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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.79 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires sept./oct. 2011

 

EDUCACIÓN MÉDICA

Desarrollo de competencias de prevención primaria cardiovascular en el pregrado: una forma de integración vertical de la fisiología

Developing Skills in Cardiovascular Primary Prevention in Undergraduate Education for a Vertical Integration of Physiology

 

Mario Dvorkin1, Verónica Ferro2, Alejandro P. Kondayen2, Martín Hunter2, Lucía Comastri2, Abel Benedetto2, María C. Carrero2, Nicolás Bettinelli2, Ignacio Prieto2, José MileiMTSAC, 3

Departamento de Fisiología y Biofísica, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA)
Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C. Taquini" (ININCA) - Universidad de Buenos Aires (UBA)

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Jefe de Trabajos Prácticos. Departamento de Fisiología y Biofísica. Facultad de Medicina (UBA)
2 Auxiliares Docentes del Departamento de Fisiología y Biofísica. Facultad de Medicina (UBA)
3 Profesor Titular Medicina Interna. Facultad de Medicina (UBA)

Recibido: 30/11/2009
Aceptado: 19/07/2010

Dirección para separatas:
Dr. Mario Dvorkin
Marcelo T. de Alvear 2400 CABA, Argentina
Tel./Fax (011) 4963-9500 Int. 122
e-mail: mdvorkinster@gmail.com

 


RESUMEN

La Fisiología es una disciplina con un papel clave en la integración básico-clínica. El conocimiento y la comprensión de los mecanismos de adaptación del organismo a los diferentes escenarios fisiológicos y fisiopatológicos resultan fundamentales para la construcción del pensamiento clínico. La creciente brecha entre las disciplinas básicas y las clínicas, en especial en los currículos orientados por disciplinas, ha generado la necesidad de utilizar herramientas didácticas con el fin de contextualizar, integrar, motivar y fomentar en los alumnos el aprendizaje activo de los conceptos más relevantes de la práctica profesional.
Se diseñó un curso para la adquisición de competencias de Prevención Primaria Cardiovascular que les permita a los alumnos de pregrado calcular el riesgo cardiovascular en pacientes sanos e inducir modificaciones en sus hábitos y al mismo tiempo contextualizar los conocimientos fisiológicos. Se reclutaron 100 alumnos de Fisiología de 2.º año de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y 11 ex alumnos cursantes de los dos primeros cursos realizados con pacientes reales que fueron entrenados en una escuela fundamentada en los lineamientos OSCE (examen clínico objetivo estructurado). En seis encuentros de 150 minutos se intentó reflejar la actividad médica cotidiana: consultorio (50 min) y ateneo-debate (100 min). Los alumnos expusieron oralmente las conclusiones del encuentro, integrando los pacientes vistos en el consultorio con la bibliografía. La evaluación en consultorio fue con lista de cotejo de 33 ítems y con un escrito de 16 preguntas. El entrenamiento siguió la lista de cotejo para cada caso (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes, síndrome metabólico). Noventa y seis alumnos completaron la regularidad. Se calculó la diferencia preprueba-posprueba del puntaje obtenido en las listas de cotejo (0 a 10) utilizando la prueba de la t para datos apareados, que mostró una diferencia significativa a favor de la posprueba [3,80 ± 2,08 vs. 9,60 ± 0,58, diferencia preprueba-posprueba de -5,69 (IC 95% -6,11, -5,277; p < 0,001]. El presente curso y la escuela permitieron la incorporación de las primeras destrezas médicas en alumnos con escasa o ninguna experiencia clínica en un área de mucha significación en salud pública.

Palabras clave: Evaluación educacional; Competencia clínica; Educación médica.

SUMMARY

Developing Skills in Cardiovascular Primary Prevention in Undergraduate Education for a Vertical Integration of Physiology

Physiology is a discipline that plays a key role in the integration of basic and clinical science. Knowing and understanding the adaptive mechanisms of the body to the different physiological and pathophysiological scenarios are essential for clinical thinking. The growing gap between basic and clinical disciplines, particularly in discipline-oriented curriculum, has generated the need for educational tools in order to contextualise, integrate, motivate and encourage students in the active learning of the most relevant concepts of professional practice.
We designed a course for developing skills in cardiovascular primary prevention that would allow undergraduates to calculate the cardiovascular risk in healthy patients, induce changes in their habits, and, at the same time, contextuali-zing the physiological knowledge. A total of 100 second year medical students were recruited from the chair of Physiology of the University of Buenos Aires Medicine School, together with 11 ex-students who took the first two courses with real patients in an school based on the OSCE (Objective Structured Clinical Evaluation) guidelines. The course consisted on six encounters lasting 150 minutes reflecting routine medical activity: physician office practice (50 min) and seminar-debate (100 min). The students presented oral conclusions of the encounter, integrating the patients seen in the office with the bibliography. The evaluation of physician office practice was made with a checklist of 33 items and a document of 16 questions. Training followed the checklist for each case (hypertension, hypercholesterolemia, smoking habits, metabolic syndrome). The course was completed by 96 students. The difference between the pre-test and post-test scores obtained in the checklists (0 to 10) was calculated using the paired t test; showing a significant difference in the post-test score [3.80±2.08 vs. 9.60±0.58, pre-test - post-test difference -5.69 (95% CI -6.11, -5.277; p <0.001]. The present course and the school allowed incorporating the first medical skills in students without or with a little clinical experience in a significant area of public health.

Key words: Educational Evaluation; Clinical Competence; Medical Education.


 

INTRODUCCIÓN

La Fisiología es una disciplina con un papel clave en la integración básico-clínica. El conocimiento y la comprensión de los mecanismos de adaptación del organismo a los diferentes escenarios fisiológicos y fisiopatológicos resultan fundamentales para la construcción del pensamiento clínico. En esta integración vertical de la Fisiología, el currículo por competencias se ha consolidado como un abordaje adecuado para la organización de los distintos aspectos de la planificación docente (modalidades, métodos y sistemas de evaluación) siguiendo un lineamiento educativo correcto. (1) Las competencias pueden definirse como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes aplicadas por un sujeto a la resolución de problemas en un contexto determinado (2) y pueden dividirse en transversales, llamadas también genéricas o centrales (comunicación interpersonal, trabajo en equipo, liderazgo, compromiso con la tarea, análisis crítico, autocrítica constante, honestidad intelectual, etc.), y en específicas, relacionadas con la actividad en sí (razonamiento procesal y reversible, conocimiento holístico y gestáltico de los pacientes, revisión crítica de artículos, búsqueda de información, elaboración y fundamentación de hipótesis, planeamiento, elaboración de diagnósticos y tratamientos, medición de variables, etc. (2-4)
La prevención primaria, por otro lado, es una de las más poderosas herramientas de la medicina, en especial en el área de la cardiología (5) y eso se ve reflejado en una tendencia de muchas facultades de Medicina en mejorar la educación en el área de la salud pública y la prevención. (6)
El propósito del presente trabajo es mostrar los resultados de la evaluación de ocho cursos de Prevención Primaria Cardiovascular como estrategia de integración vertical de la Fisiología para alumnos de pregrado de Medicina de la UBA.
Los alumnos fueron adiestrados en competencias con las cuales elaborar el puntaje de Framingham (7) mediante el trabajo en consultorios externos de pacientes reales y simulados y la presentación de ellos en ateneos, a imagen y semejanza de la práctica diaria de lo que será su futuro cercano, llegado el momento de una residencia médica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante el período 2006-2009 se convocó de forma voluntaria a alumnos que, al momento de la inscripción, estuvieran cursando la asignatura Fisiología o la hubieran regularizado. Se los invitó a concurrir al Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C. Taquini" (ININCA) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En total se reclutaron 100 alumnos de Fisiología de 2° año de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, en ocho cursos de modalidad presencial que constaron de seis encuentros semanales con una carga horaria de 2 horas y media, cada uno completando 15 horas de duración total. En el primer encuentro se realizó la evaluación previa (preprueba). En el último encuentro se procedió a realizar la evaluación poscurso (posprueba). Cada encuentro incluyó dos instancias:
Trabajo práctico en consultorio, donde se efectuó el entrenamiento de competencias en cuatro áreas: Entrevista, Examen Físico, Riesgo cardiovascular y Asesoramiento-Evaluación (50 min).
Ateneo-debate, realizado en un Aula de Conferencias (100 min). El ateneo-debate se orientó al abordaje fisiopatológico de los factores mayores de riesgo endotelial. Se evaluó la realización de interrogatorio, mediciones antropométricas (8) y registro de tensión arterial para poder confeccionar el puntaje de Framingham y con ello determinar el riesgo cardiovascular en pacientes sanos. (7, 9) Además de la evaluación precurso y poscurso, utilizada para medir el rendimiento del curso, se realizaron evaluaciones de desempeño en el resto de los encuentros que se enfocaron en hipertensión arterial,(10, 11) tabaquismo (12), dislipidemias (13) y síndrome metabólico. (14) La evaluación en los consultorios que se montaron en el Instituto de Investigaciones para tal fin contaba con una lista de cotejo de 33 ítems (Tabla 1). Para el examen escrito sobre las bases fisiológicas atinentes al área cognoscitiva de las competencias se elaboraron 16 preguntas para desarrollar (Tabla 2). Se consideró criterio de aprobación la contestación correcta del 60% del examen.

Tabla 1. Lista de cotejo en la que el cotejador registraba el accionar en consultorio en cada encuentro estableciendo la progresión en el aprendizaje del alumno en cada área.

Tabla 2. Encuesta ajustada a la detección de aceptación/motivación del uso de lectura guiada inicial, rédito del cierre con discusión con expertos y nivel de autoestima y sentido del deber alcanzado

Con el devenir de los cursos, y contando con las primeras camadas de egresados, debido a la necesidad de contar con pacientes en número suficiente para la adquisición de las competencias, se utilizaron pacientes estandarizados siguiendo los lineamientos que se emplean para la formación de pacientes simulados en los exámenes OSCE (del inglés, Objective and Structured Clinical Evaluation: Evaluación clínica objetiva y estructurada -ECOE-), que utiliza pacientes estandarizados para evaluar competencias clínicas en alumnos de Medicina sin someter a pacientes reales a molestias o riesgos innecesarios. De esta manera, el mismo curso se retroalimentaba, ya que contaba con formadores y formados en prevención primaria. El alumno podía cumplir ahora con el doble papel de paciente y cotejador. La formación de pacientes estandarizados son recursos que se han utilizado ampliamente para los análisis basados en el desempeño (3.er escalón de Miller) o en la práctica clínica (4.º escalón de Miller). (15)
Los resultados de cada curso se evaluaron por medio de la comparación entre la preprueba y la posprueba, un examen de conocimientos en base a preguntas estandarizadas y una encuesta de satisfacción. Los resultados de las pruebas evaluadas por lista de cotejo se convirtieron a una escala de 0 a 10, similar a la utilizada en la Facultad para las disciplinas según el porcentaje de ítems respondidos correctamente. Los valores preprueba-posprueba se compararon con la prueba de la t para datos apareados para un valor de significación de p < 0,05. Los cálculos estadísticos se realizaron con el software SAS 9.
Debido a la presencia de varios evaluadores, se midieron diferencias interevaluadores en la lista de cotejo mediante el cálculo del coeficiente kappa.
El cuestionario teórico (Tabla 2) requería el 60% de respuestas correctas y fue aprobado por los que completaron el curso.
Por último, la evaluación del proceso se llevó a cabo mediante una encuesta de satisfaccion (Tabla 3).

Tabla 3. Examen escrito (realizado el primer día y al finalizar el curso). Para su corrección contamos con criterios de falla para cada respuesta*

RESULTADOS

De los alumnos reclutados inicialmente (100) se evaluaron 96 (mediana de edad 21 años), ya que habían cumplido con el 80% de asistencia, requisito indispensable para la asistencia a la evaluación final (posprueba).
La variabilidad interobservador se analizó mediante el cálculo del coeficiente kappa: k = 0,94 IC 95% (0,87-1).
El resultado de las prepruebas, expresado como media y desviación estándar (la distribución de los datos demostró una distribución normal), fue de 3,88 ± 2,1. El de las pospruebas mostró una media de 9,58 ± 0,55 (Figura 1). La diferencia preprueba-posprueba fue de -5,69 (IC 95% -6,11, -5,277; p < 0,0001).


Fig. 1.
Distribución de las variables preprueba y posprueba.

Se realizó además la misma posprueba en un grupo de alumnos (10) de sexto año de la carrera de Medicina, con el fin de evaluar las competencias adquiridas en el área de prevención primaria sin haber realizado el curso y se obtuvo un valor de 3,80 ± 1,60.
Los resultados de la encuesta revelaron que el 98% consideró al curso como una herramienta muy útil para reforzar e integrar los conocimientos de fisiología y que al 100% le sirvió para colocar los conocimientos de fisiología en un contexto práctico, trasladando lo aprendido a situaciones reales de la práctica médica cotidiana. Además, el 88,9% se vio incentivado en la búsqueda de bibliografía adicional y el 77,8% afirmó que el curso incentivó su estudio independiente.

DISCUSIÓN

El propósito del currículo de Medicina es lograr que los graduados desarrollen las competencias e incumbencias que definen a los profesionales a quienes los pacientes y colegas catalogan como un buen médico. (16) Incluyen no sólo las habilidades y destrezas necesarias para un examen físico adecuado, sino también el desarrollo concomitante de actitudes y valores en la interacción con los pacientes y, fundamentalmente, la construcción de un esquema de razonamiento crítico que utiliza la capacidad de observación, de hacerse preguntas, de elaborar hipótesis y de someterlas a evaluación que forman parte indisoluble del acto médico. Consideramos muy difícil enseñar dichas competencias fuera del ámbito natural, que, para nosotros, se desarrollan habitualmente en el consultorio, la sala de internación y el aula de ateneos. En los alumnos de pregrado, la ausencia de contacto con pacientes hace muy difícil la construcción de estas competencias y aun la utilización de casos clínicos disparadores pierden eficacia ante la incapacidad de los alumnos de evocar imágenes desde los casos escritos en el papel. En este sentido, la ausencia de entrenamiento semiológico les impide a los alumnos utilizar pacientes estandarizados (reales o simulados) como herramientas de motivación y contextualización de los cotenidos fisiológicos. Este factor contribuye, desde nuestro punto de vista, a aumentar la falta de integración vertical entre la Fisiología y la Medicina Interna.
La creciente brecha entre las disciplinas básicas y las clínicas, en especial en los currículos orientados por disciplinas, ha generado la necesidad de utilizar herramientas didácticas con el fin de contextualizar, integrar, motivar y fomentar en los alumnos el aprendizaje activo de los conceptos más relevantes de la práctica profesional. (4, 16) Además de los abordajes integrales, como los currículos basados en problemas, (17) se han incorporado estrategias como, entre otras, la enseñanza de fisiología orientada a la clínica (18, 19) y la introducción temprana en la clínica. (20) A diferencia de éstos, que utilizan escenarios a partir de los cuales los alumnos generan preguntas, buscan información relevante, discuten y sacan conclusiones. Hudson y colaboradores (21) han desarrollado tutoriales de fisiología basada en casos que agregan a los anteriores la medición de variables fisiológicas (como los signos vitales) entre los propios alumnos, lo que les permite el desarrollo de destrezas médicas importantes e incentiva la participación y el compromiso.
Por otro lado, la utilización de escenarios, viñetas o casos clínicos que representan estados fisiopatológicos ha sido cuestionada por algunos docentes de Fisiología, (22) porque promueven un modelo basado casi exclusivamente en la enfermedad en detrimento de las funciones fisiológicas más relacionadas con la salud y su promoción. Si bien los mecanismos fisiológicos que se ponen en marcha para adaptarse a los estados patológicos son los mismos que actúan en un paciente sano y que la realidad médica cotidiana en los adultos se relaciona más con la patología que con el adulto sano, esta observación es pertinente, habida cuenta de la relevancia y el impacto de la prevención de las enfermedades en la salud pública. (6, 23, 24)
En corcondancia con esta visión, nuestro propósito fue utilizar la adquisición de competencias en prevención primaria, que requieren un número limitado de maniobras semiológicas de fácil adquisición (signos vitales, antropometría, registro de la tensión arterial) y el cálculo de pocos índices (índice de masa corporal, puntaje de Framingham) para establecer en pacientes sanos un pronóstico del riesgo cardiovascular. (9) La exposición a pacientes estandarizados sanos les permite a los alumnos de pregrado adquirir confianza en las destrezas en desarrollo sin riesgo para sus pacientes, al mismo tiempo que los motiva al sentirse parte de un brazo importante de la terapéutica médica. (23) Esa motivación permite utilizar los factores de riesgo cardiovascular como disparadores para el estudio de la fisiología endotelial y cardiovascular, que en ese contexto no sólo se aprenden con mayor facilidad, sino también, y aún más importante, como conocimiento significativo al dominar competencias de prevención primaria cardiovascular que no poseen algunos de sus compañeros de 6.º año. Los resultados de nuestra evaluación nos permitió ver que en pocas reuniones alumnos de pregrado desarrollaban además actitudes que revelaban la apropiación del conocimiento y progresaban en sus actividades de estudio independiente, o sea, desarrollaban una competencia médica.
Es interesante destacar además que si bien la prevención primaria figura como un ítem importante en la descripción del perfil profesional de la carrera de Medicina, (6, 24) las competencias para llevarla a cabo no parecen estar claramente delineadas en la cursada normal. El escaso número de pruebas realizadas en alumnos de 6.º año y el sesgo por tratarse de una unidad de alta complejidad no nos permite aseverar aún este déficit, aunque revela una tendencia a estudiar con mayor profundidad.
Se encuentran en desarrollo dos módulos complementarios que progresan en forma vertical hacia la prevención secundaria cuando los alumnos abordan temas de circulación coronaria y prevención secundaria al enfocarse en función y disfunción ventricular. Al mismo tiempo estamos desarrollando módulos de prevención primaria en otros sistemas para cumplir el mismo objetivo que en el área cardiovascular y generar una cursada integral basada en dichas competencias de prevención primaria que cumpla el doble propósito de integrar la fisiología con la clínica y desarrollar un fuerte vínculo con la salud pública y comunitaria.

Agradecimientos

Al Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C. Taquini" (ININCA), Universidad de Buenos Aires, por el equipamiento y la estructura edilicia, especialmente a la Sra. Patricia Alegre y al personal, por su siempre solícita colaboración. A los alumnos. A la Facultad de Medicina (UBA), que nos estimuló en el compromiso docente, el pensamiento crítico y el afán por mejorar nuestra calidad educativa y por su reconocimiento como Curso Complementario del currículo actual. Un agradecimiento para Cintia Morales, Enzo Crivelli, Mariano Martino, Agustina Lara, Mariano Uzal, Federico Vecchietti, Alejandro Bernasconi, Natalia Causada Calo, Flavia Salati, Natalia Areas, Alicia Markic y Matías Agüero, docentes, ex alumnos y pacientes simulados que compartieron estos años y que con tiempo y esfuerzo hicieron y hacen posible este proyecto.

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