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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.79 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar./abr. 2011

 

CARTAS DE LECTORES

Prueba de adenosina en el síncope de origen desconocido: ¿queda algún espacio para su indicación?

 

Al Director

Hemos leído con interés el artículo publicado por Albina y colaboradores (1) sobre el uso de la prueba de adenosina en el algoritmo diagnóstico del síncope de origen desconocido. Al respecto, queremos comentar algunos puntos para tener en cuenta a la hora de usar esta prueba en la práctica diaria. La adenosina es un nucleótido endógeno con distintas acciones en los diferentes órganos y sistemas. En el corazón, a través de la unión a receptores A1, actúa sobre el tejido auricular y los nodos sinusal y auriculoventricular, específicamente sobre las corrientes rectificadoras de entrada y salida de potasio IkAdo y corriente If, entre otras, con efectos cronotrópico y dromotrópico negativos. (2) La prueba de adenosina y su positividad (infusión en bolo IV de 20 mg de adenosina con presencia de asistolia ≥ 6 segundos o bloqueo AV completo transitorio ≥ 10 segundos, independientemente de la presencia de ritmo de escape ventricular) fue descripta inicialmente por Brignole y Flammang en el síncope de origen incierto. Múltiples trabajos con diferente diseño han intentado ingresar o desechar esta prueba diagnóstica en el algoritmo del síncope de origen incierto. Sus detractores aducen la implicación de mecanismos dependientes de la adenosina en el síncope vasovagal, donde un resultado positivo es un equivalente neurocardiogénico y no un trastorno del sistema de conducción. (3) Por otro lado, los defensores del método se apoyan en la posibilidad de disminuir con esta prueba el porcentaje de síncopes de origen desconocido sin diagnóstico y en algunos trabajos se habla de sensibilidad y especificidad altas del método en la detección de pacientes con síncope no aclarado y necesidad de estimulación cardíaca permanente. (4)
Sin embargo, los numerosos trabajos de detractores y defensores del método comparan grupos diferentes tanto en edad como en patología subyacente, lo que lleva a diversos resultados a favor y en contra de ambas líneas de pensamiento. Pero todavía no se tiene una respuesta clara a dos preguntas esenciales: 1) ¿La prueba de adenosina positiva desenmascara un trastorno oculto del sistema de conducción o simplemente refleja una respuesta neuromediada relacionada con el síncope vasovagal? 2) ¿Qué valor tiene esta prueba en el algoritmo diagnóstico del síncope de origen desconocido?
El mérito del trabajo presentado por Albina colaboradores es el de haber logrado una muestra homogénea y definida: pacientes con síncope maligno (sin pródromos y con traumatismo facial), sin patología orgánica, sin trastornos evidentes en el sistema de conducción y con estudios cardiológicos normales (tilt test negativo, estudio electrofisiológico normal, entre otros). Y además, de haber logrado un seguimiento a largo plazo con la evidencia o no de recurrencia del síncope con el registro de los eventos en los pacientes que se encontraban con marcapaseo.
Con respecto a la primera pregunta, es llamativo que los pacientes que tuvieron una prueba de adenosina positiva, en los que se implantó un marcapasos bicameral (funcionando como VVI a 40 lpm), no hubo recurrencia del síncope y el porcentaje de estimulación fue < 1%. En este punto cabe poner un paréntesis, ya que el artículo no nombra las marcas de los marcapasos implantados. Esto último no es un detalle menor, ya que en dispositivos de algunas empresas la información mostrada como porcentaje de estimulación del 1% entraría en el error estadístico del dispositivo y podría llegar realmente a ser un 0% de estimulación. Si así fuera, ¿será esto un efecto placebo del implante del marcapasos? ¿Y apoyaría esto el mecanismo neurocardiogénico del síncope sensible a la adenosina? Asimismo, los 2 pacientes con prueba de adenosina positiva y recurrencia del síncope presentaron las mayores pausas en la prueba diagnóstica. ¿En una muestra de pacientes más grande, tendrá esto significación estadística? ¿Habría que poner nuevos puntos de corte en la prueba de adenosina para encontrar una correlación mayor con un trastorno enmascarado del sistema de conducción? De cualquier manera, se necesitan muestras más grandes y nuevos estudios que puedan dar respuesta a estas inquietudes.
Con respecto a la segunda pregunta formulada, la opinión formada por la experiencia de nuestro grupo coincide con la vertida en el trabajo de Albina y colaboradores. La prueba de adenosina es un método diagnóstico útil en el algoritmo del síncope maligno de origen desconocido, cuando luego de haber realizado un examen completo no se encuentran otras causas posibles, que demuestra un valor predictivo negativo alto. Sin embargo, el artículo no define una conducta a seguir con los pacientes con prueba positiva, es decir, sólo medidas higiénico-dietéticas para síncope vasovagal o el implante de un marcapasos.
Creemos que, en base a los hallazgos mencionados en este trabajo y en otros similares en la bibliografía, la necesidad de marcapasos en estos pacientes (síncope con todos los estudios neurológicos y cardiológicos normales, con una prueba de adenosina positiva) continúa siendo incierta.

Dres. Juan P. Montes, Emilio Logarzo, Nicolás Mangani
Servicio de Electrofisiología - Área de Síncope
Hospital Universitario Austral. Clínica San Camilo

 

Respuesta de los autores

Agradecemos el interés y los comentarios de los Dres. Juan P. Montes, Emilio Logarzo y Nicolás Mangani sobre nuestro articulo "Prueba de adenosina en el síncope de origen desconocido: ¿queda algún espacio para su indicación?"
La prueba de adenosina comenzó a usarse como un predictor de respuestas cardioinhibidoras en el síncope vasovagal. Posteriormente se observó que pacientes con tilt test negativo y prueba de adenosina positiva tenían ciertas diferencias clínicas y esto llevó incluso a incluir una nueva categoría dentro de la etiología del síncope: los síncopes sensibles a la adenosina. Sin embargo, la correlación posterior de la prueba de adenosina positiva con bradicardia extrema y más precisamente con bloqueo AV paroxístico en el momento del síncope no fue buena y esto llevó a su clasificación de clase III en la Task Force europea. Esta categorización fue fundamentada en observaciones extraídas a partir de poblaciones no seleccionadas, sin distinguir entre pacientes con tilt test positivo y negativo y tal vez podría considerarse un poco apresurada.
Cabe señalar que una prueba positiva no significa alteración del sistema de conducción, sino una susceptibilidad individual al dromotropismo negativo de la adenosina sobre el nodo AV; de hecho, estos pacientes tienen estudio electrofisiológico normal.
En nuestra observación hemos podido demostrar la excelente evolución de los pacientes con prueba de adenosina negativa, en una población con síncope inexplicado, sin pródromos, con traumatismo grave y sin cardiopatía evidente. Sin embargo, dada la baja incidencia de eventos clínicos nos fue imposible evaluar el valor predictivo positivo de la prueba.
Los marcapasos implantados fueron de diferentes marcas y coincidimos en que < 1 no implica necesariamente 0% de marcapaseo; sin embargo, no pueden sacarse conclusiones acerca de su utilidad.
Por lo pronto, no se puede recomendar el implante sistemático de un marcapasos definitivo en pacientes con prueba positiva; sin embargo, dada la buena evolución clínica de estos pacientes se podrá determinar la real utilidad de la prueba positiva en futuros estudios sin intervención terapéutica.
Por todo esto agradecemos una vez más el interés de los Dres. Montes, Logarzo y Mangani por tratar de encontrar el significado y la utilidad de la prueba de adenosina en el síncope inexplicado y sin cardiopatía evidente, entendiendo por tal aquel que queda sin diagnóstico luego de un exhaustivo examen clínico y de laboratorio.

Dr. Gastón AlbinaMTSAC

BIBLIOGRAFÍA

1. Albina G, Scazzuso F, Sammartino V, Rivera S, Laiño R, Giniger A. Prueba de adenosina en el síncope de origen desconocido: ¿queda algún espacio para su indicación? Rev Argent Cardiol 2011;79:9-13.         [ Links ]

2. Shyrock JC, Belardinelli L. Adenosine and adenosine receptors in the cardiovascular system: Biochemistry, physiology and pharmacology. Am J Cardiol 1997;79:2-10.         [ Links ]

3. Parry SW, Nath S, Bourke JP, Bexton RS, Kenny RA, et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissue disease or neutrally mediated syncope? Eur Heart J 2006;27:1396-400.         [ Links ]

4. Parry SW, Chadwick T, Gray JC, Bexton RS, Tynan M, Bourke JP, et al. The intravenous adenosine test: a new test for the identification of bradycardia pacing indications? A pilot study in subjects with bradycardia pacing indications, vasovagal syncope and controls. Q J Med 2009;102:461-8.         [ Links ]