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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.77 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mayo/jun. 2009

 

CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Predictores de reperfusión miocárdica tisular luego de la angioplastia en el infarto agudo de miocardio

Fernando A. CuraMTSAC, 1, Alejandro García Escudero2, Daniel BerrocalMTSAC, 3, Oscar MendizMTSAC, 4, Mariano Albertal1, Jorge Baccaro5, Marcelo TriviMTSAC, 1, Aníbal Damonte6, Jorge ThiererMTSAC, 1, Jorge BelardiMTSAC, 1, de parte de los investigadores del estudio PREMIAR

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina
2 Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Argentina
3 Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
4 Fundación Favaloro, Argentina
5 Instituto Cardiovascular de Corrientes, Argentina
6 Instituto Cardiovascular de Rosario, Santa Fe, Argentina

Recibido: 18/09/2008
Aceptado: 28/01/2009

Dirección para separatas: Dr. Fernando A. Cura Instituto Cardiovascular Buenos Aires Blanco Encalada 1543 (1428) Buenos Aires, Argentina Fax +5411-4787-7571 - Tel. +5411-4787-7570 e-mail: fcura@icba-cardiovascular.com.ar

RESUMEN

Introducción
La angioplastia primaria tiene una eficacia limitada ya que deja a un grupo considerable de pacientes sin lograr una reperfusión miocárdica tisular adecuada. Los factores clínicos, angiográficos y terapéuticos que influyen en el grado de reperfusión no han sido claramente establecidos.

Objetivos
Identificar los factores independientes asociados con la ausencia de reperfusión tisular luego de la angioplastia primaria.

Material y métodos
Se analizaron 140 pacientes incluidos prospectivamente en el estudio aleatorizado Protection of Distal Embolization in High-Risk Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Trial (PREMIAR). Este estudio evaluó la utilización de un filtro de protección distal durante la angioplastia en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST en pacientes de alto riesgo trombótico (solamente incluyendo flujo coronario basal TIMI 0-2). El punto final primario fue la resolución completa del segmento ST a los 60 minutos, definida como disminución del ST ≥ 70% con el empleo de monitorización continua del segmento ST. Se desarrolló un modelo de regresión logística para identificar los predictores independientes.

Resultados
Se observó resolución completa del segmento ST a los 60 minutos luego de la angioplastia en 82 pacientes (63%), mientras que 53 pacientes (37%) presentaron resolución incompleta que se asoció con una tasa de mortalidad, reinfarto y/o insuficiencia cardíaca a los 30 días del 8,5% y 18,9%, respectivamente (p = 0,07). Los pacientes que no lograron una reperfusión tisular adecuada tuvieron con más frecuencia compromiso de localización anterior (79% versus 33%; p = 0,001), mayor frecuencia cardíaca (81 ± 20 versus 70 ± 15; p < 0,001) y menor proporción de fumadores actuales (25% versus 51%; p = 0,002) respecto de aquellos con reperfusión tisular óptima. Se observó además una tendencia a mayor presencia de diabetes (26% versus 16%; p = 0,13), mayor tiempo desde el inicio de los síntomas a la angioplastia (minutos) (217 ± 167 versus 182 ± 134; p = 0,19) y clase Killip > 1 (30% versus 17%; p = 0,07), respectivamente. El análisis multivariado demostró que el infarto de localización anterior (OR 8,22, IC 95% 3,67-18,4; p < 0,001) se asoció con ausencia de reperfusión completa, mientras que el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (OR 4,21, IC 95% 1,34-13,22; p = 0,014) y el tabaquismo actual (OR 3,84, IC 95% 1,58-9,50; p = 0,003) se correlacionaron con una reperfusión completa.

Conclusiones
Una proporción considerable de pacientes sometidos a angioplastia primaria no logran una reperfusión tisular adecuada. Este fenómeno se asocia con peor pronóstico. La presencia de infarto de localización anterior se correlaciona con una extensión menor del grado de reperfusión tisular. Contrariamente, el tabaquismo actual y el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se asocian con una reperfusión tisular más profunda luego de la angioplastia primaria.

Palabras clave: Infarto del miocardio; Angioplastia; Reperfusión miocárdica

Abreviaturas
ECG Electrocardiograma
IAM Infarto agudo de miocardio

SUMMARY

Predictors of Myocardial Tissue Reperfusion after Angioplasty in Acute Myocardial Infarction

Background
The efficacy of primary angioplasty is limited due to the fact that a considerable number of patients do not achieve adequate levels of myocardial tissue perfusion. The degree of reperfusion depends on multiple clinical, angiographic and therapeutic factors.

Objectives
To identify the independent factors associated with the absence of myocardial tissue reperfusion after primary angioplasty.

Material and Methods
A total of 140 patients included in the Protection of Distal Embolization in High-Risk Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Trial (PREMIAR) were analyzed. This study evaluated the use of filter distal protection device during angioplasty in patients with acute STsegment elevation myocardial infarction at high risk of thrombosis (only including baseline TIMI grade 0-2 flow). The primary end point of the study was the rate of complete ST-segment resolution at 60 minutes, defined as ≥ 70% recovery compared with baseline during continuous ST-segment monitoring. A model of logistic regression was developed to identify independent predictors.

Results
Complete resolution of ST-segment deviation 60 minutes after angioplasty was observed in 82 patients (63%), while 53 patients (37%) presented partial ST-segment resolution which was associated with rates of mortality, reinfarction and/or heart failure at 30 days of 8.5% and 18.9%, respectively (p=0.07). The variables associated with absence of adequate myocardial tissue reperfusion were anterior infarction (79% versus 33%; p=0.001), higher heart rate (81±20 versus 70±15; p=0.001) and history of current smoking (25% versus 51%; p=0.002), compared to optimal tissue reperfusion. In addition, there was a trend towards greater prevalence of diabetes (26% versus 16%; p=0.13), longer time interval from the onset of symptoms to angioplasty (minutes) (217±167 versus 182±134; p=0.19) and Killip class >1 (30% versus 17%; p=0.07), respectively. Multivariate analysis demonstrated that anterior myocardial infarction was associated with absence of complete reperfusion (OR 8.22, 95% CI 3.67-18.4; p<0.001), while the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (OR 4.21, 95% CI 1.34-13.22; p=0.014) and current smoking (OR 3.84, 95% CI 1.58-9.50; p=0.003) correlated with complete reperfusion.

Conclusions
A considerable proportion of patients undergoing primary angioplasty do not achieve adequate myocardial tissue reperfusion. This phenomenon is associated with adverse outcomes. Anterior myocardial infarction correlates with less degree of tissue reperfusion. Conversely, current smoking and the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors are associated with better tissue reperfusion after primary angioplasty.

Key words: Myocardial Infarction; Angioplasty; Myocardial Reperfusion

INTRODUCCIÓN

En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, la obtención de una reperfusión tisular adecuada luego de la administración de trombolíticos o angioplastia primaria minimiza el daño miocárdico al preservar la función ventricular, lo que se traduce en mayor sobrevida y en una incidencia menor de complicaciones. (1) La angioplastia primaria es la estrategia más eficaz para el tratamiento del IAM, ya que permite recanalizar la arteria responsable en un alto porcentaje de los casos. (2) Sin embargo, en una proporción considerable de pacientes, a pesar de la repermeabilización de la arteria coronaria, no se logra una reperfusión tisular efectiva. (3-7) La evaluación del grado de reperfusión miocárdica mediante la determinación del porcentaje de resolución del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones permite evaluar la reperfusión miocárdica tisular y establecer el pronóstico de estos pacientes. (8-10) Existen múltiples factores clínicos y terapéuticos que interactúan e influyen en la extensión del grado de reperfusión tisular luego de la angioplastia.
El objetivo de este estudio es identificar los factores relacionados con el grado de reperfusión tisular luego de la angioplastia en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron 140 pacientes incluidos en el estudio aleatorizado Protection of Distal Embolization in High-Risk Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Trial (PREMIAR), que evaluó la utilización de un filtro de protección distal durante la angioplastia en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST en pacientes de alto riesgo trombótico (solamente incluyendo pacientes con flujo coronario basal TIMI 0-2). El estudio PREMIAR fue un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado realizado en 20 instituciones de tres países diferentes. Los detalles del diseño del estudio y sus resultados se han publicado previamente. (11) Brevemente, se incluyeron en el estudio140 pacientes que presentaban IAM con menos de 12 horas de evolución de los síntomas derivados a angioplastia. Los pacientes con shock cardiogénico o con presencia de flujo TIMI 3 en la angiografía basal se excluyeron del estudio. Luego de firmar un consentimiento informado, los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a angioplastia con utilización de un filtro de protección distal o sin el uso de éste. Todos los pacientes fueron estudiados con monitorización continua del segmento ST por un intervalo de 24 horas para evaluar la extensión, la rapidez y la estabilidad de la reperfusión tisular. Los pacientes recibieron 325 mg de aspirina y una carga de clopidogrel de 300- 600 mg antes del procedimiento. Luego de la colocación del introductor, se administró un bolo intravenoso de heparina de 70-100 U/kg. El uso de inhibidores del receptor glicoproteico IIb/IIIa dependió enteramente de la decisión de cada operador. Se recomendó la administración de clopidogrel 75 mg por día durante 12 meses. La angioplastia se realizó acorde a la práctica habitual con la utilización o no del filtro de protección distal antiembólico SpideRX® (ev3, Plymouth, Minnesota, USA) según la asignación. Se obtuvo un seguimiento clínico (mortalidad, reinfarto y tasa de insuficiencia cardíaca) a los 30 días en todos los pacientes. La utilización del filtro durante la angioplastia no se tradujo en una mejoría del grado de resolución del segmento ST del ECG ni de la tasa de eventos clínicos. (11)

Monitorización del segmento ST
El análisis de la monitorización continua del segmento ST fue realizado por el Core Lab Electrocardiográfico (Duke University, Durham, North Caroline, USA) en forma independiente del tratamiento asignado y de la evolución clínica de los pacientes. El análisis del segmento ST comenzó previo a la angioplastia y continuó por 24 horas. Los pacientes con defectos en los trazados del ECG que imposibilitaran la evaluación el segmento ST se excluyeron del análisis (bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, taquicardia ventricular, síndrome de Wolff-Parkinson-White o artefactos técnicos del trazado). Las desviaciones del segmento ST se midieron en 11 derivaciones (todas menos aVR), a 20 ms luego del final del complejo QRS (punto J), con el segmento PR considerado como línea de base. La desviación del segmento ST se calculó como la suma de la elevación de los segmentos ST en las derivaciones DI, aVL y V1 a V6 para infartos de cara anterior y derivaciones II, III, aVF, V5 y V6 para infartos de miocardio no anteriores más la suma de la depresión del segmento ST en derivaciones con depresión mayor o igual a 0,1 mV en las derivaciones II, III, aVF para infarto anterior y derivaciones V1-V4 para infarto no anterior. Todos los ECG se calificaron según la resolución de la desviación del segmento ST comparando el ECG a los 60 minutos luego de la angioplastia con respecto al basal. Se determinó el grado de resolución del segmento ST en un punto de corte arbitrario de 60 minutos luego de la angioplastia sobre la base del poder predictivo clínico y de los parámetros de función ventricular de estudios previos, incluido el ensayo clínico PREMIAR. (6, 12)
En 135 de los 140 pacientes (96,4%) se obtuvo una lectura adecuada del segmento ST y forman parte del análisis.
La población en estudio se dividió en dos grupos según el grado de resolución del ST a los 60 minutos con respecto al basal: resolución completa con ≥ 70% y resolución incompleta con < 70%.

Estadística
Las variables categóricas se expresaron como porcentaje y las variables continuas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según su distribución fuera paramétrica o no paramétrica. La asociación de variables con eventos se expresó a través de odds ratio (OR) y de su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Las comparaciones entre los dos grupos se realizaron mediante las pruebas de la t de Student o de Wilcoxon en el caso de variables continuas y con la prueba de chi cuadrado en el caso de las categóricas.
Realizamos un análisis de regresión logística multivariado ingresando las variables que obtuvieron p < 0,20 en la regresión logística simple para identificar predictores de resolución incompleta del segmento ST luego de la angioplastia como variable dicotómica (resolución del segmento ST < 70% a los 60 minutos de finalizada la angioplastia). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

La angioplastia primaria logró recanalizar la arteria responsable en el 95,7% de los pacientes con restablecimiento de flujo TIMI 2/3 en el 95% (TIMI 2 en el 12% y TIMI 3 en el 83%). El porcentaje de pacientes que lograron resolución completa del segmento ST en diferentes períodos luego de la última inyección de contraste (0, 30, 60, 90, 120, 180, 240 minutos) se muestra en la Figura 1. A los 60 minutos de la angioplastia, el 63% de los pacientes (n = 82) logró una tasa de resolución completa del ST, mientras que el 37% (n = 53) presentó una resolución incompleta del segmento ST.


Fig. 1. Porcentaje de pacientes con resolución completa del segmento ST (≥ 70%) en diferentes períodos luego de la angioplastia.

Las características demográficas acorde al grado de reperfusión tisular luego de la angioplastia se muestran en la Tabla 1. El grupo de pacientes que obtuvo una resolución incompleta del ST presentaba una proporción mayor de infartos anteriores, mayor compromiso hemodinámico y una proporción menor de tabaquistas actuales. A su vez, presentaban una prevalencia mayor de pacientes diabéticos y un tiempo de evolución mayor desde el inicio de los síntomas a la angioplastia (p = ns).

Tabla 1. Características demográficas según al grado de resolución del segmento ST

Para analizar más profundamente la relación del tiempo de isquemia y localización del infarto con el grado de reperfusión, la población se dividió en cuartiles según el tiempo desde el inicio de los síntomas a la angioplastia y en dos grupos según el territorio miocárdico comprometido: infarto de localización anterior y no anterior (Figura 2). Si bien en la población total no se evidenció una interacción significativa entre el tiempo de evolución y el grado de resolución del ST, los pacientes con infarto anterior que se trataron precozmente lograron un grado de reperfusión significativamente superior a los que se presentaron más tardíamente (véase Figura 2).


Fig. 2. Grado de resolución del segmento ST en relación con el tiempo de evolución de los síntomas y la localización del infarto.

A su vez, los pacientes con infarto de localización anterior eran significativamente más jóvenes, presentaban mayor compromiso hemodinámico y un desarrollo menor de circulación colateral en la angiografía basal en comparación con los de localización no anterior (Tabla 2).

Tabla 2. Características clínicas y angiográficas según la localización del infarto

Las características angiográficas y terapéuticas de los pacientes según al grado de resolución del segmento ST se detallan en la Tabla 3. Mientras que la utilización de filtro de protección distal y de stents no influyó en el grado de resolución del ST, el empleo de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa fue mayor en el grupo de pacientes que logró una reperfusión tisular óptima (Tabla 3). A pesar de haberse logrado un grado de flujo TIMI 3 final similar en ambos grupos, los pacientes con resolución incompleta del ST tuvieron una incidencia mayor de embolización distal angiográfica y un grado peor de perfusión angiográfica grado 3 (TIMI blush 3).

Tabla 3. Características angiográficas y terapéuticas según al grado de resolución del segmento ST

Los pacientes que obtuvieron resolución completa tuvieron una incidencia menor de muerte o insuficiencia cardíaca respecto del grupo con resolución incompleta (Figura 3), mientras que la tasa de reinfarto fue similar en ambos grupos (5,3% versus 4,2%, respectivamente; p = 0,68).


Fig. 3. Mortalidad, reinfarto, insuficiencia cardíaca y eventos combinados a los 30 días según el grado de resolución del segmento ST a los 60 minutos posangioplastia.

El análisis logístico multivariado identificó la localización anterior del infarto (OR 8,22, IC 95% 3,67- 18,4; p < 0,001) como un predictor independiente de resolución incompleta del ST (< 70%), mientras que la utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (OR 4,21, IC 95% 1,34-13,22; p = 0,014) y el tabaquismo actual (OR 3,84, IC 95% 1,58-9,50; p = 0,003) se asociaron con resolución completa del segmento ST.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que si bien la angioplastia logra restablecer el flujo epicárdico en la mayoría de los pacientes, aproximadamente un 40% no logra una reperfusión tisular adecuada según el grado de resolución del segmento ST. En concordancia con otros estudios, los pacientes con reperfusión tisular subóptima tienen una evolución peor con una incidencia mayor de insuficiencia cardíaca y mortalidad, mientras que el riesgo de reinfarto es similar. (13-16) De esta forma, la profundidad de la reperfusión tisular lograda está íntimamente relacionada con la preservación de la función ventricular. (17) Existen múltiples factores fisiopatológicos y terapéuticos que podrían interactuar en la vulnerabilidad del tejido miocárdico frente a la agresión isquémica.
Los pacientes con infarto de localización anterior obtienen un grado menor de reperfusión tisular mediante la angioplastia en comparación con los de localización no anterior. (9, 15, 18) Es posible que el mayor monto de territorio miocárdico afectado sumado al menor desarrollo de circulación colateral afecte especialmente a los pacientes con infarto anterior. Además, los pacientes con infarto anterior presentaban mayor compromiso hemodinámico, expresado por una frecuencia cardíaca mayor y grados más avanzados de clase Killip. De esta manera, es posible que en el
análisis multivariado prevalezca la localización anterior frente a otros indicadores de mayor compromiso hemodinámico. Si bien no observamos una relación del tiempo de evolución de isquemia con el grado de reperfusión tisular en la población general, los pacientes con infarto de localización anterior parecen ser más vulnerables a la evolución del tiempo de isquemia, con disminución rápida del grado reperfusión miocárdica. Contrariamente, en pacientes con infarto de localización no anterior, el grado de reperfusión tisular alcanzado al parecer es independiente del tiempo de evolución de los síntomas. Si esta hipótesis se confirma a través de otros estudios, los programas comunitarios de reducción del tiempo al tratamiento de reperfusión deberían prestar especial atención al grupo de pacientes con infarto de localización anterior.
Por otro lado, la utilización de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se asocia con una mejoría en el grado de reperfusión tisular lograda mediante angioplastia. El empleo de estos potentes antiplaquetarios han demostrado en estudios recientes que mejoran los parámetros de perfusión a nivel microvascular. (19, 20)
De manera interesante, el tabaquismo actual se asoció en forma independiente con un grado mejor de reperfusión miocárdica. Es posible que existan diversas variables clínicas o fisiopatológicas aún desconocidas que expliquen este fenómeno paradójico. (21, 22) El efecto deletéreo del tabaquismo se expresa en la presentación del infarto agudo de miocardio a edades mucho más tempranas respecto de los pacientes no fumadores (55,9 ± 7,6 versus 62,2 ± 10,6; p < 0,001). Sin embargo, no observamos diferencias significativas en la prevalencia de diabetes (14 versus 23; p = ns), sexo femenino (14 versus 21; p = ns), clase Killip ≥ 2 (22 versus 23; p = ns) e infarto anterior (50 versus 57; p = ns) en relación con los pacientes no fumadores. De esta manera, este fenómeno se podría explicar por la presentación del infarto en etapas más iniciales de la enfermedad aterosclerótica con placas con mayor carga trombótica y en consecuencia con mejor respuesta a terapias de reperfusión, tanto farmacológicas como mecánicas. (21, 23-25)
Nuestro análisis presenta algunas limitaciones que merecen ser discutidas. El estudio se realizó en una población seleccionada de IAM, con exclusión de pacientes que llegaron luego de las 12 horas desde el
inicio de los síntomas, de pacientes en shock cardiogénico y de aquellos con trastornos en el ECG que imposibilitaran la evaluación del segmento ST. La tasa elevada de eventos, como mortalidad e insuficiencia cardíaca, encontrada en nuestro estudio podría estar parcialmente explicada por la exclusión de pacientes con flujo TIMI 3 en la angiografía basal. Nuestro análisis se basó en la medición de la resolución del segmento ST como sustituto del grado de reperfusión tisular. No excluimos del análisis a los pacientes con angioplastia fallida o malos resultados angiográficos. Es importante señalar que nuestro análisis se orientó a identificar los predictores de la reperfusión tisular que pueden ser diferentes de los predictores de mortalidad del infarto agudo de miocardio.

CONCLUSIONES

Si bien la angioplastia primaria está considerada como la estrategia ideal, una proporción considerable de pacientes no logran un grado adecuado de reperfusión tisular. Estos pacientes presentan peor pronóstico con una incidencia mayor de insuficiencia cardíaca y mortalidad. Los pacientes con infarto de localización anterior presentan un grado menor de reperfusión tisular, mientras que los pacientes tabaquistas logran una reperfusión mejor. El empleo de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa durante la angioplastia primaria mejoraría la reperfusión tisular. Además, el tiempo de evolución de los síntomas a la angioplastia primaria parece tener un impacto mayor en pacientes con infarto de localización anterior.

Centros de investigación e investigadores
Argentina: Instituto Cardiovascular Buenos Aires (Dres. F. Cura, M. Albertal, L. Padilla, J. Belardi); Sanatorio Itoiz, Buenos Aires (Dres. A. Palacios, J. Fernández); Hospital Italiano de Buenos Aires (Dres. L. Grinfeld, D. Berrocal); Fundación Favaloro, Buenos Aires (Dr. O. Mendiz); Instituto Cardiovascular de Corrientes, Argentina (Dr. J. Baccaro); Instituto Cardiovascular de Rosario, Santa Fe (Dr. A. Damonte); Sanatorio Parque, Santa Fe (Dr. A. Damonte); Policlínica Bancaria, Buenos Aires (Dr. J. Bluguermann); Sanatorio Plaza de Rosario, Santa Fe (Dr. R. Piraino); Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Buenos Aires (Dr. M. Riccitelli); Sanatorio Trinidad, Buenos Aires (Dr. A. Palacios); Sanatorio Quilmes, Buenos Aires (Dr. A. Palacios); Clínica del Sol, Buenos Aires (Dr. J. Gagliardi); Sanatorio Británico de Rosario, Santa Fe (Dr. C. Cigalini); Hospital Militar, Buenos Aires, Argentina (Dres. O. Carlevaro, R. Kevorkian); Hospital Privado de Córdoba (Dr. M. Ballarino); Sanatorio Güemes, Buenos Aires (Dr. M. Bettinotti).
Chile: Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, Santiago (Dres. R. Corvalán, A. Martínez).
Israel: Technion, Israel Institute of Technology, Haifa (Dr. L. Gruberg, Prof. R. Beyar).
Subestudio histológico: Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C. Taquini" (Dr. J. Milei).
Core Lab Angiográfico: Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Buenos Aires, Argentina (Dr. A. García Escudero).
Core Lab Ecocardiográfico: Instituto Cardiovascular Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (Dr. M. Trivi).
Core Lab de la monitorización continua del ECG: Duke Clinical Research Institute, Durham, NC; Dres. R. Baeza, M. Krucoff.
Core Lab ECG: Dr. M. Resk.
Comité de adjudicación de eventos: Instituto Cardiovascular Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (Dr. J. Thierer).
Análisis y manejo de data: Instituto Cardiovascular Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (Dr. M. Resk y Lic. D. Bazzino).
Análisis estadístico: Dr. J. Thierer.

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