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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.79 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mayo/jun. 2011

 

IMÁGENES DE CARDIOLOGÍA

 

Megaorejuela de aurícula izquierda con taquicardia auricular

Giant Left Atrial Appendage with Atrial Tachycardia

 

Emilio A. Logarzo1, Juan P. Montes1, Nicolás Mangani2, Daniel Ortega3,mtsac, Luis Barja4,mtsac

Servicio de Electrofisiología Hospital Universitario Austral, Pilar.
1 Staff de Electrofisiología
2 Técnico en Cardiología
3 Jefe de Dispositivos Implantables
4 Jefe del Servicio de Electrofisiología
Correspondencia: barja@arnet.com.ar

 

INTRODUCCIÓN

El conocimiento anatómico real es de suma importancia en la electrofisiología actual, para el éxito del tratamiento curativo, no solo de arritmias complejas sino también de aquellas que, siendo más sencillas, pueden asociarse a alteraciones estructurales que podrían complicar el procedimiento o hacerlo fracasar. Actualmente, es muy importante tener la posibilidad de realizar una resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada (TC) multicorte, sobre todo ante la sospecha de arritmias izquierdas. Estos procedimientos permiten ubicar las estructuras y orientar, adecuadamente el tratamiento. La asociación a los sistemas de navegación permite evitar complicaciones al realizar movimientos en estructuras no conocidas.
Presentamos una paciente de 53 años, con antecedentes de fibrilación auricular focal, para la cual realizó aislamiento de venas pulmonares con técnica convencional en otro centro. Es derivada por su médico de cabecera por persistencia de síntomas, en el contexto de episodios de taquiarritmia regular no registrada en electrocardiograma. Se realiza un ecocardiograma bidimensional que informó diámetros del ventrículo izquierdo dentro de límites normales con función ventricular conservada, aurícula izquierda de tamaño normal y válvula mitral mixomatosa con prolapso valvular típico.
Inicia el tratamiento con atenolol 25 mg/día y anticoagulación con acenocumarol. Las hormonas tiroideas se encuentran en valores normales. Se realiza Holter de 24 hs que informa ritmo sinusal, frecuencia cardíaca media de 66 lpm, extrasístoles ventriculares monoformas poco frecuentes (194 en 24 horas) y extrasístoles supraventriculares frecuentes (1311 en 24 hs).
Continúa con episodios de palpitaciones de corta duración, por lo cual, consulta a la guardia donde se constata una taquicardia auricular a 110 lpm que, por la morfología de onda P, negativa en AvL con eje superior, permite sospechar una localización izquierda. Se decide, entonces, solicitar RM para evaluar la anatomía ante la posibilidad de realizar una nueva ablación de dicho foco y también, para evaluar el estado actual de
las venas pulmonares posablación. En el corte posteroanterior, se observa una grave dilatación a nivel de la orejuela de aurícula izquierda próxima a la desembocadura de la vena pulmonar superior izquierda, con crecimiento hacia atrás y arriba (Figura 1).


Fig. 1. Imagen 3D volume rendering, en plano coronal, vista posterior de RM de aurícula Izquierda (AI); venas pulmonares que desembocan en la misma. Se puede visualizar megaorejuela izquierda en relación a la vena pulmonar superior izquierda (VPSI).

Se realiza, además, un estudio electrofisiológico, y se induce taquicardia auricular de igual morfología que la observada en el ecocardiograma durante el episodio clínico (Figura 2).


Fig. 2. Ecocardiograma de taquicardia auricular; ondas P negativas en aVL, y positivas en cara inferior.

Debido al posible origen izquierdo y superior de la taquicardia auricular, se realiza punción transeptal y se comprueba foco automático que se origina dentro de la orejuela de la aurícula izquierda. En relación a la anatomía descripta en la RM, se realiza inyección de contraste en la orejuela izquierda para ubicar correctamente el mapeo en relación a su característica anatómica especial (Figura 3). Guiado con un catéter lazo, se realiza la ablación del foco en forma exitosa y sin complicaciones. La paciente evoluciona totalmente asintomática sin nuevos registros de arritmias.


Fig. 3. Angiografía de la orejuela izquierda (OI). Inyección de contraste dentro de la orejuela izquierda a través de la vaina de punción transeptal. Catéter duodecapolar en ostium de la orejuela izquierda por la segunda vaina, catéter cuadripolar en esófago, catéter duodecapolar en seno coronario

Discusión: las alteraciones en la morfología habitual de la orejuela izquierda pueden ser el origen de focos ectópicos. El ecocardiograma de superficie nos aproxima a la localización de los mismos, pero no nos aporta información específica. (1,2) El uso de nuevos métodos de diagnóstico por imágenes como la RM (3,4) o la TC multicorte, (5) nos permiten conocer la anatomía real de la aurícula en su totalidad y además aportan información para orientar la terapéutica con radiofrecuencia en forma precisa. La RM, además, permite relacionar las diferentes estructuras del mediastino con el corazón y posibilita un análisis más detallado de las alteraciones anatómicas de la aurícula.(6) Constituye un elemento de gran importancia en la evaluación de arritmias de localización no habitual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wang YL, Li XB, Quan X, Ma JX, Zhang P, Xu Y, Zhang HC, Guo JH. Focal atrial tachycardia originating from the left atrial appendage: electrocardiographic and electrophysiologic characterization and long-term outcomes of radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:459-64.         [ Links ]

2. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, Fynn SP, Singarayar S, Vohra JK,et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol 2006;48:1010-7.         [ Links ]

3. Gold JP, Afifi HY, Ko W, Horner N, Hahn R. Congential giant aneurysms of the left atrial appendage: diagnosis and management. J Card Surg 1996;11:147-50.         [ Links ]

4. Heist EK, Refaat M, Danik SB, Holmvang G, Ruskin JN, Mansour M. Analysis of the left atrial appendage by magnetic resonance angiography in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2006;3:1313-8.         [ Links ]

5. Niinuma H, George RT, Arbab-Zadeh A, Lima JA, Henrikson CA. Imaging of pulmonary veins during catheter ablation for atrial fibrillation: the role of multi-slice computed tomography. Europace 2008;10:iii14-21.         [ Links ]

6. Hauser TH, Peters DC, Wylie JV, Manning WJ. Evaluating the left atrium by magnetic resonance imaging. Europace 2008;10:iii22-7.         [ Links ]