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Revista argentina de cardiología
versión On-line ISSN 1850-3748
Rev. argent. cardiol. vol.78 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mayo/jun. 2010
CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Insuficiencia mitral grave posvalvuloplastia mitral percutánea
Julio C. Echarte Martínez1 , Juan Valiente Mustelier
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Ciudad de La Habana, Cuba
1Doctor en Ciencias Médicas
Recibido: 11/08/2009
Aceptado: 26/01/2010
Dirección para separatas: Dr. Julio C. Echarte Martínez
Calle 302 Nº 340 entre 3ra B
y 3ra C
Santa Fe. Playa
Ciudad de La Habana, Cuba
Tel. 209-8309
e-mail: jecharte@infomed.sld.cu
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.
RESUMEN
Introducción
La valvuloplastia mitral percutánea es en la actualidad el tratamiento de elección en pacientes portadores de estenosis mitral de etiología reumática si la anatomía es apropiada.
La insuficiencia mitral grave posvalvuloplastia continúa siendo un desafío.
Objetivo
Determinar las causas de insuficiencia mitral grave posvalvuloplastia mitral.
Material y métodos
Se realizaron 110 valvuloplastias mitrales percutáneas en forma consecutiva en 107 pacientes (3 repetidas por reestenosis) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de
Cuba, entre el 17 de junio de 1998 y el 30 de junio de 2004 (106 por el método de Inoue y 4
por Multitrack); el tiempo de evolución promedio fue de 24,6 meses (máximo 72 y mínimo
1,93 meses). La insuficiencia mitral se clasificó por ecocardiografía Doppler en leve si el área regurgitante era menor de 4 cm2
, moderada si era de 4-8 cm2. y grave si era > 8 cm2
y
por ventriculografía izquierda según los criterios de Sellers. Para lograr correlación entre la
clasificación por ecocardiografía Doppler color de tres grados y la de Sellers (cuatro grados)
la insuficiencia mitral 1+ se consideró leve, 2+ y 3+ moderada y 4+, grave.
Resultados
Se produjeron cinco insuficiencias mitrales graves posprocedimiento (4,54% del total). Tres
de ellas necesitaron reemplazo valvular mitral por rotura de la valva anterior. Las dos restantes se encuentran bajo tratamiento médico.
Conclusión
Los mecanismos de producción de la insuficiencia mitral posvalvuloplastia mitral percutánea
son multifactoriales. Puede ocurrir en manos expertas.
Palabras clave: Válvula mitral; Insuficiencia de la válvula mitral; Valvuloplastia con balón.
SUMMARY
Severe Mitral Regurgitation after Percutaneous Mitral Valvuloplasty
Background
Percutaneous mitral valvuloplasty is currently the treatment
of choice in patients with rheumatic mitral stenosis with
suitable valvular anatomy. After the procedure, the development of severe mitral regurgitation is still a challenge.
Objective
To determine the causes of severe mitral regurgitation after percutaneous mitral valvuloplasty.
Material and Methods
A total of 110 percutaneous mitral valvuloplasties were consecutively performed in 107 patients (3 procedures were
repeated due to restenosis) at the Instituto de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular in Cuba between June 17, 1998 and
June 30, 2004 (106 using the Inoue technique and 4 with
the Multi-Track system). The average follow-up was 24.6
months (maximum 72 and minimum 1.93 months). The se verity of mitral regurgitation was evaluated according to
the regurgitant jet area measured by Doppler echocar-
diography: mild regurgitation when the area was <4 cm2
,
moderate when the area ranged from 4-8 cm2
, and severe
when it was >8 cm2
. Left ventriculography was also used to
quantify the severity of mitral regurgitation using Seller's
criteria. The calibration of Doppler echocardiographic measures of the degree of mitral regurgitation (3 degrees of severity) by angiographic grading (4 degrees) provided the
following grading ranges: 1+, mild regurgitation; 2+ and
3+, moderate regurgitation; and 4+, severe regurgitation.
Results
A total of five severe mitral regurgitations developed after
the procedure (4.54%). A mitral valve replacement was necessary in three of them due to rupture of the anterior valve.
The remaining two cases are still under medical treatment.
Conclusion
Multifactorial mechanisms are responsible for the development of mitral regurgitation after percutaneous mitral valvuloplasty, which may occur even in expert hands.
Key words: Mitral Valve; Mitral Regurgitation; Balloon Valvuloplasty.
INTRODUCCIÓN
La valvuloplastia mitral percutánea es en la actualidad el tratamiento de elección en pacientes portadores de estenosis mitral de etiología reumática si la anatomía es apropiada.
La insuficiencia mitral grave continúa siendo un
desafío, aun en manos expertas.
El propósito del presente trabajo es contribuir a
elucidar las causas que la provocan.
MATERIAL Y MÉTODOS
Básicamente quedaron definidos en el resumen. Se trató de
una investigación aplicada con carácter prospectivo.
Se utilizó el puntaje de Wilkins para evaluar la anatomía de la válvula mitral.
La insuficiencia mitral se clasificó por ecocardiografía
Doppler (1) en leve si el área regurgitante era menor de 4 cm2 , moderada si era de 4-8 cm2 y grave si era mayor de 8
cm2 y por ventriculografía izquierda según los criterios de
Sellers. (2)
Procesamiento estadístico
Tanto los datos clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos
basales, así como los relativos al procedimiento y los resultados del ecocardiograma posterior a la valvuloplastia mitral
percutánea se recogieron en forma prospectiva en una base
de datos y se analizaron posteriormente. El seguimiento clínico y ecocardiográfico se tomó de las historias clínicas de
los pacientes.
Los valores obtenidos se expresaron en forma de porcentaje, media, desviación estándar (DE) y valores mínimos
y máximos.
Las variables continuas, como área valvular mitral y
gradiente medio, se analizaron con la prueba de signos y
rangos de Wilcoxon.
Las variables categóricas se analizaron con la prueba de
chi cuadrado.
El análisis de los datos se realizó en computadora con
empleo de los programas Access, Excel y Microsta.
Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con valores de p < 0,05.
Consideraciones éticas
La VMP se realizó con el consentimiento informado de pacientes y familiares.
RESULTADOS
Los datos generales de todos los pacientes a los que se les realizó valvuloplastia mitral percutánea se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos generales de los pacientes
Importancia de la insuficiencia mitral grave
como complicación de la valvuloplastia mitral
percutánea
En general, la mayoría de los pacientes (92,72%) no
presentaron complicaciones (Figura 1), en tanto que
dentro de las complicaciones mayores se destaca la
insuficiencia mitral grave, la cual se presentó en 5
pacientes (4,54%), tres de los cuales necesitaron cirugía de reemplazo valvular mitral (Figuras 2 y 3). En
las Tablas 2 y 3 se detallan las características clínicas
basales de los pacientes que presentaron insuficiencia mitral grave, la evolución y la conducta seguida en
ellos.
Fig. 1. La mayoría de los pacientes (102), el 92,72% del total, no
tuvieron complicaciones. Se presentaron tres insuficiencias mitrales
graves inmediatas al procedimiento que necesitaron sustitución
valvular mitral. Complic.: Complicaciones. Tap.: Taponamiento.
IM: Insuficiencia mitral. SVM: Sustitución valvular mitral. TAM:
Trombosis arterial mesentérica.
Fig. 2. La insuficiencia mitral grave se presentó en el 4,54% del
total de VMP realizadas. Corresponde a cinco pacientes, los tres
señalados en la Figura 1 y otras dos pacientes, en una de las
cuales no hubo coincidencia entre la clasificación por ecocardiografía Doppler (dada como grave) y la ventriculografía contrastada dada como 3+ (moderada) de Sellers; no obstante, se
consideró grave. La restante fue diagnosticada por Doppler al
año de seguimiento (pasó de insuficiencia mitral moderada a grave, asintomática). VMP: Valvuloplastia mitral percutánea.
Fig. 3. Imagen correspondiente a una paciente con insuficiencia
mitral grave que durante su evolución necesitó sustitución valvular
mitral. Obsérvese que el área de regurgitación es de 9,13 cm2
.
Tabla 2. Características clínicas basales de los pacientes que presentaron insuficiencia mitral grave posvalvuloplastia mitral percutánea
Tabla 3. Evolución clínica y tratamiento de los pacientes con
insuficienciamitral grave posvalvuloplastia mitral percutánea
Distintos grados de insuficiencia mitral
posvalvuloplastia percutánea y evolución
Resultaron mayoría los pacientes que no presentaron
insuficiencia mitral o que sólo quedaron con insuficiencia ligera (88,18%) posvalvuloplastia. Un paciente con diagnóstico de insuficiencia mitral grave por
Doppler no presenta soplo y sólo tuvo síntomas en
relación con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Como detalle evolutivo se encontró que una paciente con insuficiencia mitral moderada
progresó a grave en forma asintomática según evidenció el ecocardiograma realizado al año del procedimiento (Figura 4).
Fig. 4. Evolución de la insuficiencia mitral después de la valvuloplastia mitral percutánea. Nótese que 52 pacientes no presentaron insuficiencia mitral después del procedimiento y que 45
sólo tuvieron insuficiencia mitral ligera (97 pacientes entre los
dos grupos; 88,18% del total). Por otra parte, una insuficiencia
mitral considerada moderada progresó en el ecocardiograma al
año a grave en forma asintomática. IM: Insuficiencia mitral.
DISCUSIÓN
Hoy en día continúa siendo un desafío el problema
que plantea la insuficiencia mitral posterior a la
valvuloplastia mitral percutánea. Se sabe que en la
mayoría de los casos se produce una regurgitación leve
y sin repercusión clínica, pero en el 6% a 19% de los
pacientes se produce un incremento de 2 o más grados en la gravedad de la insuficiencia mitral. (3-5)
A pesar de que se describieron casos de pacientes
con válvulas muy engrosadas y/o calcificadas que desarrollaron insuficiencia mitral grave posvalvuloplastia mitral percutánea, (6, 7) otros han señalado
esta complicación en enfermos con válvulas flexibles
y poco engrosadas, (8, 9) es decir, pacientes con buen
puntaje para la realización del procedimiento. Nuestra experiencia coincide con esta última afirmación.
De nuestra serie, las tres pacientes que requirieron
reemplazo valvular mitral por prótesis presentaban
puntajes considerados adecuados para la valvuloplastia
mitral percutánea. En ellas se había producido la rotura de la valva anterior. Se apreciaban zonas de mayor grosor y otras más finas. Esta situación ya ha sido
comunicada por otros autores. (9-11) La existencia de
asimetría o calcificación comisural durante el inflado
podría facilitar la aparición de desgarros, en particular en zonas relativamente finas de las valvas o de la
comisura contralateral. (12)
Se ha señalado además la afectación del aparato
subvalvular, el cual durante el inflado podría generar
una tracción que desgarra la válvula en su punto de
inserción. (10) Nuestra experiencia nos ha enfrentado con afectaciones del aparato subvalvular superiores a las descriptas por ecocardiograma, que se evidenciaron con el retiro del extremo distal del balón
de Inoue inflado desde el ápex del ventrículo izquierdo al plano valvular, el cual se detuvo en el aparato
subvalvular. Afortunadamente, con el balón de Inoue
se pueden apreciar indentaciones anormales durante
el inflado que señalan una posición inadecuada del balón (10) y por lo tanto nos indican no continuar el
inflado.
También se ha planteado que el uso de balones
demasiado grandes podría generar rotura de los velos
valvulares. (10) El diámetro de los balones para la
valvuloplastia mitral percutánea por el método de
Inoue se escoge teniendo en cuenta la superficie corporal del paciente, (13) en tanto que por el método de
Multitrack se considera el diámetro del anillo mitral.
(14) En los últimos pacientes a los que les hemos realizado valvuloplastia mitral percutánea hemos comparado el diámetro adecuado que les hubiera correspondido de acuerdo con la superficie corporal y el que
les correspondía de acuerdo con el diámetro del anillo
mitral. Hubo pacientes que con superficies corporales relativamente pequeñas tenían anillos de diámetros mayores y por lo tanto permiten el uso de balones de mayor diámetro y viceversa. Esta situación
podría influir en la producción de insuficiencia mitral
por diámetros de balones muy grandes o en resultados subóptimos por la selección de diámetros pequeños cuando no se tiene en cuenta el diámetro del anillo mitral.
Retomando el tema de la distribución no homogénea de las fuerzas en zonas de menos resistencia que
favorecen la rotura de los velos valvulares, así como
en los casos con asimetría comisural, se ha planteado
que el uso del doble balón convencional o el del sistema de Multitrack sería más indicado para estos pacientes, ya que cada uno de ellos dilataría una comisura, lo que haría más difícil la rotura y con ello la
producción de insuficiencia mitral. (14)
Otros señalan, con buenos resultados, la estrategia de dilatación por pasos con diámetros de balón
progresivamente mayores en pacientes con puntajes
altos. (15, 16). La velocidad del inflado del balón podría contribuir a la rotura de los velos valvulares, ya
que la aplicación de una presión progresiva en vez de
una brusca favorecería la separación de las comisuras
en detrimento de una rotura valvular.
Se ha planteado que los balones deben contener
un tercio de sustancia de contraste y otros dos tercios
de suero salino. A nuestro juicio, debe tenerse especial atención en este aspecto, ya que una densidad
mayor de la mezcla contenida en el balón ejercería
una fuerza mayor sobre el aparato valvular y podría
favorecer de alguna manera la rotura valvular.
Evolución clínica de la insuficiencia mitral
La regurgitación mitral comisural es una consecuencia del mecanismo de la dilatación y generalmente se
asocia con insuficiencia mitral leve o moderada y una
evolución clínica favorable. (17) Por el contrario, la
insuficiencia mitral grave por lo común se asocia con
rotura de algún velo valvular. (18-22) A pesar de que
se han implicado factores clínicos como predictores
independientes del éxito inmediato de la valvuloplastia
mitral, (23) tal es el caso de la fibrilación auricular
que en nuestra serie se presentó en tres de los 5 pacientes, sin embargo, coincidía con un puntaje de
Wilkins excelente y edades menores de 50 años, lo que
nos hace desviar la atención a otras posibles causas
(Tabla 2). De los cinco pacientes con insuficiencia
mitral grave, tres necesitaron cirugía de reemplazo
valvular por prótesis (Tabla 3). A pesar de que en estas tres pacientes no fue necesaria la cirugía de urgencia, evolucionaron con incapacidad funcional que
motivó cirugía de reemplazo valvular. En sus válvulas se detectó rotura del velo valvular anterior. Por
otra parte, otra de las pacientes con insuficiencia
mitral considerada moderada por Doppler (4,12 cm2
)
evolucionó en forma asintomática a una insuficiencia
mitral grave. Finalmente, un paciente con diagnóstico de insuficiencia mitral grave por Doppler no presenta soplo y sólo tuvo síntomas en relación con
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Después del control de ésta, se encuentra asintomático. Se ha comunicado que pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de insuficiencia mitral grave
han tenido una evolución clínica favorable. Alrededor
del 10-15% de ellos queda con un grado de regurgitación mitral significativa y no intervenida quirúrgicamente, debido a que la mejoría sintomática que
ha obtenido el paciente permite diferir la cirugía. (10)
Estos casos no se han asociado con rotura valvular.
Actualmente, en la bibliografía se refieren mecanismos de disminución espontánea de la regurgitación
mitral después de la valvuloplastia mitral percutánea.
(24) La Figura 3, ya señalada, muestra un caso de insuficiencia mitral grave por Doppler.
Al margen de esta publicación, la estrategia diseñada a partir del año 2004 ha estado encaminada a evaluar las posibilidades de que se produzca una insuficiencia mitral significativa después de la valvuloplastia
mitral percutánea en los siguientes términos:
Predecibles
A.Válvulas muy engrosadas y/o calcificadas.
B.Asimetría y/o calcificación comisural.
C.Afectación grave del aparato subvalvular.
D.Factores dependientes del operador (experiencia).
Impredecibles
-Válvulas con aparente anatomía favorable.
Medidas
Para las predecibles:
A. Utilizar secuencia progresiva de balones durante
el inflado.
B. Utilizar la técnica del doble balón convencional o
el sistema de Multitrack. Si la calcificación
comisural es grave, recomendar cirugía.
C. En casos de afectación grave del aparato subvalvular no inflar el balón de Inoue si se producen
indentaciones porque el balón pudo quedar detenido en el aparato subvalvular en lugar del plano
valvular. Si se utiliza la técnica de Inoue y el balón
queda detenido en forma reiterada en el aparato subvalvular, no utilizar la técnica clásica de Inoue,
o sea, desde el ápex del ventrículo izquierdo al plano valvular, sino que una vez atravesada la válvula debe quedar en sus márgenes utilizando como
referencia el catéter cola de cerdo ubicado en el
plano valvular aórtico inflando la porción distal del
balón de Inoue justo delante de dicho catéter para
que la cintura del Inoue quede justo en el plano
valvular mitral o inyectar con el catéter de cola de
cerdo en el ventrículo izquierdo para dibujar el
plano mitral una vez atravesada la válvula mitral
con el balón de Inoue.
D. Para el personal en entrenamiento tener especial
cuidado en la preparación del balón con sólo un
tercio de sustancia de contraste y dos tercios de
suero salino. No realizar los inflados demasiado
rápido ni con demasiada fuerza.
E. Dado que hemos comprobado que no en todos los
casos es coincidente el diámetro del balón de Inoue
seleccionado por la superficie corporal del paciente con su anillo mitral, recomendamos adicionar a
la técnica de Inoue clásica, que se basa en la superficie corporal para la selección del balón, la
medición del anillo mitral con el fin de no utilizar
balones demasiado grandes, que en algunos casos
podrían provocar insuficiencia mitral grave por
rotura valvular, o demasiado pequeños con los consiguientes resultados subóptimos.
Para las válvulas con aparente anatomía favorable, evaluar la homogeneidad en la distribución del
engrosamiento de las valvas.
CONCLUSIÓN
Los mecanismos de la insuficiencia mitral posvalvuloplastia mitral son multifactoriales. Puede ocurrir en manos expertas.
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