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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.78 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires set./oct. 2010

 

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Estrés psicosocial y baja resiliencia, un factor de riesgo de hipertensión arterial

Sara Costa de RobertMTSAC, 1, Marta Barontini2, Pedro Forcada3, Patricia Carrizo4, Lucas Almada5

Trabajo ganador del Premio Braun Menéndez -Cardiología Clínica- en el XXXV Congreso Argentino de Cardiología
CEDIE - Centro de Investigaciones Endocrinológicas, Hospital de Niños. Clínica Privada del Carmen. Zárate, Provincia de Buenos Aires
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Consultora en Cardiología
2 Investigadora Superior del CONICET
3 Jefe del Laboratorio No Invasivo del Hospital Universitario Austral
4 Cardióloga
5 Bioquímico. Jefe de Laboratorio

Recibido: 21/04/2010
Aceptado: 21/05/2010

Dirección para separatas: Dra. Sara Costa de Robert, Rómulo Noya 982, Zárate, Pcia. de Buenos Aires, Argentina. Tel. 03487-437295, 03487-15331764. e-mail: robertsarac@gmail.com

RESUMEN

Introducción
El estrés psicosocial crónico (EPC) fue propuesto como un factor de riesgo cardiovascular (FRC); sin embargo, la complejidad y la falta de medidas objetivas para evaluarlo, unidas al hecho de que no todas las personas reaccionan ante él de igual manera, determinaron que en la actualidad no se cuente con estudios concluyentes al respecto.

Objetivos
Determinar si la baja resiliencia (BR) frente al EPC se asocia con hipertensión arterial y daño de órgano blanco en pacientes ambulatorios libres de tratamiento que concurren a realizarse un examen periódico de salud y comprobar si esta asociación tiene relación con el patrón de activación neurohormonal.

Material y métodos
Se realizó un estudio preliminar, observacional transversal, en el que se enrolaron en forma consecutiva 53 individuos, 32 varones y 21 mujeres. Los pacientes completaron dos cuestionarios: uno para medir EPC y el otro, la Escala de Resiliencia de Connor-Davidson. Quedaron divididos en cuatro grupos: 1, sin EPC y con resiliencia normal (RN); 2, sin EPC y con baja resiliencia (BR); 3, con EPC y RN; 4, con EPC y BR.

Resultados
El porcentaje de hipertensos fue superior en el grupo 4 (p < 0,001), como también el de individuos con incremento de la circunferencia de la cintura (ICC) (p = 0,05). Si bien los niveles de noradrenalina, cortisol y ácido vanililmandélico fueron ligeramente superiores en el grupo 4, las diferencias no alcanzaron significación estadística. Para determinar si el EPC unido a BR es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial se empleó un modelo de regresión logística, controlado por confundidores; el odds ratio fue de 10,9 con intervalos de confianza del 95%, inferior de 1,8 y superior de 65,2.

Conclusiones
Datos preliminares sugieren que individuos con EPC unido a BR tienen un riesgo alto para el desarrollo de hipertensión arterial.

Palabras clave: Hipertensión arterial; Estrés psicosocial crónico; Resiliencia; Catecolaminas; Cortisol

Abreviaturas:
AVM Ácido vanililmandélico
C-HDL Colesterol de lipoproteínas de alta densidad
ECG Electrocardiograma
EPC Estrés psicosocial crónico
ICC Incremento de la circunferencia de la cintura
PAD Presión arterial diastólica
RN Resiliencia normal
BR Baja resiliencia
C-LDL Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
ECV Enfermedad cardiovascular
HTA Hipertensión arterial
IMC Índice de masa corporal
PAS Presión arterial sistólica

SUMMARY

Psychosocial Stress and Low Resilience: a Risk Factor for Hypertension

Background
Chronic psychosocial stress (CPSS) has been proposed as a risk factor for cardiovascular disease (CVD); yet there are not conclusive studies supporting this theory due to the complexity and the lack of objective assessment measures, together with the absence of homogeneous reactions towards CPSS.

Objectives
To determine the presence of an association between low resilience (LR) to chronic PSS and hypertension and target organ damage in untreated outpatients undergoing a routine health examination, and to determine whether this association is related to the pattern of neurohumoral activation.

Material and Methods
We conducted a preliminary observational and cross-sectional study that enrolled 53 consecutive patients, 32 men and 21 women. The patients answered two questionnaires: one measured CPSS and the other the Connor-Davidson Resilience Scale. Patients were divided into four groups: 1, no CPSS and normal resilience (NR); 2, no CPPS and low resilience (LR) 3, with CPSS and NR; 4 with CPSS and LR.

Results
The prevalence of hypertension and increased waist circumference (IWC) was greater in group 4 (p<0.001 and p=0.05, respectively). The plasma levels of norepinephrine, cortisol and vanillyl mandelic acid were slightly increased in group 4, yet these differences were not significant. A logistic regression model was used to control for confounding in order to determine whether CPPS together with LR constitute a risk factor for the development of hypertension; odds ratio, 10.9, 95% CI: 1.7-65.2.

Conclusions
These preliminary data suggest that subjects with CPPS and LR have high risk for the development of hypertension.

Key words: Hypertension; Chronic Psychosocial Stress; Resilience Catecholamines; Cortisol

INTRODUCCIÓN

"Cuando una enfermedad ocurre en forma masiva, refleja problemas de la cultura". Esta reflexión fue realizada por el anatomopatólogo alemán Virchow (1821-1902). La hipertensión arterial (HTA) y demás factores de riesgo son la causa del desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV), ocurren en forma masiva y pueden considerarse como una epidemia de nuestro tiempo; tanto es así que constituyen la principal causa de muerte en países desarrollados y en vías de desarrollo. Por esta razón podríamos suponer que existen problemas culturales que inciden en su desarrollo.
Pero, ¿cuáles fueron los cambios culturales que se produjeron en nuestra sociedad que determinaron la presencia de esta epidemia de HTA y demás factores de riesgo cardiovascular? Muchos de ellos, como el consumo excesivo de sal, (1-4) la dieta inadecuada y la falta de actividad física apropiada que llevan a la obesidad (5-7) o el consumo de cigarrillos, (8, 9) se han analizado y evaluado en numerosos estudios observacionales y experimentales. El estrés está ligado o promueve los factores de riesgo mencionados o actúa en forma independiente.
Durante muchos años, el término estrés fue utilizado con referencia a factores que trastornan el funcionamiento fisiológico o psicológico normal. Hans Seyle introdujo un nuevo concepto de estrés, como un estado en el cual las demandas de la vida producen un síndrome estereotípico con un amplio rango de efectos biológicos, incluida la enfermedad.
El sistema de estrés desempeña un papel fundamental al generar mecanismos adaptativos ante el estrés psicosocial al que están expuestas todas las personas que viven en sociedades industrializadas. Este sistema consta del sistema nervioso central, incluidas las neuronas productoras de hormonas liberadoras de corticotrofina, del núcleo paraventricular del hipotálamo y la mayor parte de los núcleos del tronco cerebral y sus ramas periféricas, el eje hipotálamo hipofisario adrenal y el sistema autonómico periférico. (10)
La activación repetida del sistema de estrés podría producir como resultado una exposición prolongada a glucocorticoides o a las catecolaminas y a la producción de interleucina 6 (IL-6). Esto promueve la obesidad y la acumulación de grasa visceral que, con dependencia de factores genéticos y propiedades adquiridas de los órganos, producen hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, hipertensión, hiperlipidemia.
Podemos considerar la vida como un orden en equilibrio dinámico, donde actúan fuerzas que alteran la homeostasis, como son los elementos agresores y mecanismos adaptativos generados por el organismo que los contrarrestan o atenúan.
Múltiples investigaciones relacionaron el EPC con la HTA. Se estudiaron individuos que cumplían tareas estresantes, (11) que estaban desempleados, (12, 13) o personas de bajos recursos con déficit educacional (14, 15) o sujetos sometidos a estrés psicosocial laboral. (16) También se estudió la asociación entre infarto agudo de miocardio y estrés psicosocial. (17)
Sin embargo, no todas las personas reaccionan ante el estrés de la misma manera; los individuos resilientes pueden enfrentarse exitosamente al estrés o a la adversidad e incluso resultan fortalecidos luego de experiencias dolorosas o adversas. Los diferentes comportamientos probablemente estén definidos por la habilidad genética para mantener una actividad basal apropiada en respuesta a los estímulos. (18)
La resiliencia fue definida por distintos autores como la habilidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y acceder a la vida significativa y productiva, (19) el enfrentamiento efectivo ante circunstancias de la vida seriamente estresantes y acumulativas, o como una cualidad que hace posible a los individuos enfrentarse a la adversidad. (20-22)
Si bien se realizaron numerosos estudios que relacionaban el EPC con la presencia de HTA, factores de riesgo y daño de órgano blanco, no hay en la bibliografía trabajos de investigación que estudien EPC y BR.
Teniendo en cuenta que el EPC activa anormalmente el sistema de estrés y que particularmente los individuos con baja resiliencia serían más vulnerables a sus efectos nocivos, consideramos la importancia de relacionar la BR frente al EPC con la HTA. El objetivo del presente trabajo fue determinar si la BR frente al EPC es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA y daño de órgano blanco en pacientes ambulatorios libres de tratamiento que concurrieron en forma consecutiva a realizarse un examen periódico de salud o porque presentaban HTA, con el objetivo secundario de comprobar si esta asociación tiene relación con el patrón de activación neurohormonal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población y muestra
Se realizó un estudio preliminar a partir de abril de 2008, en el que se ingresaron en forma consecutiva 53 individuos que concurrían a la consulta en consultorios externos de clínica médica o cardiología, para efectuarse un control periódico de salud o porque presentaban HTA. Todos estaban libres de tratamiento y dieron su consentimiento por escrito para el llenado de un cuestionario autoadministrado. En total se estudiaron 32 varones con edad promedio de 41 ± 12,2 años y 21 mujeres con edad promedio de 43 ± 9,1 años. El rango de edad fue de entre 25 y 65 años.
Se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedades graves de cualquier etiología, ECV establecida, hipertensión secundaria, pacientes bajo tratamiento psiquiátrico o aquellos que recibían tratamiento con corticoides o que consumían drogas que interfieren con el eje neurohormonal y las mujeres embarazadas.
Luego de la lectura de las instrucciones, los pacientes completaron el cuestionario y respondieron al interrogatorio.

Variables
Una vez incorporados al estudio, se efectuó una historia clínica donde se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes personales de factores de riesgo, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, hábito de fumar, actividad física, medicación consumida, uso de sustancias tóxicas, presencia de menopausia y antecedentes familiares de ECV, en mujeres antes de los 65 años y hombres antes de los 55 años.
En el examen clínico se consignaron peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y circunferencia de la cintura. Se determinó el promedio de la presión arterial sistólica y diastólica, medida en tres oportunidades con esfigmomanómetro de mercurio calibrado.
Se efectuaron análisis de laboratorio de rutina: colesterol total, colesterol HDL (C-HDL), colesterol LDL (C-LDL), glucemia, insulinemia, triglicéridos, ácido úrico, creatininemia, microalbuminuria, potasio y sodio en plasma y orina, hematocrito, orina completa y adrenalina, noradrenalina, ácido vanililmandélico y cortisol en orina de 24 horas. Las catecolaminas se determinaron por HPLC-DE.
Se realizaron un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma; se calculó la masa del ventrículo izquierdo. Se utilizó un ecógrafo Aloka 2000.
Se entregaron a los pacientes dos cuestionarios para ser llenados por ellos mismos: el primero, el utilizado en el estudio INTERHEART para medir estrés psicosocial (23) y el segundo, una adaptación al castellano de la Escala de Resiliencia de Connor-Davidson (CD-RISC). (22)
La resiliencia fue significativamente menor en los individuos hipertensos versus controles normotensos. Para determinar la baja resiliencia se utilizó como punto de corte el percentil 25 de los normales. Para establecer si los individuos estaban expuestos a estrés se utilizaron los mismos criterios que en el estudio INTERHEART. (17)

Diseño
El presente es un estudio de diseño prospectivo, transversal y observacional. Una vez ingresados en forma consecutiva, los pacientes completaron un test de estrés y de resiliencia, en base al cual se clasificaron en cuatro grupos:
- Grupo 1: sin estrés psicosocial y con resiliencia normal.
- Grupo 2: sin estrés psicosocial y con baja resiliencia.
- Grupo 3: con estrés psicosocial y resiliencia normal.
- Grupo 4: con estrés psicosocial y baja resiliencia.

Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con los programas estadísticos S Plus y Statistic. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar para las variables descriptivas y error estándar cuando se efectuaron comparaciones, o como mediana y percentiles, según el tipo de distribución. Las variables nominales u ordinales se expresaron como porcentajes.
La normalidad se controló con Normal Probability Plot y la prueba de Shapiro-Wilk. Las comparaciones pertinentes se efectuaron con la prueba de la t de Student si las variables tenían distribución normal o en su defecto con la prueba de Mann-Whitney. Las proporciones se compararon con la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Para el análisis de grupos múltiples se utilizó el estadístico de Kruskal-Wallis. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05.
El EPC sumado a BR como factor de riesgo para la presencia de HTA se determinó a través de un modelo de regresión logística, ajustado por sexo, edad y otros factores de confusión.

RESULTADOS

Análisis por grupos de estrés y resiliencia
No se observaron diferencias entre los cuatro grupos en cuanto a edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, número de bebidas alcohólicas por semana, tabaquismo, escolaridad e IMC; todos tenían escolaridad primaria completa y los que completaron el nivel secundario están referidos en la Tabla 1. El porcentaje de individuos con ICC fue mayor en los grupos 2 y 4 (p = 0,05) (véase Tabla 1)


Tabla 1
. Características de los pacientes por grupos de estrés y resiliencia

El porcentaje de hipertensos fue mayor en el grupo 4 (p < 0,001, prueba de Fisher).
Se detectaron diferencias significativas en cuanto a la PAS y la PAD entre los grupos (prueba de Kruskal-Wallis); cuando se compararon las medias de los rangos, las diferencias se encontraron entre el grupo 1 y los grupos 3 y 4 para la PAS y la PAD (véase Tabla 1).
No se detectaron diferencias estadísticas significativas entre los grupos en cuanto al C-HDL, el C-LDL y el colesterol total; tampoco con respecto a los triglicéridos y el ácido úrico. La creatinina plasmática fue diferente entre los grupos (p = 0,03, prueba de Kruskal-Wallis). Si bien los niveles de noradrenalina, cortisol y ácido vanililmandélico fueron ligeramente superiores en el grupo 4, las diferencias no alcanzaron significación estadística (Tabla 2).


Tabla 2. Resultados del análisis de laboratorio por grupos de estrés y resiliencia

Hipertensión y estrés psicosocial unido a baja resiliencia
Con el fin de analizar el impacto sobre órgano blanco y los niveles hormonales en orina de 24 horas, se analizaron los normotensos sin estrés psicosocial (grupo 1) y los pacientes hipertensos con baja resiliencia expuestos a estrés psicosocial (grupo 2).
No se detectaron diferencias significativas en edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, número de bebidas alcohólicas por semana, tabaquismo, escolaridad e IMC; el porcentaje de individuos con aumento de la circunferencia de la cintura fue diferente entre los grupos (p = 0,02, prueba de chi cuadrado) (Tabla 3). En cuanto a los análisis de laboratorio de rutina, sólo mostraron diferencias significativas los niveles de creatinina plasmática (p = 0,02, prueba de la t de Student).


Tabla 3
. Características de los normotensos sin estrés psicosocial (grupo 1) y de los pacientes hipertensos con baja resiliencia expuestos a estrés psicosocial (grupo 2)

Los niveles de cortisol en orina de 24 horas fueron superiores en los pacientes hipertensos, con estrés psicosocial y baja resiliencia versus los pacientes normotensos, sin estrés psicosocial (p = 0,01, prueba de la t de Student). Los niveles de noradrenalina, si bien ligeramente superiores, no alcanzaron significación estadística (p = 0,08, prueba de Mann-Whitney). Tanto el ácido vanililmandélico como la adrenalina en orina de 24 horas no mostraron diferencias estadísticas significativas (Tabla 4).Para determinar si los pacientes con BR sometidos a estrés tienen mayor riesgo de padecer hipertensión arterial se empleó un modelo de regresión logística, en el que se incluyeron potenciales confundidores, como edad, sexo y niveles de creatinina plasmática. El coeficiente para EPC unido a BR fue de 2,39 con un error estándar de 0,90 y p < 0,01. El odds ratio correspondiente fue de 10,9 con intervalos de confianza del 95%, inferior de 1,8 y superior de 65,2. La edad, el sexo y los niveles plasmáticos de creatinina no mostraron coeficientes significativos (Figura 1).


Tabla 4
. Resultados del análisis de laboratorio de normotensos sin estrés psicosocial (grupo 1) y de los pacientes hipertensos con baja resiliencia expuestos a estrés psicosocial (grupo 2)


Fig. 1. Estrés psicosocial unido a baja resiliencia e hipertensión

DISCUSIÓN

En los últimos años, numerosos trabajos relacionan tanto al EPC como al estado económico con la ECV. (23-26) Recientemente se realizó una revisión que demostró que el estrés crónico y sostenido estaba relacionado en forma positiva con HTA. (26)
La mayoría de los trabajos anteriormente descriptos estudian pacientes con ECV avanzada y en tratamiento medicamentoso. El efecto de los distintos esquemas terapéuticos puede sesgar los resultados. En nuestro estudio tuvimos en cuenta estos potenciales factores de confusión.
En cuanto a la activación del eje neuroendocrino por el EPC, varios trabajos de laboratorio relacionan al EPC y la HTA en animales. (28-30) Está generalmente aceptado que durante el estrés hay una excitación uniforme de ambos, el sistema simpático adrenal y el sistema hipofisario adrenocortical. (30, 31)
Goldstein realizó un metaanálisis de todos los estudios publicados en los que se dosó noradrenalina en plasma y mostró que estaba significativamente más elevada en pacientes con hipertensión esencial en comparación con controles normotensos, apareados por edad. (32)
En nuestro estudio preliminar, entre los hipertensos con BR y EPC encontramos un incremento significativo de cortisol y un aumento en el límite de la significación estadística en las cifras de noradrenalina en orina de 24 horas con respecto a normotensos no expuestos a estrés.
En cuanto a la resiliencia, en nuestros controles normales, el promedio y la mediana fueron muy similares a los publicados por Connor y Davidson para sus controles. (22)
Lo novedoso de nuestro estudio fue considerar baja resiliencia y estrés crónico como factor de riesgo para la hipertensión arterial y, además, determinar si los individuos hipertensos con baja resiliencia y estrés psicosocial tenían activado el eje neurohormonal. Si bien los niveles de cortisol en orina de 24 horas fueron superiores, los de noradrenalina no alcanzaron significación estadística y no se encontraron diferencias en los niveles de adrenalina ni de ácido vanililmandélico en orina de 24 horas. El tamaño insuficiente de la muestra pudo estar relacionado con estos hallazgos.
En esta primera etapa no se realizaron mediciones para determinar daño subclínico de órgano blanco, como espesor íntima-media, prueba de endotelio, velocidad de la onda del pulso y presencia de placas en las arterias carótidas y femorales. Esperamos poder realizarlo en una segunda etapa, porque consideramos que también el estrés unido a baja resiliencia puede ser un factor de riesgo para la afectación vascular temprana.

CONCLUSIONES

Datos preliminares sugieren que individuos con EPC unido a BR tienen un riesgo alto de desarrollo de hipertensión arterial. La proporción de hipertensos y de individuos con ICC fueron superiores en el grupo de EPC y BR con respecto a los demás grupos.
Los niveles de cortisol en orina de 24 horas fueron superiores en los hipertensos, con EPC y BR, con respecto a los normotensos no sometidos a EPC. Los valores de noradrenalina se ubicaron en el límite de la significación estadística y los de adrenalina y AVM no mostraron diferencias.

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