CARTAS DE LECTORES

Evolución alejada de la enfermedad renovascular aterosclerótica en pacientes sometidos a angioplastia

Al Director

El manejo diagnóstico y terapéutico de la enfermedad aterosclerótica renal continúa siendo objeto de controversia o al menos de falta de una sistemática clara, aun a la luz de nuevos datos como los de los estudios ASTRAL y CORAL. El Dr. Gerardo Nau y sus colaboradores ⁽¹⁾ aportan un valioso estudio descriptivo de la evolución de una serie extensa de pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica (ERVA) sometidos a angioplastia con implante de stent. Los resultados son coincidentes con la serie similar publicada en el 2000 por Felipe Ramos, Carol Kotliar y colaboradores, ⁽²⁾ en la que también se observó el valor predictivo de la creatinina basal o filtrado glomerular (mayor deterioro renal basal, mayor respuesta de la presión arterial y de la función renal posintervención). Esto puede sumarse a otros estudios similares que sugieren el beneficio de indicar la revascularización con esta metodología cuando existe deterioro de la función renal, definida por la AHA como ERVA sintomática. ⁽³⁾ El seguimiento de Nau y colaboradores en su serie (mediana de 1,7 años) muestra mejor evolución de la mayoría de los parámetros evaluados que la descripta por Dorros y colaboradores ⁽⁴⁾ en un seguimiento de 4 años. Es probable que si los autores logran continuar con el seguimiento hallen deterioro de las tasas de control de presión arterial. Consideramos que el hecho más importante que se refiere en el trabajo es el mayor beneficio en cuanto a descenso de presión y mejoría de la función renal en los pacientes con lesiones bilaterales de las arterias renales, en los que el deterioro funcional renal es mayor. Es en estos pacientes además en los que suelen producirse más complicaciones, en particular episodios de insuficiencia cardíaca. Probablemente la mejoría de estos pacientes esté vinculada a que la revascularización produce, junto con la mejoría del flujo renal, un manejo mejor del volumen extracelular y del sodio con el consiguiente beneficio, particularmente en pacientes con falla cardíaca. Pero además, como observamos recientemente, ⁽⁵⁾ los pacientes que tienen ERVA bilateral presentan niveles extremadamente elevados de aldosterona y en ellos la revascularización se asocia con su notorio descenso. Esto contribuiría al mejor manejo del volumen por el riñón y muy probablemente interfiera el estímulo fibrótico tisular de la aldosterona y la reversión de este efecto sea la base de la mejoría clínica encontrada por los autores.
El número de drogas antihipertensivas basal y al seguimiento parece subóptimo si se consideran las características de riesgo de la población incluida, lo que da lugar a nuevas preguntas de investigación acerca del manejo previo y de la magnitud de la respuesta hallada.
En suma, el estudio de Nau y colaboradores es un aporte muy valioso que, a pesar de las limitaciones de su diseño retrospectivo, refuerza el concepto acerca de que algunos pacientes seleccionados pueden ser realmente beneficiados por el procedimiento angioplástico y los que tienen estenosis bilaterales, especialmente con IRC en estadios III y IV, parecen estar entre ellos.

Dra. Carol Kotliar¹, Dr. Felipe Inserra^2
1Directora del Centro de Hipertensión Arterial, Hospital Universitario Austral
²Profesor de la Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral

BIBLIOGRAFÍA

1. Nau G, Albertal M, Padilla L, Thierer J, Cura F, Candiello A y col. Evolución alejada de la enfermedad renovascular aterosclerótica en pacientes sometidos a angioplastia. Rev Argent Cardiol 2011;79:27-32.         [ Links ]

2. Ramos F, Kotliar C, Alvarez D, Baglivo H, Rafaelle P, Londero H, et al. Renal function and outcome of PTRA and stenting for atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 2003;63:276-82.         [ Links ]

3. Rundback JH, Sacks D, Kent KC, Cooper C, Jones D, Murphy T, et al; AHA Councils on Cardiovascular Radiology, High Blood Pressure Research, Kidney in Cardiovascular Disease, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, and Clinical Cardiology, and the Society of Interventional Radiology FDA Device Forum Committee. American Heart Association. Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials. American Heart Association. Circulation 2002;106:1572-85.         [ Links ]

4. Textor SC. Ischemic nephropathy: Where are we now? J Am Soc Nephrol 2004;15:1974-82.         [ Links ]

5. Kotliar C, Inserra F, Forcada P, Cavanagh E, Obregon S, Navari C, et al. Are plasma renin activity and aldosterone levels useful as a screening test to differentiate between unilateral and bilateral renal artery stenosis in hypertensive patients? J Hypertens 2010;28:594-601.         [ Links ]