PRESENTACIÓN DE CASOS

Terapia fibrinolítica en trombosis protésica de válvula biológica en posición aórtica

Carlos A. Carlessi, Atilio M. Abud, Ricardo Fernández

Servicio de Cardiología - Sanatorio San Jerónimo, Santa Fe

Recibido: 17/11/2008
Aceptado: 06/01/2009

Dirección para separatas: Dr. Carlos A. Carlessi Santiago del Estero 2750 (3000) Santa Fe Tel. 0342-4553737 e-mail: adriancarlessi@ yahoo.com.ar

RESUMEN

La trombosis protésica es una complicación que se asocia con una mortalidad elevada. Las que se presentan en bioprótesis son extremadamente infrecuentes, lo cual plantea un desafío terapéutico dado que su tratamiento, tanto en válvulas biológicas como mecánicas, es controversial.
Se describe el caso clínico de un paciente añoso con reemplazo valvular aórtico con implante de bioprótesis, que a los 6 meses presenta un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda. En el ecocardiograma transesofágico se evidencia trombosis protésica.
Se realizó infusión de estreptocinasa por 24 horas, con mejoría tanto clínica como hemodinámica, sin que se presentaran eventos adversos.

Palabras clave: Prótesis valvulares cardíacas; Trombosis; Fibrinólisis

Abreviaturas:
CF Clase funcional
ETE Ecocardiograma transesofágico
Fey Fracción de eyección

SUMMARY

Fibrinolytic Therapy in Thrombosis of Bioprosthesis in the Aortic Position

Thrombosis of heart valve prostheses is a complication associated with high mortality. It is extremely infrequent in bioprostheses and its treatment is controversial (as in the case of mechanical prostheses), representing a challenge. We report the case of an elder patient who underwent an aortic valve replacement with a bioprosthesis and presented acute heart failure 6 months later. The transesophageal echocardiogram showed thrombosis of the bioprosthesis. Infusion of streptokinase was prescribed for 24 hours; the patient presented clinical and hemodynamic improvement and no adverse outcomes were reported.

Key words: Heart Valve Prosthesis; Thrombosis; Fibrinolysis

INTRODUCCIÓN

La trombosis protésica es una complicación que se asocia con una mortalidad elevada y requiere un diagnóstico y un manejo terapéutico adecuados. La introducción de las bioprótesis tuvo la finalidad de disminuir los eventos tromboembólicos y los relacionados con la anticoagulación permanente, con la dificultad del deterioro estructural que dichas prótesis presentan. La trombosis que afecta a las válvulas biológicas es una entidad sumamente infrecuente (1, 2) y cuyo tratamiento en conjunto con todas las trombosis que ocurren en válvulas protésicas está en permanente discusión.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 82 años, hipertenso, con antecedente de cirugía de reemplazo valvular aórtico con bioprótesis St. Jude Biocor N° 21 asociado con bypass aortocoronario 6 meses antes del ingreso.
Consultó por un cuadro de diez días de evolución caracterizado por disnea progresiva, hasta la presentación en reposo (CF IV de la NYHA), e ingresó con un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca aguda. En el ecocardiograma transtorácico se evidenciaron función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (Fey 60%), prótesis biológica sin alteraciones estructurales, gradiente transprotésico máximo 100 mm Hg (Figura 1 A), gradiente medio 58 mm Hg, con área valvular protésica estimada a través de la ecuación de continuidad de 0,63 cm². En el ecocardiograma transesofágico (ETE) se observó prótesis valvular con velos normales (sin deterioro estructural), con imágenes de baja densidad (similar al miocardio) en relación con la válvula, que perturbaban el mecanismo de apertura de ésta, compatible con trombosis de tamaño pequeño a mediano (Figura 1 B), y generaba un área protésica efectiva calculada a través de planimetría de 0,68 cm².
Se administró estreptocinasa IV, en infusión de 250.000 UI en 30 minutos y luego 100.000 UI/hora por un lapso de 24 horas. En el ecocardiograma transtorácico se evidenció mejoría sustancial de los gradientes transprotésicos, con disminución de más del 50% del gradiente máximo instant áneo (41 mm Hg) (Figura 2), con gradiente medio de 20 mm Hg; los parámetros de función sistólica no presentaron cambios con respecto al estudio previo, con generación de un área protésica efectiva de 1,01 cm². Se suspendió la infusión del fibrinolítico y luego del control del fibrinógeno sérico se comenzó con heparina no fraccionada IV y posteriormente con anticoagulación oral. El paciente evolucionó favorablemente, tanto hemodinámica como clínicamente, sin necesidad de drogas vasoactivas. No presentó ninguna complicación asociada con la terapéutica instituida.

Fig. 1. A. Gradiente transprotésico máximo (100 mm Hg). B. ETE que evidencia trombosis protésica (flecha).

Fig. 2. Gradiente transprotésico posinfusión de estreptocinasa, con notoria mejoría hemodinámica.

DISCUSIÓN

La disfunción protésica de las válvulas biológicas generalmente se debe al deterioro estructural intrínseco de éstas. Las causas extrínsecas de disfunción protésica incluyen endocarditis infecciosa, formación de pannus y trombosis.
La diferenciación entre pannus y trombosis es crucial para la terapéutica, ya que el primero no responde a la terapia trombolítica y la duración de los síntomas y el tiempo desde el reemplazo valvular es menor en las trombosis. La ecogenicidad es otro parámetro que puede diferenciar a estas dos entidades, dado que la trombosis presenta una ecogenicidad menor. (2) El nivel inadecuado de anticoagulación, en el momento del cuadro, es un determinante de probabilidad de trombosis.
La trombosis en válvula protésica biológica es una situación clínica que presenta una incidencia del 0,034- 0,15% por año, (1, 2) por lo que no existen recomendaciones específicas para el tratamiento de la trombosis que involucra a las prótesis biológicas. La terapéutica de la trombosis protésica en general es motivo de controversia.
Actualmente, las recomendaciones indican como tratamiento de elección en trombosis protésicas izquierdas la cirugía de reemplazo valvular, especialmente en los pacientes que se presentan en clase funcional avanzada (CF III-IV de la NYHA), y la indicación de trombólisis se reserva para los pacientes con riesgo quirúrgico alto o en quienes la cirugía está contraindicada y para las trombosis que afectan las válvulas derechas. (4)
A pesar de tal circunstancia, la mortalidad quirúrgica, sobre todo en pacientes en CF III-IV, es notoriamente alta, del 33% al 88%. (5, 6)
Diferentes series en las que se evaluó el tratamiento con fibrinolíticos mostraron baja mortalidad con la terapéutica, la cual osciló entre el 2,8% y el 11,8%, (7- 8) con una tasa de complicaciones embólicas del orden del 2,6% al 19%. En el seguimiento, la retrombosis es la complicación más frecuente, pero con una tasa de éxito adecuada al realizarse un nuevo tratamiento con fibrinolíticos. Es preciso señalar que el diagnóstico de este caso es de sospecha, debido a la ausencia de anatomía patológica para la confirmación fehaciente de trombosis.
Debido a esto hay una corriente de pensamiento que postula la realización de un nuevo consenso de terapéutica en trombosis protésica, (9) en el que se intenta colocar a la trombólisis como terapéutica de elección en los pacientes con trombosis protésica en CF III-IV y reservar la cirugía para los pacientes en los cuales dicha intervención no fue efectiva. En los pacientes en CF I-II, la indicación de fibrinólisis o cirugía dependerá de la decisión individual y de los hallazgos del ETE. (10, 11)

BIBLIOGRAFÍA

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