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Revista argentina de cardiología
On-line version ISSN 1850-3748
Rev. argent. cardiol. vol.77 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires July/Aug. 2009
CONSENSOS
Consenso de marcapasos y resincronizadores
Consenso Argentino SAC
Coordinación General
Dr. Carlos Labadet
Por Área de Normatizaciones
y Consensos
Dr. Juan Gagliardi
Dra. Mariela Leonardi
Coordinadores
Dr. Claudio De Zuloaga
Dr. Julio Pastori
Dr. José Estepo
Dr. Rafael Rabinovich
Dr. Floreal A. Cueto
Dr. Horacio Ruffa
Dr. José Luis Suárez
Dr. Héctor Mazzetti
Dr. Enrique Oscar Retyk
Dr. Alberto Sciegatta
Dr. Daniel Ortega
Dr. Néstor Oscar Galizio
Dr. Daniel Dasso
Secretarios
Dr. Osvaldo Ángel Pérez Mayo
Dra. María Victoria Lafuente
Dr. Mauricio Pelliza
Dr. Andrés Bochoeyer
Dr. Luis Medesani
Dr. Gustavo Iralde
Comité de Redacción
Dra. Mercedes Abella
Dr. Mauricio Abello
Dr. Gastón Albina
Dr. Alberto Alfie
Dra. Karina Alonso
Dra. Adriana Andina
Dr. Nicolás Atamañuk
Dr. Daniel H. Azara
Dr. Adrián Baranchuk
Dr. Luis Barja
Dr. César Belziti
Dr. Marcelo Benassi
Dr. César Cáceres Monié
Dr. Gustavo P. Ceconi
Dra. María R. Chirico
Dr. Carlos F. Cichero
Dr. Gustavo A. Costa
Dr. Daniel Cuatz
Dr. Antonio De Rosa
Dr. Daniel Deluso
Dr. Fernando Di Tommaso
Dra. Lis Enciso
Dr. Gustavo Fava
Dra. Liliana Favaloro
Dr. Javier Fernández
Dr. Julio Figal
Dr. Mario Fitz Maurice
Dr. Hugo Fraguas
Dr. José Gant López
Dr. Raúl Garillo
Dr. Hugo A. Garro
Dra. Graciela Gimeno
Dr. Carlos Giudici Costa
Dr. José Luis González
Dr. Carlos Grande
Dra. María Grippo
Dr. Eduardo Guevara
Dr. Claudio Hadid
Dr. Gustavo Iralde
Dr. César Kogan
Dra. María Lafuente
Dr. Gustavo Maid
Dr. José Moltedo
Dr. Pablo Montoya
Dr. Claudio Muratore
Dr. Francisco Nacinovich
Tca. Alejandra Papadopoulos
Dr. Julio D. Pastori
Dra. Sandra Pedevila
Dra. Graciela Pellegrino
Dr. Mauricio Pelliza
Dr. Fernando Peñafort
Dr. Alfredo Piombo
Dr. Alfredo Pugliese
Dr. Ramón Raña
Dra. Mónica Rocchinotti
Dra. Claudia Rodríguez
Dra. María José Rolón
Dr. Flavio Salvaggio
Dra. Victoria Sammartino
Dr. Rodolfo Sansalone
Dr. Jorge Scaglione
Dr. Sebastián Schanz
Dra. Natalia Schnetzer
Dra. M. Luciana Schocron
Dr. Horacio O. Selva
Dr. Máximo Senesi
Dr. Lisandro Soriano
Dr. Ricardo Speranza
Dr. Jorge Suárez
Dra. Patricia G. Sznaidman
Dra. Cristina Tentori
Dr. Jorge Thierer
Dra. Elina Valero de Pesce
Dr. Héctor M. Vetulli
Dr. Alejandro Villamil
Comité de Revisión
Dr. José Luis Barisani
Dr. Pablo Chiale
Dr. Raúl Chirife
Dr. Sergio Dubner
Dr. Marcelo Elizari
Dr. Juan Fuselli
Dr. Alberto Giniger
Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Ricardo Iglesias
Dr. Eduardo Mele
Dr. Oscar Oseroff
Dr. Ricardo Pesce
Dr. Alfredo Piombo
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
El Consenso de Marcapasos y Resincronizadores Cardíacos es un trabajo significativo, fruto del esfuerzo
conjunto del Área de Normatizaciones y Consensos,
del Consejo de Electrofisiología y de un grupo destacado
de expertos de nuestra Sociedad, incluyendo a
miembros de la Sociedad Argentina de Estimulación
Cardíaca, quienes durante estos últimos meses se
propusieron entregar un consenso en el que el cardiólogo y por qué no el electrofisiólogo puedan encontrar
la información indispensable para tomar decisiones
en esta importante materia.
Para lograrlo, hemos incorporado, además de las
clásicas secciones de indicaciones de marcapasos, nuevos
temas que surgen como consecuencia del continuo
crecimiento de la especialidad como indicaciones
en patologías menos prevalecientes: síndrome de QT
largo congénito, fibrilación auricular, apnea del sueño, miocardiopatía hipertrófica y síncope vasovagal.
También nos propusimos plantear recomendaciones
en áreas complejas y de mucha discusión como
son las indicaciones de marcapasos transitorios, conductas
ante infecciones de dispositivos y las recomendaciones
para las extracciones de catéteres.
El advenimiento de las terapias eléctricas en la
insuficiencia cardíaca con los resincronizadores tambi én nos llevó a proponer por primera vez recomendaciones
de nuestra Sociedad en este tema relevante
para la práctica clínica.
El lector también encontrará en el extenso índice
pautas para seleccionar cuál es el mejor modo de
estimulación de acuerdo con la patología presente, así como recomendaciones para realizar un seguimiento
correcto de pacientes con marcapasos definitivos.
En cada uno de los temas del Consenso se expresa
la clase de recomendación de acuerdo con la siguiente
clasificación:
Clase I: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Clase II: condiciones para las cuales existe evidencia conflictiva y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede llegar a ser perjudicial.
Asimismo, si bien en muchos de los temas no existe bibliografía adecuada, se hace referencia al nivel de evidencia sobre la cual se basa la recomendación consensuada, de acuerdo con el siguiente esquema de clasificación:
Nivel de evidencia A: evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis. Múltiples grupos de poblaciones en riesgo evaluados. Consistencia general en la dirección y la magnitud del efecto.
Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un solo estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Limitados grupos de poblaciones en riesgo evaluadas.
Nivel de evidencia C: consenso u opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros.
Por lo comentado hasta aquí aspiramos a que este completo Consenso realmente se transforme en un texto de referencia para todos los cardiólogos y en una guía para la toma de decisiones.
Dr. Carlos Labadet
ENFERMEDAD DEL NÓDULO SINUSAL
Indicaciones de estimulación cardíaca definitiva en la enfermedad del nódulo sinusal
Clase I
1. Disfunción sinusal sintomática, con vinculación documentada
entre los síntomas y la bradiarritmia,
como bradicardia sinusal grave (< 40 lpm), o pausas
sinusales. (Nivel de evidencia C).
2. Bradicardia sinusal sintomática o pausas sinusales
secundarias a tratamiento farmacológico esencial
para el paciente y de largo tratamiento sin otras terapias
alternativas posibles. (Nivel de evidencia C).
3. Insuficiencia cronotrópica sintomática. (Nivel de
evidencia C).
Clase IIa
1. Bradicardia sinusal espontánea o secundaria a tratamiento
farmacológico esencial para el paciente,
en las cuales no se pudo demostrar la vinculación
entre síntomas y bradiarritmias. (Nivel de evidencia
C).
2. Síncope de origen desconocido con anomalías significativas
en la función sinusal encontradas en
una exploración electrofisiológica, como el síndrome
de taquicardia-bradicardia. (Nivel de evidencia
C).
Clase IIb
1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias permanentes
de < 40 lpm aun en la etapa diurna.
(Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Enfermedad del nódulo sinusal asintomática, aun
en aquellos con < 40 lpm, en forma espontánea o
inducida por drogas depresoras del automatismo
sinusal. (Nivel de evidencia C).
2. Pacientes con enfermedad del nódulo sinusal y síntomas
(síncopes, presíncopes, mareos) donde se ha documentado adecuadamente otra causa ajena a
la bradicardia como origen de los síntomas. (Nivel
de evidencia C).
3. Enfermedad del nódulo sinusal sintomática inducida
o agravada por fármacos que pueden ser prescindibles.
(Nivel de evidencia C).
BLOQUEOS FASCICULARES
Se habla de bloqueo fascicular cuando la afección es
en un fascículo y bifascicular cuando involucra a dos
(p. ej., bloqueo de rama derecha [BRD] y hemibloqueo
anterior izquierdo [HBAI], bloqueo de rama derecha
y hemibloqueo posterior izquierdo [HBPI] o bloqueo
de rama izquierda [BRI]). Se denomina bloqueo "trifascicular" al bloqueo bifascicular con intervalo
HV prolongado puesto de manifiesto por un estudio
electrofisiológico. Su presencia también puede inferirse
ante el hallazgo de bloqueo alternante de rama
en el ECG.
Los bloqueos fasciculares pueden manifestarse de
diversas formas:
1. Fijo: cuando el bloqueo persiste con ciclos mayores de 1.500 mseg.
2. Transitorio: cuando el bloqueo, temporariamente, retorna a la conducción normal.
3. Intermitente: cuando coexisten latidos normales y con bloqueo de rama en el mismo trazado. Éstos pueden ser funcionales taquicárdico-dependiente (en fase 3) o bradicárdico-dependiente (en fase 4).
Con respecto a su localización, estos bloqueos pueden encontrarse en la red de Purkinje, en la unión Purkinje-músculo o distalmente en el miocardio ventricular.
Recomendaciones para estimulación cardíaca
permanente en los bloqueos fasciculares
Clase I
1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente. (Nivel
de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de
evidencia B).
3. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Síncope no debido a un bloqueo AV demostrado,
cuando otras causas probables fueron descartadas,
específicamente la taquicardia ventricular (TV).
(Nivel de evidencia B).
2. Hallazgo casual en el estudio electrofisiológico de
un intervalo HV marcadamente prolongado (mayor
o igual a 100 mseg) en pacientes asintomáticos.
(Nivel de evidencia B).
3. Hallazgo casual en el estudio electrofisiológico de
bloqueo infrahisiano, que no es fisiológico, inducido
por estimulación. (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Enfermedades neuromusculares como la distrofia
muscular miotónica, el síndrome de Kearns-Sayre,
la distrofia de Erb (hombro-cintura) y la atrofia muscular
peroneal con algún grado de bloqueo fascicular
con síntomas o sin ellos, porque pueden desarrollar
en forma impredecible progresión de la enfermedad
de la conducción AV. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo fascicular sin bloqueo AV ni síntomas.
(Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo fascicular con bloqueo AV de primer grado
sin síntomas. (Nivel de evidencia B).
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES ADQUIRIDOS Y CONGÉNITOS
Recomendaciones para estimulación cardíaca
permanente en los bloqueos auriculoventriculares
Clase I
1. Bloqueo AV completo o de alto grado adquirido.
(Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV completo congénito sintomático. (Nivel
de evidencia B).
3. Bloqueo AV de segundo grado sintomático, cualesquiera
que sean su variedad (Mobitz I o II, 2:1,
etc.) y localización anatómica (suprahisiano, intrahisiano
o infrahisiano). (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de cualquier grado en enfermedades
neuromusculares como la distrofia miotónica, el
síndrome de Keans-Sayre, la distrofia de Erb y la
atrofia muscular peroneal. (Nivel de evidencia B).
El hecho de que en los bloqueos AV completos o de
alto grado la indicación del marcapasos definitivo
no esté condicionada por los síntomas se debe a la
gran labilidad de los ritmos automáticos que se
originan en el sistema de His-Purkinje, que tiende
a generar asistolias prolongadas ante condiciones
diversas (p. ej., procesos febriles, latidos ectópicos ventriculares "en salva").
Clase IIa
1. Bloqueo AV completo congénito asintomático, con
frecuencia ventricular inferior a 40 latidos por
minuto o pausas > 3 segundos durante la actividad.
(Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II
asintomático. (Nivel de evidencia B). Dado que esta
variedad de trastorno de la conducción suele progresar
de modo inopinado hacia el bloqueo AV de
alto grado o completo y tiene una influencia adversa
sobre la evolución de los pacientes, en muchos
servicios es indicación impostergable de estimulación cardíaca permanente.
3. Bloqueo AV de primer grado con frecuencias cardíacas inferiores a 40 latidos con síntomas similares
al del "síndrome del marcapasos" (seudosíndrome
del marcapasos), que mejoran con la estimulación secuencial temporaria con intervalos AV
más breves. (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Bloqueo AV de primer grado con intervalo PR> 300 mseg, en presencia de disfunción ventricular izquierda o de síntomas de insuficiencia cardíaca,
cuando la abreviación del intervalo AV mejora el
rendimiento hemodinámico del corazón (considerar
la posibilidad de resincronización ventricular).
(Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, con
repercusión hemodinámica derivada de la pérdida
de la sincronización AV, aun sin bradicardia, tal
como se mencionó en las recomendaciones de clase
I. (Nivel de evidencia B).
3. Enfermedades neuromusculares sintomáticas con
intervalo HV > 70 mseg. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo AV completo congénito asintomático sin
pausas > 3 segundos ni frecuencia cardíaca inferior
a 40 latidos por minuto durante los períodos
de actividad. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV completo adquirido transitorio provocado
por anomalías agudas inflamatorias, isquémicas o metabólicas o por el efecto de fármacos.
(Nivel de evidencia B).
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I asintomático. (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de primer grado asintomático.
Con respecto al bloqueo AV completo congénito,
su evolución no es tan benigna como se creía, ya que
implica un riesgo no desestimable de muerte súbita,
disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. Esto
es más factible cuando coexiste con arritmias ventriculares
complejas, ritmos de escape lentos o con complejos
QRS anchos y/o disfunción ventricular izquierda,
hallazgos que, por consiguiente, indicarían la conveniencia
de optar por la electroestimulación cardíaca
permanente. En un estudio de Michaelsson y colaboradores,
la totalidad de los pacientes con bloqueo
AV completo congénito asintomático e intervalo QTc > 450 mseg presentaron episodios de Adams-Stokes,
por lo que el hallazgo de un intervalo QTc prolongado
conlleva la indicación impostergable de electroestimulación cardíaca permanente.
Ciertas enfermedades neuromusculares se asocian
con bloqueos AV, fibrilación auricular y muerte súbita.
En ocasiones, el compromiso cardíaco es la única
evidencia de la enfermedad neuromuscular. La distrofia
muscular miotónica, el síndrome de Kearns-
Sayre, la distrofia de Erb y la atrofia muscular peroneal
se asocian con disfunción sinusal, trastornos de
la conducción AV, intraventricular y fibrilación auricular.
La progresión del trastorno de la conducción es
impredecible y la muerte súbita ocurre en el 10% a
30% de los casos. Los pacientes con síntomas atribuibles
a bradiarritmias (mareos, síncope o palpitaciones)
aun cuando el ECG convencional y el Holter no
revelen anomalías significativas deben someterse a un
estudio electrofisiológico y el hallazgo de un intervalo
HV > 70 mseg tiene indicación de estimulación cardíaca permanente. Lo mismo ocurre con cualquier tipo
de bloqueo AV con independencia de los síntomas.
Con respecto a los bloqueos AV vinculados a la
administración de fármacos, es prudente advertir que
el trastorno de la conducción tiende a reaparecer de
manera espontánea pese a la interrupción del medicamento
considerado responsable (bloqueos AV "latentes ") y ante esa eventualidad el marcapasos definitivo
puede ser imprescindible.
INDICACIONES DE MARCAPASOS TRANSITORIO
Recomendaciones generales para el implante de marcapasos transitorio
Clase I
1. Bradicardia sintomática (alteración aguda de la
conciencia, angor persistente, hipotensión arterial
o cualquier otro signo de shock) de cualquier etiología, reversible o no, cuando no respondieran a
atropina o isoproterenol, secundarias a enfermedad
o disfunción del nódulo sinusal, bloqueo AV o
falla en un marcapasos definitivo que no puede
corregirse con reprogramación. (Nivel de evidencia
C).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con
complejo QRS ancho, asintomático, cuando deba
ser sometido a cirugía no cardíaca de urgencia.
(Nivel de evidencia C).
3. Para tratamiento de arritmia ventricular secundaria
a QT largo por bradicardia. (Nivel de evidencia
C).
Clase IIa
1. Bloqueo AV completo congénito asintomático, cualquiera
que sea la edad, cuando deba ser sometido
a cirugía no cardíaca. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con
complejo QRS angosto, asintomático, cuando deba
ser sometido a cirugía no cardíaca de urgencia.
(Nivel de evidencia C).
3. En el posoperatorio de cirugía cardíaca para eventual
soporte hemodinámico. (Nivel de evidencia C).
4. Bradicardia con frecuencia cardíaca inferior a 40
latidos por minuto, que no tiene respuesta apropiada
a drogas cuando deba ser sometido a cirugía
no cardíaca. (Nivel de evidencia C).
5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, asintomático, que no tiene respuesta apropiada a drogas
cuando deba ser sometido a cirugía no cardíaca.
(Nivel de evidencia C).
6. Bradicardia refractaria en el contexto del tratamiento
del shock. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Para tratamiento de un QT prolongado reversible,
como coadyuvante del tratamiento de la causa subyacente.
(Nivel de evidencia C).
2. Reversión de taquiarritmias auriculares o ventriculares
toleradas hemodinámicamente, mediante
extraestimulación o sobreestimulación. (Nivel de
evidencia C).
3. En la cardioversión eléctrica de taquiarritmias
supraventriculares en pacientes bajo tratamiento farmacológico que implique una posible bradicardia
extrema o asistolia poscardioversión. (Nivel de evidencia
C).
4. Durante recambio de generador/electrodos en pacientes
marcapasos-dependientes, tras confirmar
previamente su eficacia. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo bifascicular crónico (BRD + HBAI o
BCRI), con bloqueo AV de primer grado o sin él,
en pacientes asintomáticos cuando deben ir a cirugía no cardíaca. (Nivel de evidencia B). Debe
enfatizarse, no obstante, acerca de la necesidad de
contar con el soporte requerido para el implante
en quirófano de un marcapasos transitorio transcutáneo o transvenoso.
2. Asistolia en el contexto del paro cardiorrespiratorio. (Nivel de evidencia C).
Recomendaciones para implante de marcapasos
transitorio en la fase aguda del infarto agudo
de miocardio (IAM)
Clase I
1. Asistolia ventricular. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV completo en el IAM anterior. (Nivel
de evidencia C).
3. Bradicardia sintomática secundaria a disfunción
del nódulo sinusal o bloqueo AV, cuando no respondieran
a fármacos en el contexto del IAM inferior.
(Nivel de evidencia C).
4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. (Nivel
de evidencia C).
5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach
asociado con bloqueo de rama bifascicular (BRD
+ HBAI o BCRI) en el contexto del IAM anterior.
(Nivel de evidencia C).
6. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach
asociado con bloqueo de rama bifascicular en el
contexto del IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo
bifascicular. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo AV de primer grado asociado con nuevo
bloqueo de rama. (Nivel de evidencia C).
4. Nuevo bloqueo bifascicular. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Bloqueo AV completo asintomático en el contexto
del IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo
de rama antiguo. (Nivel de evidencia C).
3. Nuevo bloqueo de rama derecha. (Nivel de evidencia
C).
Clase III
1. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach con
hemibloqueo anterior o sin él en el contexto del
IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado con hemibloqueo anterior
o sin él. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo bifascicular antiguo con intervalo PR normal.
(Nivel de evidencia C).
4. Hemibloqueo anterior o posterior aislados. (Nivel
de evidencia C).
ESTIMULACIÓN CARDÍACA PERMANENTE LUEGO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
A diferencia de los bloqueos AV adquiridos, las indicaciones de marcapasos definitivo depende no tanto de los síntomas, sino de la ubicación del bloqueo, dado que este aspecto es el que le da sentido pronóstico. Es de destacar que la indicación de marcapaseo transitorio no es predictor del marcapaseo definitivo. El pronóstico a largo plazo está relacionado con la extensión de la necrosis y del trastorno de la conducción intraventricular más que el nivel de bloqueo per se.
Indicaciones de marcapasos definitivo después
del infarto agudo de miocardio
Clase I
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema
His-Purkinje manifestado por bloqueo bilateral
de rama o tercer grado intrahisiano o infrahisiano,
independientemente de la localización del
infarto. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer
grado o bloqueo AV de tercer grado intranodal
o infranodal asociado con QRS ancho. Si el sitio de
bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio
electrofisiológico. (Nivel de evidencia B).
3. Bloqueo AV de tercer grado persistente (más de 2-3 semanas) de localización en el nodo AV. (Nivel de
evidencia B).
Clase III
1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de trastornos
de la conducción intraventricular. (Nivel de evidencia
B).
2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo
anterosuperior izquierdo aislado. (Nivel de
evidencia B).
3. Hemibloqueo anterosuperior izquierdo adquirido
en ausencia de bloqueo AV. (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de primer grado persistente en presencia
de bloqueo de rama de antigüedad indeterminada.
(Nivel de evidencia B).
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO Y SÍNDROME NEUROCARDIOGÉNICO
La hipersensibilidad del seno carotídeo (HSC) y el síndrome
neurocardiogénico (SNC) son el resultado de
un reflejo autonómico inapropiado, que determina una
regulación inadecuada en el sistema cardiovascular
entre los componentes de vasodilatación y bradicardia.
La HSC se define como síncope o presíncope como
resultado de una respuesta refleja exagerada a la
estimulación del seno carotídeo, aunque este síntoma es una causa poco frecuente de esta entidad. Una respuesta
hiperactiva a la estimulación del seno carotídeo
se define por la presencia de asistolia debida tanto a
paro sinusal como a bloqueo auriculoventricular por
más de 3 segundos o un descenso sustancial sintomá-tico de la tensión arterial sistólica o por ambos.
Recomendaciones para la colocación
de marcapasos definitivo en el síncope
neurocardiogénico e hipersensibilidad del
seno carotídeo
Clase I
1. Síncope recurrente causado por estimulación del
seno carotídeo: la mínima presión del seno carotídeo induce una asistolia ventricular de más de 3
segundos de duración en ausencia de cualquier medicación que deprima el nódulo sinusal o la conducción AV. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Síncope neurocardiogénico significativamente
sintomático y recurrente, asociado con bradicardia
grave o asistolia prolongada documentada
espontánea o al momento del tilt-test, siempre
que un tratamiento farmacológico y no farmacológico adecuado haya fracasado. (Nivel de
evidencia B).
Clase III
1. Una respuesta cardioinhibidora hiperactiva a la
estimulación del seno carotídeo en ausencia de síntomas
o presencia de síntomas vagos como vértigo,
mareos o ambos. (Nivel de evidencia C).
MARCAPASOS EN EL POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA
Indicaciones de marcapasos definitivo en el
posoperatorio de cirugía cardíaca
(Incluye trasplante cardíaco y técnica de Cox-Maze)
Clase I
1. BAVC que no se resuelva después de 3 a 5 días. En
casos de trasplante cardíaco, luego de 3 semanas.
(Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado persitente, en cualquier
nivel anatómico:
Con bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia
C).
En asintomáticos que requieran medicación que
hiciese sintomática la bradicardia. (Nivel de evidencia
C).
Cuando se acompañe de pausas mayores de 3.000
mseg y/o frecuencia cardíaca menor de 40 lpm en
vigilia. (Nivel de evidencia C).
3. Disfunción del nódulo sinusal con bradicardia
sintomática documentada, incluyendo pausas
sinusales que produzcan síntomas. Incluyendo la
secundaria a drogas cronotrópicas negativas para
las cuales no existe alternativa. En casos de trasplante
cardíaco se debe esperar 3 semanas. (Nivel
de evidencia C).
Clase IIa
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente a cualquier
nivel anatómico asintomático. (Nivel de evidencia
C).
2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo
de rama o fascicular, con bloqueo intrahisiano o
infrahisiano demostrado en el estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia C).
3. Bradicardia de menos de 40 latidos por minuto
(lpm) sintomática o con signos de insuficiencia cardíaca. (Nivel de evidencia B).
4. Bradicardia de menos de 60 latidos por minuto
sintomática en pacientes con trasplante cardíaco.
(Nivel de evidencia B).
Clase IIb
Ninguna.
Clase III
1. Bradicardia asintomática. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado. (Nivel de evidencia
C).
3. Bloqueo AV de segundo y tercer grados en cualquier
nivel anatómico, transitorio. (Nivel de evidencia
C).
4. Bloqueos de rama y fasciculares. (Nivel de evidencia
C).
MARCAPASOS EN PACIENTES CON ABLACIÓN DEL NÓDULO AURICULOVENTRICULAR
Indicaciones de marcapasos definitivo posablación
del nódulo AV
Clase I
1. En todos los pacientes que sean sometidos a
ablación/modificación del NAV. (Nivel de evidencia
C).
INDICACIONES NO CONVENCIONALES DE ESTIMULACIÓN CARDÍACA
Existen situaciones clínicas en las que la estimulación cardíaca, si bien no es un pilar en el tratamiento, se ha propuesto como alternativa terapéutica. Los potenciales efectos beneficiosos pueden ser el resultado o la consecuencia de la estimulación en la remodelación, la repolarización o por cambios de la frecuencia cardíaca en respuesta a determinados eventos apropiadamente sensados. Los síndromes en los que el marcapasos puede tener una indicación no convencional son:
a. Síndrome de QT largo.
b. Miocardiopatía hipertrófica.
c. Apnea del sueño.
d. Fibrilación auricular.
e. Síndrome vasovagal.
f. Insuficiencia cardíaca avanzada.
Las indicaciones de marcapasos en el síndrome vasovagal y en la insuficiencia cardíaca se discuten en sus correspondientes secciones.
Recomendaciones para el implante de marcapasos
definitivo en el síndrome de intervalo QT
prolongado congénito
Clase I
1. Cuando está indicado un marcapasos por bradicardia
sinusal o BAVC sintomático. (Nivel de
evidencia C).
2. Taquicardia ventricular sostenida pausa-dependiente
en la que se aconseja la estimulación además del CDI para evitar choques frecuentes. (Nivel
de evidencia C).
Clase IIa
Ninguna.
Clase IIb
1. Síndrome de QT largo asintomático sin antecedentes
personales ni familiares de arritmia o muerte
súbita con bloqueo AV avanzado o 2:1. (Nivel de
evidencia C).
Clase III
1. Pacientes con síndrome de QT largo que han padecido
arritmias ventriculares o muerte súbita o
con antecedentes familiares de arritmia o muerte
súbita a edad temprana en quienes está indicado
un cardiodesfibrilador implantable. (Nivel de evidencia
C).
Recomendaciones para el implante de marcapasos
definitivo en la miocardiopatía hipertrófica
Clase I
1. Indicaciones de clase I para disfunción del nódulo
sinusal o bloqueo AV. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción significativa
al tracto de salida del ventrículo izquierdo
en reposo o provocada, sintomática, refractaria al
tratamiento y contraindicaciones para ablación
septal o miectomía. (Nivel de evidencia A).
Clase III
1. Pacientes asintomáticos o controlados con medicamentos.
(Nivel de evidencia C).
2. Pacientes sintomáticos sin evidencia de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.
(Nivel de evidencia C).
Recomendaciones de estimulación cardíaca
permanente en la apnea del sueño
Clase I
Ninguna.
Clase IIa
1. Implante de terapia de resincronización cardíaca.
(Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Implante de marcapasos definitivo. (Nivel de evidencia
B).
Recomendaciones para la estimulación cardíaca
permanente en la fibrilación auricular
Clase I
Ninguna.
Clase IIa
Ninguna.
Clase IIb
1. Prevención de fibrilación auricular recurrente,
sintomática y refractaria en pacientes con disfunción sinusal concomitante. (Nivel de evidencia B).
Clase III
Ninguna.
MARCAPASOS EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y PACIENTES CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
El marcapaseo cardíaco permanente en niños y adolescentes está taxativamente indicado en:
1. Bradicardia sinusal sintomática.
2. Síndromes de bradicardia-taquicardia sintomáticos y/o recurrentes.
3. Bloqueo AV completo congénito.
4. Bloqueo AV avanzado de segundo-tercer grado adquirido o posquirúrgico.
Recomendaciones de marcapasos permanente en
niños, adolescentes y pacientes con cardiopatías
congénitas
Clase I
1. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
asociado con bradicardia sintomática, disfunción
ventricular o bajo gasto cardíaco. (Nivel de evidencia
C).
2. Disfunción sinusal correlacionada con síntomas
durante bradicardia inapropiada para la edad. La
definición de bradicardia varía con la edad del paciente
y la FC esperada. (Nivel de evidencia B).
3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
posoperatorio que no revierte luego de 7-10 días posteriores
a la cirugía cardíaca. (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de
escape con QRS ancho, ectopia ventricular compleja
o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia B).
5. Bloqueo AV de tercer grado en menores de 1 año
con una FC ventricular promedio inferior a 50 lpm
o menor de 70 lpm en pacientes con cardiopatía
congénita. (Nivel de evidencia B).
6. Taquicardia ventricular sostenida pausa dependiente
con QT prolongado o sin él, en el cual esté documentada fehacientemente la eficacia del
marcapaseo. (Nivel de evidencia B).
7. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
asociado con enfermedad neuromuscular. (Nivel de
evidencia B).
Clase IIa
1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que requiere
tratamiento antiarrítmico prolongado con drogas
excepto digitálicos. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV congénito de tercer grado en mayores
de 1 año de vida con una FC promedio menor de
50 lpm, pausas bruscas mayores de dos o tres largos
de ciclo o asociado con síntomas debidos a incompetencia
cronotrópica. (Nivel de evidencia B).
3. Síndrome de QT largo congénito con bloqueo AV
2:1 o de tercer grado. (Nivel de evidencia B).
4. Bradicardia sinusal asintomática en el niño con
cardiopatía congénita compleja con FC en reposo
menor de 40 lpm o pausas en la FC ventricular
mayores de 3 segundos. (Nivel de evidencia C).
5. Pacientes con cardiopatía congénita y deterioro
hemodinámico debido a bradicardia sinusal o falta
de sincronía AV. (Nivel de evidencia C).
6. Enfermedad neuromuscular con BAV de primer o
segundo grados con síntomas o sin ellos, ya que la
progresión del trastorno de conducción AV puede
ser impredecible. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Bloqueo AV de tercer grado que revierte a ritmo
sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel
de evidencia C).
2. Bloqueo AV de tercer grado en el lactante, niño,
adolescente y adulto joven con una FC aceptable,
QRS angosto y función ventricular normal. (Nivel
de evidencia B).
3. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente
con cardiopatía congénita y FC en reposo menor
de 40 lpm o con pausas en la FC ventricular
mayores de 3 segundos. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo AV transitorio posoperatorio con recuperación de la conducción AV normal. (Nivel de evidencia
B).
2. Bloqueo AV bifascicular posoperatorio con BAV de
primer grado o sin él. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I. (Nivel de evidencia
C).
4. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente
con intervalo RR superior a 3 segundos y FC
mínima mayor de 40 lpm. (Nivel de evidencia C).
SELECCIÓN DEL MODO DE ESTIMULACIÓN Y SENSORES
Generalidades
Una vez decidido el implante de un marcapasos, se
debe determinar qué modo de estimulación es el más
apropiado. Una elección primordial es entre un dispositivo
unicameral o bicameral, aunque deben considerarse
otros factores, como la presencia de sensor
de actividad, el tamaño del dispositivo, el tipo de catéter, la longevidad de la batería, la disponibilidad de
soporte técnico local y el costo. Asimismo, factores
dependientes del paciente son igualmente importantes
a la hora de seleccionar el modo de estimulación.
Entre ellos deben tenerse en cuenta el grado de actividad
del paciente, la edad, el grado de dependencia
de la estimulación ventricular o el porcentaje esperado
de estimulación, la función ventricular, las patologías cardíacas estructurales o las variantes anatómicas
que planteen dificultades técnicas en el implante,
así como la experiencia del médico involucrado y, finalmente,
la expectativa de vida del paciente.
Dadas estas distintas variables y la falta, en la
mayoría de los casos, de evidencia científica concluyente
a favor o en contra de un modo de estimulación
determinado, en esta sección se utilizarán los siguientes
niveles de recomendación:
Recomendado: el modo de estimulación en el que estudios clínicos aleatorizados hayan demostrado un claro beneficio sobre puntos finales clínicos. Cuando no existan, aquel modo que a criterio del Consenso sea el que mayor beneficio otorga a los pacientes.
Aceptado: el modo de estimulación que si bien no es el de primera elección, su utilización resulta una alternativa válida.
No recomendado: el modo de estimulación que para la indicación considerada no cumpla todos los objetivos del tratamiento, o con una relación riesgo/ beneficio menos favorable.
Contraindicado: el modo de estimulación que implica un riesgo serio de complicaciones graves y/o que haya demostrado que no es útil para la indicación considerada.
Este Consenso brinda recomendaciones generales de acuerdo con la enfermedad que motiva la indicación del marcapasos, utilizando el código genérico revisado:
Enfermedad del nódulo sinusal
Este Consenso considera (Figura 1):
En pacientes con ENS y conducción AV conservada:
Recomendados los modos de estimulación AAIR
o DDDR.
Aceptados los modos de estimulación sin respuesta
en frecuencia AAI y DDD.
No recomendados los modos de estimulación VVI
o VDD.
En pacientes con ENS y evidencia de deterioro de
la conducción AV:
Recomendado el modo de estimulación DDDR.
Aceptado el modo de estimulación DDD.
No recomendados los modos de estimulación
VVI/R.
Contraindicado el modo AAI/R.
En pacientes con antecedentes de FA o con alto
riesgo de padecerla se sugiere activar el cambio automático de modo. Si se encuentran disponibles, pueden
utilizarse algoritmos de prevención de FA. Asimismo,
en marcapasos bicamerales, utilizar intervalos
AV prolongados o herramientas de búsqueda de conducción intrínseca que disminuyan la estimulación
ventricular innecesaria.
Fig. 1. Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo
sinusal. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contraindicado.
Bloqueo auriculoventricular
Este Consenso considera (Figura 2):
En pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal
adecuada:
Recomendados los modos de estimulación DDDR
y VDD.
Aceptado el modo de estimulación VVI/R.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
En pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal
inadecuada:
Recomendado el modo de estimulación DDDR.
Aceptado el modo de estimulación DDD.
No recomendados los modos de estimulación
VVI/R y VDD.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
Fig. 2. Modos de estimulación en el bloqueo auriculoventricular. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contraindicado.
Bloqueos bifasciculares y trifasciculares crónicos
Este Consenso considera (Figura 3):
En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular
crónico y frecuencia sinusal adecuada:
Recomendados los modos de estimulación DDDR
y VDD.
Aceptado el modo de estimulación VVI/R.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular
crónico y frecuencia sinusal inadecuada:
Recomendado el modo de estimulación DDDR.
Aceptado el modo de estimulación DDD.
No recomendados los modos de estimulación VVI
y VDD.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
Fig. 3. Modos de estimulación en los bloqueos bifasciculares y
trifasciculares crónicos. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No
recomendado. C: Contraindicado.
Fibrilación auricular de baja respuesta ventricular
Este Consenso considera:
En pacientes con fibrilación auricular de baja respuesta
ventricular:
Recomendado el modo de estimulación VVIR.
Aceptado el modo de estimulación VVI.
Contraindicados los modos de estimulación
DDD/R, VDD, AAI/R.
Sindrome de QT prolongado
Este Consenso considera:
En pacientes con síndrome de QT prolongado:
Recomendados los modos de estimulación DDD/
R o AAI/R.
Aceptado el modo de estimulación VVI/R.
No recomendado el modo de estimulación VDD.
Programación de la estimulación
Modo: DDD.
Frecuencia: la programación del LRL (lower rate
limit) es el punto más importante en la prevención de arritmias. Entre 70 lpm adultos y 80 lpm
pediátricos (£ 21 años) es el límite seguro sugerido.
Respuesta en frecuencia: no evaluado.
Retardo AV: no evaluado.
Precauciones: es conveniente que estén apagadas
las siguientes funciones: histéresis, función sueño, búsqueda de la frecuencia de histéresis, algoritmo
extendido de período refractario posextrasístole (A y V), algoritmo de terminación súbita
del marcapaseo rápido.
Para la prevención de pausas: rate smoothing down encendido cuando está disponible con límite superior
de 120 a 130 lpm, rate smoothing up apagado
y respuesta rate-drop también apagada; por último,
con la estabilización de frecuencia ventricular
no hay experiencia.
Miocardiopatía hipertrófica
Este Consenso considera (Figura 4):
En pacientes con MHO y ritmo sinusal:
Recomendado el modo de estimulación DDD/R.
Aceptado el modo de estimulación VDD.
No recomendado el modo de estimulación VVI/R.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
En pacientes con MHO y fibrilación auricular permanente:
Recomendado el modo de estimulación VVI/R.
Contraindicados los modos de estimulación
DDD/R-AAI/R-VDD.
Fig. 4. Modos de estimulación en la miocardiopatía hipertrófica. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contraindicado.
Síncope neurocardiogénico
Este Consenso considera:
En los pacientes con síndrome neurocardiogénico:
Recomendado el modo de estimulación DDD/R.*
Aceptado el modo de estimulación DDD-VVI/R.
No recomendado el modo de estimulación VDD.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA
En las formas avanzadas de insuficiencia cardíaca (IC),
muchos pacientes tienen retraso en la conducción
auriculoventricular. Cerca del 70%, además de una
anomalía global de la contracción, presentan disincronía mecánica entre ventrículo derecho e izquierdo
(disincronía interventricular) y entre dos o más segmentos
del ventrículo izquierdo (disincronía intraventricular
izquierda).
La disincronía ocasiona llenado ventricular subóptimo,
movimiento paradójico del septum, incremento
en la gravedad de la insuficiencia mitral, reducción
en la dP/dt ventricular y en la fracción de eyección
(Fey) del ventrículo izquierdo (VI). También se asocia
con mayor hospitalización por IC y mortalidad.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se
basa en el uso de dispositivos que permiten la estimulación auricular y biventricular.
La estimulación del VI se logra mediante un catéter que puede ubicarse por vía endocavitaria en una
vena afluente del seno coronario o en el epicardio mediante
toracotomía mínima o toracoscopia.
En pacientes con ritmo sinusal, la TRC restablece
el sincronismo mecánico auriculoventricular, interventricular
e intraventricular, lo que promueve un llenado
ventricular adecuado y reducción de la insuficiencia
mitral. De esta manera, produce remodelación inversa
con reducción de los volúmenes del VI y aumento
de la Fey.
Numerosos estudios clínicos controlados aleatorizados
evaluaron la eficacia de la TRC en pacientes
con IC avanzada en ritmo sinusal y duración prolongada
del QRS (dQRS), principalmente con morfología
de bloqueo de rama izquierda.
Ancho del QRS y evaluación de disincronía
Entre el 14% y el 47% de los pacientes con IC avanzada
presentan dQRS ³ 120 ms. La dQRS prolongada se
asocia con grados más avanzados de IC, peor CF, Fey
más baja, mayor insuficiencia mitral, hospitalización
y muerte. Por este motivo fue inicialmente elegido
como marcador indirecto de disincronía mecánica. Sin
embargo, aunque un QRS ancho se asocia con una
incidencia mayor de disincronía, ésta se ha detectado
en pacientes con dQRS < 120 ms y puede estar ausente
en pacientes con dQRS > 120 o 150 ms. Asimismo,
la dQRS prolongada se correlaciona mejor con
disincronía interventricular pero no con intraventricular
izquierda. Esta última ha demostrado que es
más relevante como predictor de remodelación inversa
y mejoría clínica luego de la estimulación biventricular.
La ecocardiografía es el método de elección
para el diagnóstico de disincronía, pero no existen criterios
normatizados para su detección; aunque hasta
el momento ninguna medida ecocardiográfica aislada
puede ser recomendada para la indicación de resincronización y aunque el examen ecocardiográfico debe
formar parte de la evaluación de estos pacientes, la duración del QRS constituye el mejor criterio para
indicación de resincronización.
Indicaciones de terapia de resincronización
cardíaca
Clase I
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, en
CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento médico óptimo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo £ 35%, ritmo sinusal, QRS ³ 120 ms. (Nivel
de evidencia A).
Clase IIa
1. Pacientes con marcapasos definitivo (en ritmo
sinusal o fibrilación auricular) que en su evolución presentan síntomas de insuficiencia cardíaca
y deterioro progresivo de la FSVI (Fey £ 40%) de
causa no corregible y atribuible a estimulación del
VD (con estimulación durante la mayor parte del
tiempo). (Nivel de evidencia C).
2. Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en
CF III-IV estable (NYHA), fracción de eyección £ 35% a pesar del tratamiento médico óptimo, con
indicación de marcapasos y necesidad de estimulación en el ventrículo derecho durante la mayor
parte del tiempo. (Nivel de evidencia C).
3. Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en
CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento médico óptimo, fracción de eyección del ventrículo
izquierdo £ 35%, fibrilación auricular, QRS ³ 120
ms.
Para obtener los beneficios de la TRC en estos
pacientes, se debe lograr una estimulación biventricular ³ 90% mediante enlentecimiento farmacológico de la conducción por el nódulo AV o
su ablación con radiofrecuencia. (Nivel de evidencia
B).
Clase IIb
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca en CF I o II
(NYHA), fracción de eyección £ 35% a pesar del
tratamiento médico óptimo, con indicación de marcapasos
y necesidad de estimulación en el ventrículo derecho durante la mayor parte del tiempo.
(Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional
III-IV sin tratamiento médico óptimo.
2. Pacientes con síntomas avanzados de insuficiencia
cardíaca que tengan una causa reversible de ésta.
3. Pacientes con insuficiencia cardíaca terminal o
expectativa de vida < 1 año.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS DEFINITIVO
Las metas u objetivos son:
Optimizar el funcionamiento hasta conseguir los requerimientos clínicos de cada paciente.
Mejorar la calidad de vida y así disminuir el miedo y la ansiedad.
Maximizar la longevidad del generador sin arriesgar el bienestar del paciente.
Identificar y corregir fallas de programación.
Identificar problemas no relacionados con el marcapasos y derivar al especialista adecuado.
Educar a colegas, al paciente y a la comunidad.
Identificar el agotamiento de la batería y así programar el recambio oportuno.
Mantener un registro y una base de datos adecuados.
El seguimiento deberá ser regular y de por vida.
La programación se hará de acuerdo con las características de cada paciente.
Intervenciones recomendadas para el seguimiento
El seguimiento se hará en un área preparada específicamente para este tipo de pacientes. Los parámetros
básicos de control deberán anotarse en la ficha
de registro de cada paciente.
Los requerimientos básicos para el área son:
1. Recursos humanos
Cardiólogo-electrofisiólogo con experiencia en
estimulación cardíaca que supervisará el funcionamiento
del área.
Un auxiliar técnico con experiencia, según el volumen
de pacientes.
Acceso a personal de la industria de marcapasos.
2. Recursos físicos
Monitor de ritmo cardíaco.
Acceso a ECG de 12 derivaciones.
Por lo menos un programador para cada tipo de
marcapasos implantado en la institución.
Imanes.
Información técnica del comportamiento de todos
los generadores y catéteres implantados.
Número telefónico de todos los proveedores de MP.
Equipos de reanimación cardíaca en el área o cercano
a ella.
Equipos estériles de curación.
Ficha de registro para cada paciente.
Facilidad para internar de urgencia las 24 horas
del día.
Protocolo de seguimiento
Tiempos de seguimiento
Si no hay evidencias de complicaciones, se sugiere
controlar con la siguiente periodicidad:
Primer control, posimplante previo al alta.
Segundo control a las 2 semanas del alta.
Tercer control a los 30-45 días posimplante, oportunidad en la cual se realizará la programación de los parámetros definitivos del MP.
Posteriormente, los controles se harán cada 4-6 meses con dependencia de la complejidad del marcapasos (unicameral o bicameral) y de las características individuales de cada paciente.
Protocolo de seguimiento
La metodología debe ser sistematizada. Por ejemplo,
no medir el umbral de estimulación sin antes evaluar
la dependencia del paciente al marcapasos.
En general, deben llevarse a cabo los siguientes
pasos:
Evaluación de síntomas.
Exploración del bolsillo (infección decúbito de marcapasos).
Identificación del ritmo cardíaco de base.
Frecuencia magnética y evaluación del autoumbral si lo realiza el modelo del marcapasos.
Inhibición del generador para visualización de frecuencia cardíaca intrínseca (fundamentalmente en fechas cercanas al agotamiento).
Determinación de los umbrales de detección y estimulación de cada cámara.
Investigación de miopotenciales con electrodos monopolares, o bipolares programados en monopolar.
Investigación de conducción retrógrada.
Análisis de datos de telemetría (batería, electrodos, histogramas, contadores de eventos, episodios de cambio de modo, histogramas de arritmias, y de los ECG almacenados, gráficos de umbral de autocaptura o autodetección, gráficos de medición de onda cavitaria, etc.)
Ajuste de salida y de detección de polaridad, intervalos AV, períodos refractarios.
Criterios para el recambio del generador
Existen tres formas de identificar los signos de agotamiento
del generador de un marcapasos.
Frecuencia espontánea: al inicio del agotamiento (tiempo electivo de recambio ERI, por sus siglas en inglés), los marcapasos disminuyen la frecuencia de estimulación alrededor de un 10% de la frecuencia nominal, aunque no es una norma mantenida por todos los fabricantes. Posteriormente, su frecuencia decae más en asociación con defectos de sensado y estimulación cuando llega al fin de vida EOL (del inglés, end of life). El inicio del agotamiento (ERI) precede un mínimo de tres meses, según el modelo, al agotamiento (EOL).
Frecuencia magnética: al aplicar un imán sobre el generador, su frecuencia de estimulación varía entre 80-100 lat/min, durante un mínimo de tres latidos según el fabricante. Esta función se pierde y el marcapasos estimula en forma asincrónica.
Telemetría bidireccional: permite conocer dos parámetros fundamentales en el estado de la batería: el voltaje y la impedancia de la pila. El voltaje decae progresivamente desde el inicio de vida de 2,7 volts hasta su agotamiento (< 2,5 volts), mientras que la impedancia de la pila aumenta desde 0,1 Kohms hasta el final de vida a 4 Kohms. El agotamiento de la batería también aporta datos adicionales, como la pérdida de la función de biosensores (si los tiene) y el cambio de función automática a función unicameral en caso de que sea bicameral.
Manejo de recall de marcapasos
Cuando existe una falla sistemática que afecta a un
gran número de marcapasos o pacientes, se publican
advertencias o "recalls" (en inglés).
Dado que fallas en el generador o los catéteres
pueden deberse a varios mecanismos, el comportamiento
del sistema no es fácilmente predecible. Las
advertencias o "recalls" pueden clasificarse como:
1. Alto riesgo: probabilidad razonable de que el sistema provocará consecuencias adversas serias o la muerte.
2. Riesgo moderado: probabilidad razonable de que el sistema causará complicaciones temporarias o reversibles médicamente, o una probabilidad remota de consecuencias adversas serias.
3. Riesgo bajo: la falla del sistema probablemente no causará consecuencias adversas.
El manejo en caso de "recall" es:
Notificación del fabricante.
Clasificación del recall.
Notificación al médico y al Centro de Seguimiento.
Recepción de la lista de pacientes y de los números de serie de marcapasos.
Verificación del centro de la lista de pacientes.
Desarrollo de la conducta a seguir.
Notificación al médico de cabecera y a la administración.
Notificación a los pacientes.
Permanente comunicación a pacientes, médicos, institución, agencias gubernamentales y medios de comunicación.
Modificación de las intervenciones y estrategias de seguimiento según sean requeridas.
Devolución del marcapasos al fabricante.
En esta situación, la responsabilidad del Centro de Seguimiento es:
Confirmar los marcapasos implantados (modelo y número de serie).
Identificar a los pacientes y su riesgo individual (dependencia del marcapasos, etc.)
Identificar a pacientes seguidos en otras clínicas, perdidos en el seguimiento o fallecidos.
Obtener toda la información disponible sobre el marcapasos en recall.
Desarrollar e implementar una estrategia (esto puede estar basado en las recomendaciones del fabricante, pero puede ser modificado por otros expertos o por la condición individual de cada paciente).
Notificar al médico responsable y a la administración de la institución.
Notificar y educar al paciente.
Implementar un plan de seguimiento aceptable para el paciente.
Documentar los pasos tomados para contactar al paciente y el manejo estipulado para él.
Revaluar y cambiar el manejo implementado en caso de nueva información disponible.
INFECCIONES ASOCIADAS CON MARCAPASOS Y CARDIODESFIBRILADORES
Los mecanismos relacionados con la producción de la endocarditis infecciosa asociada con marcapasos y cardiodesfibriladores son:
1. Contaminación quirúrgica de la herida en el momento del implante, que puede provocar, en forma precoz, un absceso de bolsillo que se manifiesta en forma aguda o bien desarrollarse en un curso de meses o incluso años después de la cirugía.
2. Decúbito del bolsillo del generador, que generalmente se presenta lejos del implante.
3. Infección secundaria por vía hematógena, dado que el electrodo está recubierto por tejido (endotelización) y puede ser colonizado durante una bacteriemia transitoria.
Criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa
asociada con MP/CDI
Se establecieron criterios patológicos y clínicos de
endocarditis infecciosa (EI) y estos últimos se clasificaron
en mayores o menores.
a. Criterios patológicos
El hallazgo de microorganismos en vegetación, embolización o absceso intracardíaco o en el cultivo del catéter determinan EI.
b. Criterios clínicos
Se dividen en mayores y menores:
1. Criterios mayores
Hemocultivos positivos en dos muestras separadas de:
- Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK.
- Staphylococcus aureus o enterococos en ausencia de foco primario
Evidencia de compromiso endocárdico.
Masa oscilante en el catéter marcapasos o en estructura endocárdica en contacto con el catéter.
Absceso en contacto con el catéter.
2. Criterios menores
Fiebre > 38 °C.
Fenómenos vasculares.
Fenómenos inmunológicos.
Hallazgos ecocardiográficos no considerados como criterios mayores.
Hemocultivos positivos de gérmenes no considerados en criterios mayores.
Es entonces que la probabilidad diagnóstica de EI queda definida como definitiva, posible o rechazada.
Definitiva
Queda definido el diagnóstico de EI con el hallazgo de
microorganismos en vegetación (criterio patológico),
embolización o absceso intracardíaco o en el cultivo
del catéter.
O bien con los siguientes criterios clínicos:
Dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres
menores, o cinco criterios menores.
Posible
Hallazgos compatibles con EI, pero que no son definitivos
y no puede ser rechazada.
Rechazada
Diagnóstico firme alternativo a EI, o resolución de la
fiebre con ATB en 4 días o menos, o la ausencia de
criterios patológicos.
Tratamiento
No existen en la actualidad normas y recomendaciones
para el diagnóstico y el tratamiento de este tipo
de infecciones y varios aspectos de su manejo generan
controversias aun entre grupos de expertos. El manejo
de las infecciones asociadas con MP y CDI ha sido y
aún es motivo de debate y no existen estudios aleatorizados
y controlados que avalen una estrategia en
particular para cada situación clínica.
A continuación se describen los aspectos que el
grupo de trabajo sugiere en el manejo infectológico de
las infecciones asociadas con MP y CDI.
Recomendaciones generales para el tratamiento
de las infecciones asociadas con MP y CDI
1. Es impostergable y de buena práctica clínica organizar
el "grupo de trabajo" que permita obtener
los mejores resultados en el manejo de estas infecciones:
cardiólogos, clínicos, infectólogos, cirujanos
y microbiólogos representan a las disciplinas que,
en conjunto, pueden aportar una mirada integradora
del problema y su mejor solución. (Clase I
- Nivel de evidencia C).
2. Las infecciones asociadas con MP y CDI son infecciones
que demandan el manejo combinado médico
y quirúrgico. (Clase I - Nivel de evidencia C).
3. Con la intención de evitar procedimientos de envergadura
(p. ej., cirugía a cielo abierto), algunos
autores han propuesto modalidades conservadoras
acompañadas de tratamiento antibiótico prolongado.
Sin embargo, cabe señalar que muchos de esos
estudios se llevaron a cabo cuando no estaban disponibles
los dispositivos y el instrumental apropiado
para realizar procedimientos menos invasivos
como los percutáneos, tal como ocurre en la
actualidad.
4. Dado que las infecciones asociadas con estos dispositivos
tienen formas de presentación poco floridas
u oligosintomáticas, y puesto que numerosas
experiencias publicadas hasta el momento han
demostrado no solamente fracasos, sino mayor
mortalidad en aquellos individuos en los que se
intenta tratamiento conservador, el tratamiento óptimo recomendado es el retiro de todo el sistema (generador y cables) junto con el
tratamiento antibiótico dirigido contra los
microorganismos obtenidos tanto en los hemocultivos
como del cultivo obtenido del bolsillo del generador
y/o los catéteres intravasculares. (Clase I -
Nivel de evidencia B).
5. Puede intentarse el tratamiento conservador en
las siguientes situaciones:
a. En los casos en los que fehacientemente pueda
comprobarse que sólo existe infección del bolsillo
del generador. En estas situaciones se impone un
seguimiento estrecho y prolongado (6 a 12 meses)
del paciente. (Clase IIa - Nivel de evidencia C).
b. En los casos en los que el procedimiento planeado
para el retiro del dispositivo (tanto por vía percutánea como a través de esternotomía o mediante
formas combinadas) no pueda llevarse a cabo
porque la condición clínica del paciente no lo permite.
(Clase IIa - Nivel de evidencia C). En todos
los casos se deben revaluar las condiciones clínicas
del paciente con frecuencia para retirar el dispositivo
en cuanto sea posible.
c. En los casos en los que inicialmente se ha optado
por el tratamiento conservador pero luego se documenta
infección por microorganismos problema
de difícil control (como Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa u hongos) se debe intentar
retirar el dispositivo a la brevedad posible dado
que de lo contrario se expone al paciente a una
tasa elevada de recidiva, complicaciones y potencial
mortalidad relacionada con estos gérmenes.
(Clase IIa - Nivel de evidencia C).
6. La vía de administración de los antimicrobianos
depende de la localización y la gravedad de la infección. En las infecciones con evidencias de compromiso
sistémico, bacteriemia documentada, fuerte
sospecha de compromiso endocárdico o endocarditis
definida, o en aquellas que comprometen el
bolsillo del generador/desfibrilador con evidencias
de celulitis extensa y/o grave, la vía de administración debe ser la parenteral. (Clase I - Nivel de
evidencia C).
7. Por el contrario, la vía secuencial parenteral/oral
o la vía oral inicial puede contemplarse en las infecciones
localizadas en el bolsillo del generador/
desfibrilador, y siempre que no existan bacteriemia
documentada ni evidencias de endocarditis. (Clase
I - Nivel de evidencia C).
8. La duración del tratamiento antibiótico no está estipulada claramente. En el caso de infecciones
que comprometen el bolsillo del generador/
desfibrilador, se sugieren 10-14 días de tratamiento
antibiótico, considerados desde el momento del
retiro del dispositivo y drenaje/limpieza local. En
el caso en que se sospeche o exista la confirmación
de compromiso endocárdico, así como la presencia
de bacteriemia (hemocultivos positivos), suelen
emplearse tratamientos prolongados, similares a
los utilizados en el manejo de la endocarditis infecciosa
asociada con otros implantes intracardíacos (p. ej., prótesis valvulares). Remitimos al
lector al Consenso SAC-SADI sobre Endocarditis
Infecciosa). Esta sugerencia se mantiene aun en
aquellos casos en los que se cuente sólo con el cultivo
de los extremos distales de los catéteres y aunque
no exista evidencia de bacteriemia ni presencia
de vegetaciones, dado que el objetivo del tratamiento,
en estos casos, es asegurar una duración
suficiente como para erradicar la infección del endocardio
eventualmente comprometido (Clase IIa
- Nivel de evidencia B). Más aún si el paciente requiere,
como ocurre en la mayoría de los casos, un
nuevo MP y/o CDI.
9. En aquellos casos excepcionales en los cuales el
sistema se haya conservado o no se haya podido
extraer en forma completa por razones técnicas (independientemente
de la estrategia quirúrgica
implementada) y exista la fuerte sospecha o la clara
confirmación de la existencia de compromiso
endocárdico, se sugiere considerar el tratamiento
antibiótico prolongado, en la modalidad denominada "tratamiento supresivo" (Clase IIa -Nivel de
evidencia C).
10.Aunque en líneas generales el tratamiento de estas
infecciones debe ser por vía parenteral, pueden
existir circunstancias en las cuales sea posible
administrar tratamiento secuencial parenteral-oral
según el criterio clínico del equipo médico tratante
(Clase IIa -Nivel de evidencia C). Esto puede
considerarse en particular en aquellos pacientes
en los cuales no sea necesario recolocar un nuevo
dispositivo en forma inmediata.
11. El tiempo para el reim plante de un nuevo dispositivo
es motivo de controversia y, según diversas publicaciones,
es ampliamente variable: puede extenderse
desde 1 día a 2 meses. Si bien deben considerarse
varios aspectos (el microorganismo responsable,
la condición clínica del paciente y la necesidad
perentoria o no de un dispositivo de estas características), en líneas generales es razonable esperar
al menos 5-7 días, con tratamiento antibiótico útil
y hemocultivos negativos luego del retiro del dispositivo
(Clase IIa - Nivel de evidencia B).
12.En los pacientes que, por su condición clínica y/o
enfermedades subyacentes, estén potencialmente
expuestos a una nueva infección (p. ej., hemodiálisis crónica) y demanden un nuevo sistema,
deberá evaluarse la necesidad de colocar un dispositivo
que se ubique fuera del torrente vascular
(p. ej., extracavitario o epicárdico) (Clase IIa - Nivel
de evidencia C).
13. Siempre que no sea posible implementar estrategias
de diagnóstico y/o tratamiento adecuadas, los pacientes
con infecciones de este tipo de dispositivos deben
ser derivados oportunamente a centros que cuenten
con la experiencia y los medios apropiados para
la identificación, la categorización y la resolución
del problema (Clase I - Nivel de evidencia C).
INDICACIONES DE EXTRACCIÓN DE CATÉTERES DE MARCAPASOS
Factores de riesgo para tener en cuenta al realizar
una extracción
a. Tiempo desde el implante: cuanto más tiempo llevan
de implantados, mayores y más firmes son las
adherencias de los catéteres al sistema vascular.
b. Pacientes jóvenes: en general presentan más
fibrosis y por lo tanto mayor es la dificultad en la
extracción.
c. Sexo femenino: asociado con tres o más catéteres
tiene un incremento significativo en el número de
complicaciones mayores.
d. Número de catéteres: cuanto mayor es el número
de catéteres a extraer, mayor es el riesgo de complicaciones
mayores.
e. Calcificaciones a lo largo del catéter: impiden el
uso de vainas activas, del láser y de radiofrecuencia.
f. Grosor de los catéteres: cuanto mayor sea el grosor
de los catéteres (antiguos, bipolares bifurcados y
de cardiodefibriladores), más adherencias intravasculares
y mayor el riesgo.
Conducta quirúrgica
En los pacientes portadores de endocarditis bacteriana
asociada con marcapasos se deberá tener en cuenta el
tamaño de la vegetación para decidir cuál será la vía
de abordaje. Se ha tomado como referencia el tamaño
entre 10 y 15 mm como máximo para que la vía de
extracción sea la percutánea. En caso de un tamaño
mayor, la cirugía a cielo abierto es la indicada. En centros
con mucha experiencia se ha intentado la extracción por vía percutánea en pacientes con vegetaciones
de hasta 40 mm, con mayor riesgo de embolia de
pulmón.
Si por alguna razón se deben dejar abandonados
los catéteres, NO se deben cortar.
Indicaciones para la extracción de catéteres
de marcapasos y cardiodesfibriladores utilizando
técnicas transvenosas
Clase I
1. Sepsis (incluyendo endocarditis) como resultado de
infección documentada de cualquier elemento
intravascular de un sistema de estimulación, o
como resultado de una infección de bolsillo de
marcapasos cuando la parte intravascular de los
catéteres no puede ser separada asépticamente del
bolsillo. (Nivel de evidencia C).
2. Arritmias graves secundarias a fragmentos retenidos
de catéteres. (Nivel de evidencia C).
3. Un catéter retenido, un fragmento de catéter, o
material de extracción que pueda ocasionar al paciente
un riesgo de vida inmediato o inminente.
(Nivel de evidencia C).
4. Eventos tromboembólicos clínicamente significativos
ocasionados por un catéter retenido o un fragmento
de catéter. (Nivel de evidencia C).
5. Obliteración u oclusión de todas las venas utilizables,
ante la necesidad de un nuevo implante
endocavitario. (Nivel de evidencia C).
6. Un catéter que interfiera con el funcionamiento
de otro sistema implantado (p. ej., marcapasos o
desfibrilador). (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Infección localizada de bolsillo, decúbito o fístula
crónica, que no incluye el segmento intravenoso
del sistema, cuando el catéter puede ser seccionado
a través de una incisión limpia, que está totalmente
separada del área infectada. (Nivel de evidencia
C).
2. Una infección oculta, para la cual no se encuentra
origen, y para la cual se sospecha del sistema de
estimulación. (Nivel de evidencia C).
3. Un catéter que debido a su diseño o a sus fallas
pueda ser un riesgo para el paciente, aunque no
sea inmediato o inminente si se deja implantado.
(Nivel de evidencia C).
4. Catéteres que impidan el acceso al sistema venoso
a nuevos sistemas implantables. (Nivel de evidencia
C).
5. Catéteres no funcionantes en pacientes jóvenes.
(Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Dolor crónico en el bolsillo, o bolsillo que ocasione
malestar significativo para el paciente, no tratable
médica o quirúrgicamente sin la extracción del
catéter, y para lo cual no hay otra alternativa aceptable.
(Nivel de evidencia C).
2. Catéteres que interfieran en el tratamiento de
enfermedades malignas. (Nivel de evidencia C).
3. Una herida traumática en la zona del implante del
catéter, donde éste interfiera con la reconstrucción.
(Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Cualquier situación en la que el riesgo ocasionado
por la extracción de catéteres sea significativamente
mayor que el beneficio potencial de su
retiro. (Nivel de evidencia C).
2. Un catéter endocavitario único, no funcionante, en
un paciente anciano. (Nivel de evidencia C).
3. Cualquier catéter que funcione normalmente, que
pueda ser reusado al momento de un cambio de
marcapasos, con tal que el catéter tenga una historia
de funcionamiento fiable. (Nivel de evidencia C.
* Con algoritmos para la prevención de síncope, como los de rate-drop o close loop. Sin embargo, en nuestra opinión, los trabajos científicos publicados hasta el momento no son concluyentes para decidir si otros modelos de marcapasos DDD que no cuentan con este tipo de algoritmos son ineficientes en esta patología.