del ventrículo izquierdo y entre ventrículos contribuye a la no homogeneidad de la repolarización ventricular (RV) entre regiones. Además, la diferencia en la recuperación de las células endocárdicas, M y epicárdicas genera no homogeneidad transmural. En consecuencia, la dispersión entre regiones y transmural caracterizan a la repolarización como un fenómeno "espacial". Por otra parte, la RV depende del latido precedente y de la frecuencia cardíaca, por lo que presenta características "temporales".
En este trabajo se expone una revisión de los principales "índices espaciales" de la DRV basados en la cuantificación de "intervalos" y "morfología" de la RV.

PREPROCESAMIENTO COMPUTACIONAL DEL ECG

Luego de almacenar el ECG en la computadora, por filtrado digital se eliminan ruidos contaminantes, como movimientos de la línea de base (respiración y/o movimiento del paciente), interferencia eléctrica (50 hercios) y contracción muscular.
Seguidamente se detecta, a través de un algoritmo, el complejo QRS. Por último, con un algoritmo delineador (14) se determina el inicio, el pico y el fin de las ondas P, QRS y T en cada latido buscando en una "ventana" definida por el complejo QRS previamente detectado.
Para analizar los "intervalos de la repolarización", se miden el intervalo QT y la duración total y desde el pico al fin de la onda T. Para analizar "morfología de la onda T", la repolarización se segmenta en ventanas (complejo STT u onda T); éstas son fijas o variables con dependencia del intervalo RR. Las ventanas poseen inicio y fin común para todas las derivaciones, seleccionado por criterios multiderivacionales. (15)

ÍNDICES DE DISPERSIÓN ESPACIAL ASOCIADOS CON INTERVALOS DE LA REPOLARIZACIÓN

En este apartado se describen marcadores de la heterogeneidad espacial vinculados a intervalos de la onda T y su utilidad como estratificadores de riesgo cardíaco.

Dispersión del intervalo QT
La dispersión del intervalo QT (DIQT) es la diferencia aritmética entre los intervalos QT máximo y mínimo del ECG. Originalmente, la DIQT se determinó en registros multiderivacionales (16) y posteriormente en el ECG estándar. (17)
Day y colaboradores (18) propusieron que si cada derivación del ECG registraba actividad regional, la DIQT estimaría dispersión local del miocardio, lo que vincularía la dispersión reflejada en el ECG con la existente a nivel celular. Con dicha hipótesis, cuantificaron incrementos de DRV en pacientes con infarto de miocardio posteriormente tratados con antiarrítmicos. (19) Luego compararon la DIQT en corazones con latido sinusal normal y con extraestímulo ventricular controlado y concluyeron que la DIQT reflejaba variación regional del tiempo de recuperación celular (20) (Tabla 1). La DIQT ganó popularidad, por simplicidad de cálculo y por constituir un marcador no invasivo de AVM.

Tabla 1. Resultados de algunos índices que cuantifican dispersión de la repolarización espacial

Higham y colaboradores (21) hallaron alta correlación entre la DRV medida con potenciales de acción monofásicos (PAM) y la DIQT al comparar DRV entre ritmo normal y con marcapasos ventricular. Zabel y colaboradores, (22) utilizando corazón in vitro de conejo, registraron simultáneamente PAM y ECG estándar; observaron que la DIQT se correlacionaba en forma significativa con la dispersión de los tiempos de recuperación ventricular y de la DPA (Tabla 1). Posteriormente confirmaron los resultados en seres humanos mediante el registro del ECG durante 24 horas posteriores al registro de los PAM; (23) observaron aumento simultáneo de DIQT e incremento diferencial de duración de los PAM endocárdicos.
Bender y colaboradores (24) estudiaron la dispersión del intervalo QT corregido (DIQTC), definida como la diferencia entre el intervalo QT máximo y el mínimo corregidos por la frecuencia cardíaca durante el infarto de miocardio. En este trabajo mostraron el efecto beneficioso de la amiodarona, ya que no hallaron modificaciones de la DIQTC en pacientes que recibieron dosis altas del antiarrítmico durante la fase aguda del infarto de miocardio.
Otros mostraron la DIQT como índice de riesgo en arritmia por SQTP, (7) proarritmia causada por drogas antiarrítmicas de clase III, (25) pacientes con infarto de miocardio (26) y pacientes con hipertrofia (27) y torsade de pointes. (28)
Sin embargo, la DIQT genera controversias. Lee y colaboradores (29) y MacFarlane y colaboradores (30) (Tabla 1) mostraron, independientemente, que la DIQT calculada con las 12 derivaciones reconstruidas de las ortogonales XYZ (sin información regional) tenían la misma magnitud que la DIQT obtenida con las 12 derivaciones estándares. Simultáneamente, Kors y colaboradores (31) (Tabla 1) hallaron una correlación alta entre la DIQT y los parámetros vectocardiográficos del bucle de la onda T (BOT), de lo que infieren que la DIQT sería un atributo morfológico del BOT en tres dimensiones (3D) y no un efecto de DRV local (Figura 1). Si toda la información de la repolarización está contenida en el bucle 3D, la DIQT sería el efecto de proyectar en los distintos planos de derivación. En consecuencia, la proyección del BOT en las derivaciones presenta diferencias entre intervalos QT, reflejándose como DIQT, por pérdida de información y no por efecto de la DRV real. Además, existen limitaciones técnicas para definir el fin de la onda T, como algoritmos que sobrestiman o subestiman la medición, existencia de onda U y ondas de muy baja amplitud (32) (Figura 2).

Fig. 1. Diferentes resultados de proyectar el bucle de la onda T en una derivación electrocardiográfica hipotética. La franja gris horizontal representa la banda de ruido del ECG. El fin de la onda T detectado por un algoritmo se marca con una flecha vertical punteada y no es coincidente con el fin de la repolarización real. Obsérvese, para todas las gráficas, la onda T resultante al modificarse el ángulo y la forma del BOT. BOT estrecho y ángulo oblicuo implican un fin de la onda T casi coincidente con el real (A). Cuando el bucle del caso A rota hasta hacerse perpendicular (B) o casi perpendicular (C) al eje de derivación, pueden observarse amplitudes ST-T muy bajas. Los casos B y C, correspondientes a una amplitud pico a pico de la onda T en el orden de los 50 μV, suelen ser señales que se descartan para el análisis. Los casos D, E y F se corresponden a bucles ensanchados. El caso D muestra cómo el ensanchamiento y el ángulo del bucle comienzan a influir en la determinación del fin de la onda T, mientras que para el caso F se visualiza máxima influencia de un bucle con su parte final perpendicular al eje de derivación.


Fig. 2
. Dispersión del intervalo QT entre dos derivaciones electrocardiográficas hipotéticas. Para dos ondas T de igual amplitud existen dos finales diferentes, debido a que el vector eléctrico cardíaco se ubica perpendicularmente antes en la derivación del panel inferior; este fenómeno se denomina "dispersión real" (trazo vertical "línea-punto-línea"). Para el umbral (trazo horizontal "línea-línea"), definido por algún algoritmo automático, la parte final de la onda T en cada derivación se detectará diferente. Dicho fenómeno se denomina "dispersión de la medición" (trazo vertical "punto-punto") y es una dispersión diferente de la "dispersión real".

Duración de la onda T
Una vez detectado el inicio y el fin de la onda T, (14) se calcula la duración de la onda T (TD). El incremento de la TD indicaría alargamiento o acortamiento diferencial de la DPA en diferentes regiones, lo que refleja heterogeneidad ventricular.
Fuller y colaboradores (33) (Tabla 1) evaluaron la DRV modificando la temperatura, el intervalo y la secuencia de activación en corazón de canino. Midieron la TD en las curvas de la raíz cuadrática media (RCM) construidas con 64 registros epicárdicos, con 192 ECG de superficie, con 6 precordiales y con 6 derivaciones óptimas. Hallaron que el tiempo de recuperación en el epicardio tenía una correlación alta con la TD medida en las RCM y, contrariamente, obtuvieron una correlación baja entre los tiempos de recuperación epicárdicos y la DIQT de los ECG de superficie, precordiales y óptimos.
Otra investigación midió, para corazón in vitro de conejo y durante dispersión controlada, (34) la TD obtenida de un sistema de registro multiderivacional. Una onda T construida a partir de todas las derivaciones mostró que la TD cuantifica mejor la DRV que la DIQT, el TR y la amplitud de la onda T. La TD fue un buen marcador de riesgo para incremento de la DRV por administración de d-sotalol (DS) o estimulación ventricular prematura (EVP).

Duración pico-fin de la onda T
Con la posición del pico máximo y el fin de la onda T se calcula la duración pico-fin de la onda T (TPF) como marcador de DRV transmural. En tejido cardíaco en preparación wedge (35) se observó que el pico de la onda T refleja el fin de la repolarización en el epicardio, el fin de la onda T manifiesta el fin de la repolarización en las células M y la rama descendente de la onda T está asociada con la repolarización en el endocardio. La TPF provee una medida de dispersión transmural, aunque es difícil asociar este concepto con el ECG estándar, ya que el concepto de TPF es pertinente al ECG derivado de la preparación wedge. Sin embargo, algunos estudios han cuantificado dispersión transmural (36) con el ECG. Además, la TPF puede reemplazar a la TD al medir dispersión durante isquemia, ya que la medición del inicio de la onda T es muy inestable al modificarse el segmento ST. (15)

Otros indicadores de dispersión espacial
La amplitud, la simetría y la relación entre áreas de la onda T se propusieron como marcadores arritmogénicos. En isquemia, los cambios de la onda T relacionados con la simetría y la amplitud (37) concordaron con un modelo computacional (38) en el que se simuló dicha patología. Otros estudios hallaron diferencias de amplitud, área y simetría de la onda T para prueba de esfuerzo, (39) antiarrítmicos y EVP (40) respecto del control.

ÍNDICES DE DISPERSIÓN ESPACIAL ASOCIADOS CON LA MORFOLOGÍA DE LA ONDA T

La descomposición en valores singulares (DVS) es una transformación matemática basada en la correlación entre señales, en este caso las obtenidas del ECG estándar. Por lo general, se aplica DVS a las ocho derivaciones mutuamente independientes (I, II, V1-V6) del ECG y luego se reconstruye dicha información en un espacio ortogonal óptimo de ocho seudoderivaciones (S1…S8) como se muestra en la Figura 3. En ese espacio, S1 contendrá la máxima energía o autovalor (λ1) en esa dirección, S2 contendrá la máxima energía (λ2) perpendicular a S1, S3 contendrá el máximo λ3 perpendicular a las dos primeras seudoderivaciones y así sucesivamente. S1S2S3 contienen alrededor del 98% de la energía total del ECG, denominada componente dipolar (λ1λ2λ3), y S4…S8 el 2% restante, denominada componente no dipolar (λ4…λ8).


Fig. 3
. ECG estándar (panel izquierdo) y las ocho seudoderivaciones obtenidas por aplicación de descomposición en valores singulares (panel derecho). Obsérvese la máxima cantidad de energía concentrada en las tres primeras direcciones S1S2S3 luego de aplicar DVS.

Residuo de la onda T
El residuo de la onda T (TR) estima la energía relativa de las componentes no dipolares respecto de la energía total. La componente dipolar es la energía del ECG representable en 3D, mientras que la componente no dipolar expresa heterogeneidad local y no es expresable con el vector eléctrico cardíaco. Un estudio (41) diseñado para comparar la DIQT con el TR evaluó pacientes con cardiopatía hipertrófica (CH), miocardiopatía dilatada (CD), infarto agudo de miocardio (IAM) y normales. Mostró buena discriminación entre normales y patológicos con el TR y correlación baja de la DIQT y la componente no dipolares (Tabla 1). Otra investigación (42) retrospectiva a 10 años en pacientes cardíacos que fallecieron y otros que sobrevivieron mostró al TR y al residuo de la onda T absoluto (sin normalizar) como buenos predictores de mortalidad (Tabla 1). Por otra parte, para el corazón animal in vitro, el TR se incrementó durante la EVP. (43)

Dirección del frente de onda de la repolarización
El gradiente ventricular (GV), investigado hace unos 75 años por Wilson y colaboradores, (44) es la resultante vectorial de todos los vectores instantáneos de despolarización y repolarización. Con el GV pueden detectarse modificaciones primarias de la onda T encubiertas por alguna modificación secundaria. (44) Dicho fenómeno puede darse cuando se trata de descubrir una isquemia coincidente con taquicardia paroxística, bloqueo de rama (45, 46), hipertrofia ventricular (47) o síndrome de Wolff-Parkinson-White, circunstancias en las que una onda T positiva puede ser patológica, mientras que una negativa puede ser normal. Para estos casos, el cálculo del GV suministra una base sólida para el análisis del ECG de superficie. (48)
Por otro lado, reivindicando el viejo concepto de GV (aunque la forma de cálculo se basa en diferentes principios), se puede calcular el ángulo entre despolarización y repolarización (ART) como cuantificador de heterogeneidad global. El ART se estima como el coseno del ángulo entre la dirección dominante del QRS y de la onda T en un espacio ortogonal óptimo obtenido por DVS del ECG de superficie. Valores negativos del ART expresan orientación opuesta entre los bucles del QRS y de la onda T, mientras que valores positivos representan activación y recuperación cardíaca normal. El ART fue mejor marcador de riesgo posinfarto (49) e indicador de MS que la DIQT. (50) Asimismo, fue útil para cuantificar variaciones circadianas de heterogeneidad (51) y para discriminar normalidad de CH (52) (Tabla 1). De igual manera, para estudiar la repolarización, excluyendo la despolarización, se puede calcular el ángulo de la onda T respecto de la dirección dominante (ADT) del control o normalidad en el espacio de DVS (34) (Tabla 1).
Recientemente se comparó el ART con el GV (53) en pacientes sanos y patológicos (depresión del ST en esfuerzo) mientras se realizaba la maniobra de Valsalva; se verificó que ambos índices detectan cambios de ángulo entre los frentes de despolarización y repolarización y además contienen información no redundante, posiblemente vinculada a la metodología de cálculo.

Complejidad de la repolarización
Como las derivaciones electrocardiográficas de Franz tienen un uso clínico menor, las derivaciones XYZ del vectocardiograma (VCG) pueden obtenerse aplicando la transformada inversa de Dower (54) o la DVS a las 12 derivaciones del ECG estándar.
En condiciones de normalidad, el BOT puede representarse como un vector en 3D con autovalores λ1λ2λ3 relativos a los ejes principales S1S2S3. Además, resulta equivalente a un vector ubicado en XYZ conteniendo la energía dipolar. (41)
Cuando la DRV se incrementa, sus autovalores cambian y este cambio puede cuantificarse a través de la complejidad de la repolarización (CR), matemáticamente definida como λ21.
En general, la energía del BOT está concentrada en los valores λ1λ2 denominado "plano preferencial" y con
la relación λ21 se puede cuantificar lo estrecho o redondeado del bucle en ese plano. Puede calcularse además la "planaridad", ya que un bucle totalmente plano tendrá un λ3 = 0.
La CR se validó diferenciando pacientes sanos de aquellos con SQTP (55) y con riesgo cardíaco. (56) También se consideran CR los cambios relativos de λ2 y λ3 respecto de la energía total; se observa un aumento en pacientes con SQTP (Tabla 1) y durante la EVP en un modelo en animal. (43)
Con diversos estudios se demostró que las no homogeneidades de la repolarización alteran la morfología del BOT. Se encontró disminución de planaridad y aumento de la redondez del BOT en pacientes con SQTP y posinfarto de miocardio respecto de los normales, mientras que la DIQT en XYZ fue de la misma magnitud respecto del control para ambas patologías (57) (Tabla 1). También, durante angioplastia, el área y la complejidad del bucle presentan alta reproducibilidad respecto del ángulo dominante del BOT.
Recientemente se compararon diversos parámetros del VCG obtenido por DVS y del VCG obtenido por Dower (58) y se concluyó que son diferentes, no sólo por su principio de cálculo, sino por los resultados de sus parámetros.

CONCLUSIONES

En la bibliografía puede hallarse una gran cantidad de índices propuestos para cuantificar la DRV espacial, algunos basados en los intervalos y otros en la morfología de la onda T.
Las 12 derivaciones del ECG estándar contienen información regional de la RV, pero resulta poco probable que pueda extraerse la verdadera dispersión mediante la evaluación de la DIQT. Evidentemente, las limitaciones técnicas y la proyección del vector cardíaco en las derivaciones restringen la interpretación de la DIQT, lo que dificulta la comparación entre estudios.
La TD, evaluada sobre una señal integrada, podría estar midiendo dispersión del gradiente ápex-base, transmural o la combinación de ambos simultáneamente; aún es necesario estudiarla en pacientes humanos y para diversas patologías. Asimismo, la TPF se midió en pocos estudios clínicos y resulta controversial para SQTP e isquemia, (36) mientras que la simetría y el área se han propuesto como marcadores arritmogénicos, aunque su uso está poco extendido.
Tanto el TR como el ART detectaron riesgo cardíaco intermedio y alto, es decir, pacientes que podrían beneficiarse con el uso de un CDI. Sin embargo, la asociación entre el mecanismo fisiopatológico y estos índices aún deben profundizarse.
La CR se estudió para ciertas patologías con el empleo de sistemas multiderivacionales. Actualmente se aplica en las derivaciones estándares y, a pesar de que ciertos equipos comerciales la incluyen, su papel en la clínica médica aún no está bien definido.
Para detectar alteraciones de la RV o para determinados diagnósticos, el BOT es ventajoso respecto del ECG estándar. Se necesitaría el desarrollo y la validación de nuevos parámetros que revelen singularidades locales del BOT en patologías e incorporarlo como herramienta de diagnóstico en la rutina electrocardiológica.
En la bibliografía se proponen diferentes marcadores de riesgo con empleo del ECG, algunos limitados para predecir riesgo, otros prometedores pero sin validación clínica y otros validados como índices de mortalidad. Sin embargo, sería importante realizar un consenso de expertos para unificar criterios de estimación de los diferentes parámetros de la DRV espacial y establecer los índices más significativos y su valor pronóstico para distintas cardiopatías. Otras técnicas computacionales, como los potenciales tardíos en ECG de alta resolución (59) o la variabilidad del ritmo cardíaco, (60) han elaborado a través de comités de expertos documentos estándares para su análisis.

Agradecimiento
Los autores agradecen al Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) por su respaldo al desarrollo de este trabajo de investigación.

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