DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Volumen de la aurícula izquierda indexada por superficie corporal en sujetos normales divididos por sexo y edad

Héctor A. Deschle^MTSAC, Norberto Allende^†, Adrián Miranda^†, Alejandro Lakowsky^MTSAC, Diego Sánchez Luceros^†, Justo Carbajales, Roberto Calviño

Trabajo elegido para optar al Premio Oscar Orías en el XXXV Congreso Argentino de Cardiología
Sanatorio Mater Dei. Buenos Aires, Argentina
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
^† Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 30/10/2009
Aceptado: 01/12/2009

Dirección para separatas: Dr. Héctor A. Deschle Bucarelli 3304 (1431) Ciudad Autónoma de Buenos Aires e-mail: hectordeschle@gmail.com

RESUMEN

Introducción
El tamaño de la aurícula izquierda (AI) se ha relacionado con la ocurrencia de eventos cardiovasculares en pacientes mayores sin cardiopatía previa.
Los valores considerados normales en adultos se suelen tomar de publicaciones extranjeras que presentan valores disímiles y no incluyen la división por edades, por lo que no queda claro el impacto que el envejecimiento podría tener sobre el tamaño auricular izquierdo, lo cual los hace difícilmente aplicables a la población general.

Objetivos
Evaluar las modificaciones en el volumen indexado de la aurícula izquierda en sujetos saludables de nuestro medio divididos por sexo y edad.

Material y métodos
Entre 2007 y 2008 ingresaron 725 pacientes asintomáticos sin antecedentes de cardiopatía, diabetes, ni enfermedades de relevancia clínica. Sexo masculino: 325. Se dividieron en grupos etarios: a) < 34 años, b) 35 a 44, c) 45 a 54, d) 55 a 64, e) > 65 años. El volumen de la aurícula izquierda (AI) se calculó de acuerdo con la fórmula: 8/3 π [(A1)(A2)/(L)] (A1 = área en 4 cámaras, A2 = área en 2 cámaras, L = longitud más pequeña entre ambas vistas). La superficie corporal se calculó con la fórmula de Mosteller.

Resultados
El volumen indexado de la AI fue significativamente mayor en varones > 64 años (32,89 ± 5,93 cm³/m²) con respecto a los tres primeros grupos etarios (p < 0,01). No hubo diferencias significativas entre los grupos del sexo femenino.

Conclusión
El volumen de la AI es significativamente mayor en varones de más de 64 años.

Palabras clave: Ecocardiografía; Valores normales; Envejecimiento

Abreviaturas
AI Aurícula izquierda
SC Superficie corporal

SUMMARY

Left Atrial Volume Indexed to Body Surface Area in Normal Subjects Divided by Gender and Age

Background
Left atrial (LA) size has been associated with cardiovascular events in elder patients without previous heart disease.
The values considered normal in adults are often taken from foreign publications which have dissimilar values and do not include values separated by age, so the impact that aging would have on left atrial size is unclear, making them hardly applicable to the general population.

Objectives
To evaluate the modifications in the left atrial volume index in healthy subjects from our environment divided by gender and age.

Material and Methods
Between 2007 and 2008, 725 asymptomatic patients with no history of heart disease, diabetes or relevant clinical conditions were included. Male gender: 325. Patients were divided in age groups: a) <34 years; b) 35 to 44; c) 45 to 54; d) 55 to 64; e) >65 years. Left atrial size was calculated according to the formula: 8/3 π [(A1)(A2)/(L)] (A1 = area in apical 4 chamber view; A2 = area in the apical 2 chamber view; L = the shorter length of the LA in both views). Mosteller formula was used to calculate body surface area.

Results
Left atrial volume index was significantly higher in men >64 years (32.89±5.93 cm³/m²) compared to the first three age groups (p<0.01; 95% CI 3.13-10.57, 1.83-9.38 and 2.43- 9.95, respectively). There were no significant differences among the female groups.

Conclusion
Left atrial volume is significantly higher in men >64 years.

Key words: Echocardiography; Normal Values; Aging

INTRODUCCIÓN

El tamaño de la aurícula izquierda (AI) se ha relacionado con la ocurrencia de eventos cardiovasculares en pacientes mayores sin cardiopatía previa. (1)
Por otra parte, los valores considerados normales que figuran en las publicaciones suelen ser disímiles y no queda claro el impacto que el envejecimiento podría tener sobre el tamaño auricular izquierdo, (2-6) lo cual los hace difícilmente aplicables a la población general, lógicamente heterogénea en edad. Además, lo publicado corresponde en general a individuos de otros países cuyos valores normales podrían no ser aplicables en nuestro medio. Es lógico pensar que los cambios provocados por el envejecimiento en la distensibilidad arterial y ventricular tengan su correlato en el tamaño auricular. En el presente estudio analizamos el volumen de la aurícula izquierda a diferentes edades y en ambos sexos en una población de sujetos saludables.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero de 2007 y diciembre de 2008 se estudiaron 3.023 pacientes en el laboratorio de ecocardiografía de nuestra institución. De ellos, se seleccionaron los sujetos saludables de cualquier edad.
Los motivos de derivación de los pacientes al laboratorio de ecocardiografía fueron control en salud, palpitaciones, síntomas inespecíficos, precordialgia atípica, dislipidemia y soplo, entre los más numerosos.
Para definir saludables a los pacientes, se consideraron los siguientes criterios de exclusión:
1. Basados en los antecedentes clínicos:
- Historia de patologías cardiovasculares (enfermedad coronaria, valvulopatía, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular).
- Enfermedades de jerarquía de otros órganos y sistemas.
2. Basados en los hallazgos en el examen ecocardiográfico:
- Valvulopatías regurgitantes mayores de grado 1 (leves).
- Estenosis valvulares de cualquier grado.
- Hipertensión pulmonar mayor que leve.
- Trastornos segmentarios de la motilidad parietal.
- Fracción de eyección < 50%.
- Miocardiopatías.

Para evitar errores en las mediciones se excluyeron los casos que presentaban una frecuencia cardíaca en reposo > 90/min o arritmia persistente durante el estudio.
El examen ecocardiográfico se realizó con un ecógrafo Philips HD 11 según la técnica habitual. Se consignaron las medidas del área de la aurícula izquierda en cuatro y en dos cámaras, así como su longitud en ambas vistas. El cálculo del volumen auricular se efectuó de acuerdo con la fórmula: 8/3 π [(A1)(A2)/(L)], donde A1 es el área en 4 cámaras, A2 el área en 2 cámaras y L la longitud de magnitud más pequeña entre ambas vistas (4) (Figura 1). Se obtuvieron la altura y el peso de cada paciente y se calculó la superficie corporal (SC) según la fórmula de Mosteller (7) (superficie corporal = {[peso × talla]/3.600}^0,5) con el propósito de indexar los valores calculados en relación con la SC.

Fig. 1. Datos que es necesario obtener para el cálculo del volumen auricular.

Los pacientes se agruparon según sexo y grupo etario: 1) hasta 34 años, 2) 35 a 44 años, 3) 45 a 54 años, 4) 55 a 64 años y 5) 65 años o más y se investigaron posibles diferencias en el volumen de la AI entre estos subgrupos. Para los fines estadísticos se utilizó el análisis de ANOVA seguido de la prueba de Bonferroni para la comparación entre grupos. Se consideró significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Los pacientes considerados saludables de acuerdo con los criterios enunciados fueron 725, de los cuales 325 pertenecían al sexo masculino y 400 al sexo femenino. En la Tabla 1 se resume la información de la población y las medias del volumen auricular relacionados con la superficie corporal con su correspondiente desviación estándar, divididos por grupo etario y sexo.

Tabla 1. Distribución por edades de la población estudiada y de los volúmenes auriculares indexados obtenidos

En el sexo masculino se observó un incremento del volumen de la AI indexado por superficie corporal con el envejecimiento, que alcanza una diferencia estadísticamente significativa para el grupo 5 (mayores de 64 años) con respecto a los tres primeros grupos (p < 0,01) y una débil significación estadística con respecto al grupo 4 (55-64 años) (Figura 2). No se hallaron diferencias significativas entre los grupos 1 a 4.

Fig. 2. Gráfico de barras que representa el volumen auricular izquierdo agrupado según edad y sexo. Puede observarse la diferencia que existe en los varones (en rojo) mayores de 64 años con respecto a los demás grupos.

Si bien en el sexo femenino existe un aumento del volumen auricular en el grupo más añoso, es de menor magnitud que en el sexo masculino y no alcanza una diferencia estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

El aumento del tamaño de la aurícula izquierda es un marcador de riesgo que se relaciona con una incidencia mayor de eventos adversos, como fibrilación auricular, accidente embólico cerebral y muerte, especialmente en la población añosa. (1, 8-13)
Para poder apreciar las desviaciones de la normalidad es necesario contar con valores de referencia para la población en estudio. Se han publicado varias series históricas de valores ecocardiográfícos normales. (2, 3) La más reciente y completa es la de Lang y colaboradores de 2005; (4) presenta una descripción muy minuciosa que incluye parámetros clásicos y algunos incorporados más recientemente pero de gran utilidad, como el volumen de la AI.
Los métodos que se han utilizado para evaluar el tamaño de la AI son varios: el diámetro anteroposterior, el área en 4 cámaras y el volumen por eco 3D o por cálculo a partir de las medidas obtenidas con 2D. Desde hace tiempo sabemos de la imprecisión del diámetro medido en eje largo paraesternal. En efecto, la expansión auricular en sentido anteroposterior está limitada por el tamaño del tórax, el cual a su vez se halla determinado por la distancia entre el esternón hacia adelante y la columna por detrás. (4, 14, 15)
El área auricular izquierda en 4 cámaras ha demostrado que tiene una correlación razonable con el volumen auricular calculado por eco 2D según nuestra experiencia. (16) Asimismo, el volumen de la AI, tanto medido por eco 3D como calculado por 2D, ha demostrado buena correlación con el volumen medido por tomografía computarizada y por resonancia magnética. (17, 18)
Por ello hemos elegido evaluar los cambios en el tamaño auricular basándonos en el cálculo del volumen por eco 2D, que tiene las ventajas de la disponibilidad y la sencillez y, en nuestra experiencia, no demanda más que un par de minutos. A diferencia de lo publicado en el trabajo de Lang y colaboradores mencionado, hallamos valores algo superiores en nuestra población, similares a los obtenidos por el grupo de la Clínica Mayo, (19, 20) lo que nos induce a considerar como máximo normal un valor de 30 cm³/m² en lugar de los 28 cm³/m² considerados por Lang y colaboradores.
Las variaciones de las medidas ecocardiográficas a diferentes edades se han estudiado poco, con trabajos en poblaciones pequeñas o en situaciones particulares. (21, 22) Thomas, en un trabajo publicado en 2005, afirma que no hay cambios en el tamaño auricular con el envejecimiento normal, pero el estudio incluyó sólo 92 individuos sin división por sexo y, lo que es aún más importante, sólo compara dos grupos etarios: mayores y menores de 50 años. (23) Como hemos visto en nuestro estudio, el tamaño comienza a incrementarse después de los 55 años, para hacerse significativo en los varones después de los 65. Llama la atención el menor incremento proporcional en el volumen de la AI en las mujeres. Es probable que en el sexo femenino ocurran los mismos cambios aunque a edades algo más avanzadas, pero este análisis no fue posible debido al escaso número de mujeres mayores de 75 años.
Es de esperar que los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren con la edad, como la variación de la distensibilidad arterial, (24) tengan impacto sobre distintos parámetros, como la masa del ventrículo izquierdo, (25, 26) el tamaño de la aurícula izquierda o la función diastólica, con escasa o nula repercusión sobre el tamaño del ventrículo izquierdo o su función sistólica. Anteriormente hemos comunicado un incremento significativo del valor de la relación E/Ea (indicadora de la presión wedge) (27) a partir de los 60 años en sujetos saludables. (28)
No sorprenden, por lo tanto, los hallazgos del presente estudio. Creemos que es un aporte para evaluar con mayor precisión los desvíos que podrían ocurrir a distintas edades y que podrían indicar un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. Esto cobra especial importancia cuando asistimos a un crecimiento del número de individuos de mayor edad, que será más importante en los próximos años.

CONCLUSIÓN

El volumen de la aurícula izquierda se incrementa con la edad y se torna notable en varones a partir de los 65 años. Por otra parte, el valor hallado en nuestra población es algo mayor que el comunicado en la población de los Estados Unidos, habitualmente tomado como referencia.

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