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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.80 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2012

 

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

El infradesnivel del segmento ST que se presenta o se profundiza durante la fase de recuperación: su aporte a la utilidad clínica de la ergometría

Clinical Usefulness of Exercise-Induced ST-Segment Depression Occurring or Increasing during the Recovery Phase

 

Norma Crudo, José l. Castellano, Alfredo C. PIomboMTSAC, Patricia Arce, Jorge SzarferMTSAC, Juan GagiIardi MTSAC, Luis A. Vidal†MTSAC

División Cardiología del Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Argentina
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 30/05/2011
Aceptado: 04/07/2011

Dirección para separatas:
Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich"
Av. Alte. Brown 240
(1155) CABA

 


RESUMEN

Introducción
No obstante la disponibilidad actual de estudios por imágenes que brindan una muy buena capacidad diagnóstica y de evaluación, la prueba ergométrica graduada (PEG) está reconocida como un estudio importante y continúa siendo el procedimiento más utilizado para la evaluación, el diagnóstico y la estratificación de riesgo de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC).
Objetivos
1) Investigar el valor clínico de la presencia durante una ergometría del infradesnivel del segmento ST (infra-ST) significativo que aparece sólo durante la fase de recuperación o del que es dudoso durante la fase de ejercicio pero que se profundiza tornándose positivo durante la fase de recuperación de la PEG y compararlos con el infra-ST significativo que se presenta durante la fase activa de ejercicio. 2) Evaluar los datos clínicos, ergométricos y de la angiografía coronaria de los pacientes.
Material y métodos
Se analizaron los datos clínicos y ergométricos de 147 pacientes con PEG positiva por infra-ST significativo, que en 94 pacientes (GI) se presentó durante la fase de ejercicio, en 29 (GII) sólo en la fase de recuperación y en 24 (GIII) fue dudoso durante el ejercicio, pero se profundizó tornándose significativo en la fase de recuperación. En cada grupo se realizó una correlación entre los resultados de la PEG y los hallazgos de la coronariografía.
Resultados
Se diagnosticó EAC significativa en 78 pacientes del GI (82,9%), 22 del GII (75,8%) y 21 del GIII (87,5%) (p = 0,52). El GIII reunió los pacientes de edad más avanzada y con alta prevalencia de dislipidemia, antecedente de infarto previo y lesión de tres vasos y/o del tronco de la coronaria izquierda. El GII presentó el mayor número de pacientes asintomáticos, con lesión de un vaso y alta prevalencia de historia familiar de EAC.
Conclusiones
No se observaron diferencias estadísticas en el porcentaje de pacientes con EAC significativa entre los grupos. Los pacientes del GIII mostraron alta prevalencia de enfermedad coronaria extensa y grave. La evaluación correcta del infra-ST que aparece o se profundiza durante la fase de recuperación aumentó la información clínica que aporta una ergometría.

Palabras clave: Prueba ergométrica graduada; Infradesnivel; Segmento ST; Fase de recuperación

Abreviaturas: AHF Antecedentes heredofamiliares
ATC Angioplastia transluminal coronaria
CRM Cirugía de revascularización miocárdica
DLP Dislipidemia
DM Diabetes mellitus
EAC Enfermedad arterial coronaria
ECG Electrocardiograma
FEVI Fracción del eyección del ventrículo izquierdo
GI Grupo I
GII Grupo II
GIII Grupo III
HTA Hipertensión
IAM Infarto agudo de miocardio
IMC Índice de masa corporal
Infra-ST Infradesnivel del segmento ST
OBS Obesidad
PEG Prueba ergométrica graduada
TBQ Tabaquismo
TCI Tronco de la coronaria izquierda

SUMMARY

Clinical Usefulness of Exercise-Induced ST-Segment Depression Occurring or Increasing during the Recovery Phase

Background
Despite the current availability of diagnostic image tests with excellent diagnostic and prognostic accuracy, exercise stress testing (EST) remains as the procedure most commonly used for the evaluation, diagnosis and risk stratification of patients with coronary artery disease (CAD).
Objectives
1) To investigate the clinical usefulness of significant exercise-induced ST-segment depression (ST-d) occurring or increasing during the recovery phase of exercise stress test and to compare it with significant ST-segment depression presenting during the active phase of exercise; 2) to evaluate the clinical data and the information provided by EST and coronary angiography.
Material and Methods
Clinical and EST data from 147 patients with positive stress test were analyzed. All patients had significant ST-segment depression and were divided into three groups: GI, 94 patients with ST-d during exercise; GII, 29 patients with ST-d only during the recovery phase; and GIII, 24 patients with borderline ST-d during exercise which became significant during the recovery phase. The results of the EST were correlated with the coronary angiography findings in each group.
Results
A diagnosis of significant CAD was made in 78 patients in GI (82.9%), in 22 in GII (75.8%) and in 21 in GIII (87.5%),(p = 0.52). Patients in GIII were older, with high prevalence of dyslipemia, history of previous infarction and three-vessel and/or left main coronary artery disease. GII presented the higher number of asymptomatic patients with one-vessel disease and high prevalence of CAD.
Conclusions
There were no statistical differences in the percentage of patients with significant CAD among the groups. Patients in GIII had high prevalence of significant and severe CAD. A proper evaluation of ST-d occurring or becoming significant during the recovery phase provided additional clinical information to the results of the EST.

Key words: Exercise Stress Test; ST; Segment Depression; Recovery Phase


 

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica está considerada como una de las causas más frecuentes de discapacidad y mortalidad en los países occidentales, por lo cual se realizan continuos esfuerzos para mejorar la identificación de los pacientes con alto riesgo de sufrir un evento coronario agudo. (1)
Actualmente, los estudios disponibles que incorporan imágenes brindan una muy buena capacidad diagnóstica y de evaluación de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), pero la prueba ergométrica graduada (PEG) continúa siendo el procedimiento más utilizado por su fácil aplicación, confiabilidad, seguridad y relativo bajo costo.
Estudios previos demostraron que la presencia de infradesnivel del segmento ST (infra-ST) inducido por el ejercicio durante la PEG es un buen indicador de isquemia miocárdica y predictor de eventos coronarios agudos, como angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita cardíaca. (2-4)
Aunque se han publicado trabajos en los que se ha estudiado el valor diagnóstico y pronóstico del infra-ST que aparece sólo durante la fase de recuperación de una ergometría, (5-11) no encontramos referencias de estudios que hayan investigado la importancia clínica del infra-ST dudoso durante el esfuerzo que se incrementa y alcanza niveles significativos en la fase de recuperación de la PEG, sin acompañarse de elevación de la tensión arterial ni de la intensidad del angor.
Los objetivos de este trabajo fueron:
1) Investigar el valor clínico de la presencia durante una ergometría del infra-ST significativo que aparece sólo durante la fase de recuperación y del infra-ST que es dudoso durante la fase de ejercicio pero que luego, en el posesfuerzo, se profundiza tornándose positivo y a ambos compararlos con el infra-ST significativo que se presenta durante la fase activa de ejercicio.
2) Evaluar los datos clínicos, ergométricos y correlacionar los resultados de la PEG con los hallazgos de la angiografía coronaria en cada uno de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

En un estudio observacional, retrospectivo, de los 2.316 pacientes que realizaron una ergometría en nuestro hospital entre marzo de 2008 y julio de 2010 se seleccionaron 147 pacientes consecutivos que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: a) PEG positiva por presentar durante ella infra-ST significativo y b) una angiografía coronaria realizada dentro de los 6 meses posteriores a la PEG. El infra-ST se consideró significativo o positivo cuando era ≥ 2 mm a 0,08 seg del punto J y dudoso cuando era < 2 mm. (12)
En base a la historia clínica, el análisis de la prueba ergométrica y el resultado del estudio hemodinámico, se investigaron los datos clínicos, ergométricos y de la angiografía coronaria de los 147 pacientes distribuidos en tres grupos según la fase de la PEG en que presentaron infra-ST significativo:
Grupo I (GI): 94 pacientes (63,9%) que mostraron infra-ST durante la fase de ejercicio que se recuperó normalmente en el posesfuerzo, excepto en 13 pacientes que tuvieron recuperación lenta o tardía del ST de más de 6 minutos de duración.
Grupo II (GII): 29 pacientes (19,7%) con infra-ST que se presentó solamente durante la fase de recuperación.
Grupo III (GIII): 24 pacientes (16,4%) que presentaron infra-ST dudoso durante la fase de ejercicio que luego se profundizó alcanzando niveles significativos en la fase de recuperación de la PEG.
Previo a la realización del estudio, en cada paciente se evaluaron los siguientes parámetros: edad; sexo; frecuencia cardíaca, tensión arterial, electrocardiograma (ECG) basal, índice de masa corporal (IMC); presencia de factores de riesgo, como hipertensión arterial (HTA), diabetes (DM), tabaquismo (TBQ), obesidad (OBS) cuando el IMC era ≥ 30, antecedentes heredofamiliares (AHF) de enfermedad coronaria y dislipidemia (DLP) si la relación colesterol total/colesterol-HDL era > 4,5 y/o triglicéridos > 150 mg/dl; la presencia de tres o más factores de riesgo; (13) infarto agudo de miocardio (IAM) previo, antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) o de angioplastia transluminal coronaria (ATC) y medicación antiisquémica con betabloqueantes, antagonistas del calcio y/o nitritos.
Los principales motivos para realizar el estudio ergométrico fueron: evaluación de capacidad funcional para ingresar a gimnasio o realizar deportes competitivos, conocer el umbral isquémico en los pacientes sintomáticos por angor, diagnóstico de precordialgia atípica en estudio, control periódico de los pacientes
con antecedentes de eventos isquémicos miocárdicos y/o de procedimientos invasivos previos.
Se excluyeron los pacientes con antecedente de IAM dentro de los 3 meses previos al estudio, enfermedad valvular, miocardiopatía hipertrófica, fibrilación auricular, infradesnivel del segmento ST en el ECG basal, medicación o patologías que afectan la conducción y/o la repolarización ventricular o la interpretación del ECG basal. (14)
La PEG se realizó con una bicicleta ergométrica conectada a un sistema computarizado con un registro electrocardiográfico continuo de las 12 derivaciones. Se empleó un protocolo escaleriforme continuo que consta de dos fases: la fase activa de ejercicio con etapas de 3 minutos cada una con cargas progresivas de 150 kgm y la fase de recuperación que tiene 3 etapas de un minuto cada una en los primeros 3 minutos seguidas por dos etapas más de 3 minutos. (15)
Al final de cada etapa de la PEG se evaluaron la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, los MET, el doble producto entre la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica (ITT) y los síntomas referidos por el paciente. Se consideró baja tolerancia al esfuerzo cuando el paciente alcanzó una carga ergométrica ≤ 300 kgm/min y/o tuvo un ITT máximo ≤ 17.000 (LPM) (mm Hg). (3, 16)
Si bien en la población general la PEG se consideró suficiente cuando la frecuencia cardíaca alcanzaba el 85% de la frecuencia cardíaca máxima según la tabla de Robinson durante la fase de ejercicio, en los pacientes que estaban medicados con betabloqueantes se consideró suficiente cuando la frec uencia cardíaca superaba el 62% de la frecuencia cardíaca máxima. (17)
Se consideró retardo en la recuperación de la frecuencia cardíaca cuando en el segundo minuto del posesfuerzo la frecuencia cardíaca había descendido menos de 22 latidos/minuto. (18)
En la angiografía coronaria se consideraron significativas las lesiones obstructivas en las arterias coronarias ≥ 70% y en el tronco de la coronaria izquierda (TCI) ≥ 50%. Se diagnosticó deterioro de la contractilidad miocárdica cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) era < 40% en el ventriculograma realizado junto con la angiografía.
En cada grupo se realizó una correlación entre los resultados de la ergometría y los hallazgos de la angiografía coronaria.

Análisis estadístico
Las variables continuas resultaron de distribución normal, se expresan como medias ± desviación estándar y se analizaron con la prueba de ANOVA para la comparación de tres grupos. Cuando se encontraron diferencias entre los grupos, se utilizó la prueba post hoc de Bonferroni para establecer entre qué grupos estaba la diferencia estadísticamente significativa.
Las variables categóricas se expresan como frecuencia y su porcentaje y se evaluaron con la prueba de chi cuadrado y chi cuadrado con partición de grados de libertad. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Se evaluaron la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo que aportó a la ergometría la presencia de infra-ST significativo en cada uno de los grupos tomando como referencia 66 pacientes con ergometría normal a quienes se les realizó una angiografía coronaria dentro de los 6 meses posteriores a la PEG, de los cuales 19 pacientes (28,8%) presentaban EAC significativa de uno o más vasos coronarios.
Se realizó un análisis de regresión logística multivariado ingresando las variables que obtuvieron un valor de p < 0,20 en la regresión logística simple para identificar las variables independientes predictoras de EAC significativa.

RESULTADOS

Las características clínicas de los pacientes de cada grupo se describen en la Tabla 1. La edad promedio de los pacientes del GIII fue significativamente mayor (GIII: 63,5 ± 8 años; GI: 57,5 ± 8 años y GII: 55,9 ± 9 años; p = 0,003) y no se observaron diferencias en la distribución por sexo.

Tabla 1. Características clínicas y factores de riesgo de los pacientes de cada grupo

En todos los grupos, los factores de riesgo con mayor prevalencia fueron DLP, HTA y TBQ, aunque sólo la DLP fue significativamente mayor en los pacientes del GIII (79,1% vs. 55,3% en el GI y 44,8% en el GII; p = 0,03).
Los pacientes del GIII tuvieron mayor prevalencia de antecedentes de IAM previo (GIII: 54,1% vs. GI: 36,1% y GII: 20,6%; p = 0,01) y de utilización de medicación antiisquémica (GIII: 91,6% vs. GI: 65,9% y GII: 62%; p = 0,03), sobre todo betabloqueantes (GIII: 75% vs. GI: 51% y GII: 34,4%; p = 0,01).
Por otro lado, en los pacientes del GII predominaron los AHF de enfermedad coronaria (GII: 41,2% vs. GI: 19,1% y G III: 16,6%; p = 0,03). No se observaron diferencias significativas en el resto de las variables analizadas. Aunque no se observaron diferencias significativas, el GII presentó el mayor número de pacientes con tres o más factores de riesgo.
Al considerar el motivo del estudio ergométrico, en los pacientes del GI y del GII predominó la determinación del diagnóstico de precordialgia atípica, mientras que en los pacientes del GIII fue el control periódico de su patología coronaria, aunque sin diferencias significativas entre los grupos.
En la Tabla 2 se resumen las principales variables ergométricas y de la angiografía coronaria de los pacientes de cada grupo.

Tabla 2. Principales datos ergométricos y de la angiografía coronaria en cada grupo

Durante la PEG no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que alcanzaron carga máxima ≤ 300 kgm/min, ITT máximo ≤ 17.000, en la presencia de angor sumado al infra-ST y en el retardo de recuperación de la frecuencia cardíaca en el posesfuerzo. Sin embargo, debemos destacar que el GIII presentó el mayor número de pacientes con baja tolerancia al ejercicio y con retardo en la recuperación de la frecuencia cardíaca.
En la angiografía coronaria no se observaron diferencias estadísticas en la cantidad de pacientes de cada grupo con EAC significativa. Al evaluar el número de vasos con lesiones obstructivas graves, se halló que los pacientes del GII presentaban una tendencia a tener más lesión de un vaso, mientras que los pacientes del GIII mostraron una prevalencia alta de lesión de tres vasos y/o del TCI (GIII: 58,3%, GI: 34,2% y GII: 27,5%; p = 0,04). Asimismo, el GIII fue el que presentó el mayor porcentaje de pacientes

con FEVI < 40%, aunque sin alcanzar diferencias significativas con el GI y el GII.
En la Tabla 3 se detallan la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo que aportó a la ergometría el diagnóstico de infra-ST en cada uno de los grupos.

Tabla 3. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la ergometría en cada grupo

El análisis multivariado mostró que las variables independientes predictoras de EAC significativa fueron sólo la edad, el antecedente de infarto previo y la medicación con betabloqueantes (Tabla 4).

Tabla 4. Resultados del análisis multivariado

DISCUSIÓN

Estudios previos han demostrado la confiabilidad e importancia clínica de los datos que aporta la ergometría para el diagnóstico, el pronóstico, la estratificación de riesgo y el tratamiento de los pacientes con EAC sospechada o documentada. (2-4)
La capacidad diagnóstica de EAC y el valor pronóstico de muerte súbita cardíaca especialmente en pacientes hipertensos, fumadores y dislipidémicos del infra-ST significativo que se presenta solamente en la fase de recuperación de la PEG se ha comprobado en trabajos previos. (5-10) También se ha señalado como un signo de isquemia subendocárdica aguda y de EAC extensa y grave al infra-ST que es significativo al finalizar la etapa de esfuerzo de la PEG pero que se incrementa aún más en los primeros minutos de la recuperación. (19)
Los resultados de nuestro estudio confirman el valor clínico de la presencia del infra-ST que aparece sólo en la fase de recuperación de la PEG y demuestran la importancia del diagnóstico del infra-ST que es dudoso durante la fase de ejercicio pero que en el posesfuerzo se profundiza y se torna significativo, sin acompañarse de modificaciones en la intensidad del angor ni de incremento de la tensión arterial, a diferencia de la respuesta hipertensiva-hiperdolorosa que se ha descripto previamente, en donde el infra-ST acentuado que desarrollaban algunos pacientes durante la fase de recuperación de la PEG coincidía con un incremento de la tensión arterial y de la intensidad del angor. (20)
Aunque aún no están definidas las causas que originan el infradesnivel isquémico del segmento ST que aparece solamente durante la fase de recuperación de la PEG, Dimsdale y colaboradores (21) consideran que en el posesfuerzo algunos pacientes mantienen
niveles altos de catecolaminas plasmáticas, las cuales aumentan la demanda miocárdica de oxígeno porque incrementan la contractilidad miocárdica elevando el riesgo de isquemia aguda al producirse un desequilibrio entre aporte y demanda en el territorio de las arterias coronarias con obstrucción significativa.
Entre los grupos no se observaron diferencias significativas en el número de pacientes que presentaron angor sumado al infra-ST durante la PEG. Estudios previos han demostrado que la presencia durante una ergometría de angina de pecho acompañando al infra-ST es un fuerte predictor de eventos coronarios agudos y que la isquemia silente tiene un valor pronóstico similar, especialmente en pacientes hipertensos, fumadores y dislipidémicos. (22, 23)
En la correlación entre el resultado de la PEG y el análisis de la angiografía coronaria no se hallaron diferencias estadísticas en el porcentaje de pacientes de cada grupo que presentaron EAC significativa.
Sin embargo, al considerar el número de vasos coronarios con lesión obstructiva significativa que presentaban los pacientes de cada grupo, observamos que los pacientes del GIII tuvieron la más alta prevalencia de lesión de tres vasos y/o del TCI, evidenciando la presencia de enfermedad coronaria extensa y grave. Asimismo, el GIII fue el que mostró el mayor número de pacientes con FEVI < 40% pero sin alcanzar una diferencia estadística significativa con el GI y el GII.
En los pacientes del GII predominó la lesión de un vaso coronario, lo que coincide con los resultados publicados por Rashid y colaboradores. (11) Al comparar nuestros resultados con los comunicados en trabajos previos observamos que el porcentaje de pacientes del GI y del GII que presentaron EAC significativa fue levemente inferior que el referido por Lanza y colaboradores (10) y por Rashid y colaboradores (11) (GI: 82,9% vs. Lanza 85% y Rashid 93%; GII: 75,8% vs. Lanza 78% y Rashid 85%.
Esta diferencia podría ser atribuible a que en la mayoría de los trabajos se consideraron significativos el infra-ST ≥ 1 mm a 0,08 seg del punto J y a las obstrucciones coronarias > 50%. En cambio, nuestro protocolo fue más selectivo al considerar significativos al infra-ST ≥ 2 mm a 0,08 seg del punto J y a las lesiones obstructivas de las arterias coronarias cuando eran ≥ 70%. (2-11)
El GII reunió el mayor número de pacientes asintomáticos que realizaron la PEG con el fin de evaluar capacidad funcional para ingresar a gimnasio o realizar deportes competitivos, pero también fue el grupo con el mayor número de pacientes con ≥ tres factores de riesgo y alta prevalencia de AHF de enfermedad coronaria como factor de riesgo.
En cambio, el GIII lo conformaron los pacientes más añosos, con mayor prevalencia de dislipidemia, antecedentes de IAM previo y que, a pesar de estar recibiendo tratamiento antiisquémico, en el 91,6% de los casos presentaron la más baja tolerancia al ejercicio durante la PEG.
El diagnóstico de infra-ST significativo que aparece o se profundiza tornándose positivo durante la fase de recuperación de la PEG aportó a la ergometría mayor especificidad y similar valor predictivo positivo y negativo que la presencia del infra-ST significativo durante la fase activa de ejercicio.
Entre las limitaciones del estudio podemos mencionar el número reducido de pacientes del GI y del GII y el no haber realizado un seguimiento de los pacientes para comprobar el valor pronóstico del infra-ST de los pacientes de cada grupo.

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio demuestran que la presencia durante una ergometría de infra-ST significativo que aparece sólo en la fase de recuperación y de infra-ST que es dudoso durante el ejercicio pero que luego en el posesfuerzo se profundiza tornándose positivo tiene un valor e importancia clínica similar que el infra-ST significativo que se presenta durante la fase activa de ejercicio. Por ello, consideramos que su evaluación correcta incrementa y mejora la información clínica que aporta la ergometría y permite poner punto final al errado diagnóstico que ha considerado su presencia como una respuesta "falsa positiva" de la PEG.

Dedicatoria

Dedicamos este trabajo a la memoria de nuestro querido Dr. Luis A. Vidal, que nos dejó como legado su capacidad de observación, pragmatismo y juicio equilibrado en la toma de decisiones que permitiesen brindar el mejor tratamiento a los pacientes.

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