CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Costo-efectividad de los stents liberadores de fármacos versus stents convencionales en el manejo de la enfermedad coronaria. Revisión sistemática de la bibliografía

Cost-Effectiveness of Drug Eluting Stents Versus Bare Metal Stents in Coronary Heart Disease. A Systematic Literature Review

 

Diana C. Carrillo Gómez¹, María C. Ortiz Sierra², Magda C. Cepeda Gil³, César A. Guevara Cuellar⁴

Fundación Valle del Lili, Convenio Universidad ICESI. Cali, Colombia
¹ Residente de Medicina Interna. Maestría en Epidemiología(C). Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad ICESI, Fundación Valle del Lili. Cali,
Colombia
² Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad CES. Medellín, Colombia. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia
³ Médica. Maestría en Epidemiología. Unidad de Investigaciones Clínicas. Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia
⁴ Especialista en Medicina Familiar. Fundación Valle del Lili. Especialista en Gerencia Social. Maestría (C) Economía de la Salud y del Medicamento.
Profesor tiempo completo Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad ICESI. Cali, Colombia

Recibido: 26/03/2012
Aceptado: 20/04/2012

Dirección para separatas:
Diana Cristina Carrillo-Gómez,
MD, M. Sc.
Fundación Valle del Lili
Cali, Colombia
e-mail: diana_cristinac@hotmail.com

 

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RESUMEN

Objetivo
Realizar una revisión sistemática de la bibliografía para determinar si el tratamiento endovascular con stent liberador de fármacos (SLF) para enfermedad coronaria es costo-efectivo en comparación con el stent convencional (SC).

Material y métodos
Se realizó una revisión sistemática de estudios de evaluación económica completa con perspectiva del sistema de salud que informaran relación costo/reducción de riesgo absoluto y costo/ QALY sin límite de fecha ni de idioma en las bases de datos electrónicas Pubmed/Medline, Embase, CDRS, NCBI, HINARI, CRD, DARE, NHSEED, HTA, HSRPROJ y HSTAT.

Resultados
Se incluyeron 16 estudios (21.807 participantes). Se evaluó SLF con paclitaxel o sirolimus comparado con SC en cinco artículos (31,25%), 31,25% sólo stent con sirolimus, 25% sólo paclitaxel y 12,5% zotarolimus. La perspectiva de pago fue especificada en el 93,75% de los trabajos. La distribución de las características de los pacientes fue similar en todos los grupos y balanceada en los estudios observacionales. Seis de los 16 estudios concluyeron que el stent con medicación no era costo-efectivo en su población; sin embargo, en los subgrupos de mayor riesgo de reestenosis o enfermedad de múltiples vasos esta terapia se consideró como costo-efectiva.

Conclusiones
Los estudios son consistentes en la reducción de la frecuencia de revascularización con stent con fármacos en comparación con stent convencional sin influir en la mortalidad a 12 meses de seguimiento. La intervención fue costo-efectiva en los subgrupos con mayor riesgo de reestenosis o enfermedad de múltiples vasos.

Palabras clave Stents; Costo-efectividad; Enfermedad coronaria; Infarto del miocardio; Revisión sistemática

Abreviaturas £ Libra QALY Quality Adjusted Life Year ¥ Yen R$ Real brasileño € Euro RCEI Razón de costo-efectividad incremental C$ Dólar canadiense SC Stent convencional MACE Eventos adversos cardiovasculares mayores SLF Stent liberador de fármacos NT$ Nuevo dólar taiwanés US$ Dólar

ABSTRACT

Cost-Effectiveness of Drug Eluting Stents Versus Bare Metal Stents in Coronary Heart Disease. A Systematic Literature Review

Objective
The purpose of this study was to perform a systematic literature review to determine whether coronary disease endovascular therapy with drug eluting stents (DES) compared with bare metal stents (BMS) is cost-effective.

Methods
A systematic review was performed in Pubmed/Medline, Embase, CDRS, NCBI, Hinari, CRD, DARE, NHSEED, HTA, HSRPROJ, HSTAT electronic databases to identify full economic evaluation studies with health care perspective reporting the relationship between cost/absolute risk reduction and cost/QALY, without date or language limitations.

Results
Sixteen studies were included (21807 participants). Paclitaxel or sirolimus DES compared with BMS were evaluated in five studies (31.25%), 31.25% assessed only sirolimus eluting stents, 25% only paclitaxel eluting stents and 12.5% zotarolimus eluting stents. Health care payment perspective was explicit in 93.75% of the studies. The distribution of patient characteristics was similar in all groups and balanced in observational studies. Six of the 16 studies concluded that DES were not cost-effective in their population, but that in subgroups at greater risk of restenosis or with multiple vessel disease the therapy was cost-effective.

Conclusions
The studies were consistent in the reduction of target vessel revascularization frequency with DES compared to BMS without affecting mortality at 12 month follow-up. The intervention was cost-effective in studies at greater risk of restenosis or with multiple vessel disease.

Key words Stents; Cost-benefit analysis; Coronary disease; Myocardial infarction; Systematic review

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INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud actuales se enfrentan al rápido desarrollo tecnológico cada vez más costoso con limitaciones presupuestarias que no permiten cubrir la demanda de dichos recursos. ^(1-3) En este contexto, la enfermedad coronaria ha presentado avances tanto en el conocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos como en las modalidades de tratamiento médico e intervencionista. Esto ha permitido el paso de la cirugía cardiovascular abierta a tratamientos menos invasivos mediante terapia coronaria endovascular intervencionista. ^{(4, 5)}

Inicialmente se realizó dilatación del vaso enfermo con balón, pero debido a la incidencia de estenosis posangioplastia se desarrollaron intervenciones percutáneas coronarias con stents en las cuales se realizaba angioplastia con posterior implantación de stent convencional (SC). ^(4-6) Posteriormente estuvieron disponibles comercialmente stents liberadores de fármacos (SLF), los cuales liberan medicamentos a nivel local que antagonizan reacciones celulares en el segmento del vaso tratado, reduciendo así la tasa de reestenosis en comparación con los SC. ^{(4, 5, 7)} Desde ese momento, la demanda de SLF aumentó en forma exponencial, con mayores costos relacionados que impactaron en los sistemas de salud cada vez más carentes de recursos, aun en los mejores escenarios económicos. ^{(5, 7)}

Se han publicado evaluaciones económicas que han tratado de determinar la costo-efectividad ⁽⁸⁾ o costo-utilidad ⁽⁸⁾ del SLF comparado con el SC en pacientes electivos. Estos modelos han intentado determinar el costo por evento evitado o por año de vida ajustado por calidad ganado al comparar la diferencia de riesgo absoluto entre cada una de las alternativas con los costos generados por ellas. ^{(8, 9)} El objetivo de este estudio es recopilar de manera sistemática la evidencia disponible sobre la costo-efectividad de los SLF versus el SC ⁽⁹⁾ mediante una revisión de estudios de evaluación económica completa ⁽¹⁰⁾ en pacientes con enfermedad coronaria sintomática en términos de eventos adversos cardíacos mayores (MACE) durante el seguimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía con el objetivo de determinar la costo-efectividad o costo-utilidad de los SLF versus el SC en el tratamiento endovascular de la enfermedad coronaria. ⁽⁹⁾ Se incluyeron estudios de evaluación económica completa ^{(8, 10, 11)} que compararon dos o más alternativas y que consideraron tanto costos como consecuencias en pacientes con enfermedad coronaria e intervención percutánea con SLF o SC. La información de efectividad o utilidad se obtuvo a partir de ensayos clínicos controlados (piggy-back), estudios observacionales o extrapolaciones de otros estudios donde se tuvo en cuenta la evaluación económica.

Las medidas de efectividad se expresaron como diferencia del riesgo absoluto de reestenosis, mortalidad, revascularización del vaso objetivo o MACE. En relación con los costos, se incluyeron estudios que hubiesen adoptado una perspectiva del sector salud utilizando para la valoración la moneda local. Asimismo, se incluyeron las razones de costo-efectividad incremental (RCEI) expresadas en costo por evento evitado o razones de costo-utilidad en costo por años de vida ganados ajustados por calidad (QALY, del inglés Quality Adjusted Life Year) para cada uno de los estudios. Se informan los análisis de sensibilidad de cada uno de los artículos.

Se realizó una búsqueda exhaustiva, objetiva y reproducible de trabajos originales en las bases de datos electrónicas Pubmed/Medline, Embase, CDRS, NCBI, HINARI, CRD, DARE, NHSEED, HTA, HSRPROJ, HSTAT, sin límite de fecha hasta el 08/11/2011 ni restricción de idioma o tipo de estudio. Se utilizaron términos de búsqueda "cost-effectiveness analysis OR cost-benefit analysis" que incluyeron análisis económicos completos de costo-efectividad o costo-utilidad y "Drug Eluting Stent" o "Stent" o "stent" para las intervenciones y comparaciones con SLF de cualquier tipo (sirolimus, paclitaxel, zotarolimus) o SC.

Los estudios se seleccionaron por resumen y se evaluó la calidad de los artículos mediante una lista de chequeo desarrollada por Drummond y sugerida por la Cochrane Collaboration para este tipo de estudios. ⁽⁹⁾ Se tomaron autor, año y sitio de publicación, tamaño de muestra, tipo de stent, precio de stent, diferencia de precio entre los stents, número promedio de stents, medida de evaluación de mejoría del estado de salud (efectividad), tiempo de seguimiento, diferencia del riesgo absoluto entre las alternativas, razón de costoefectividad media e incremental o costo/QALY medio e incremental mediante un formato de recolección de datos generado en Microsoft Office Excel 2007.

Las medidas de efectividad se informaron como incidencias acumuladas y reducción del riesgo absoluto para reestenosis, mortalidad, revascularización del vaso objetivo o MACE. Las medidas de costo-efectividad o costo-utilidad presentaron como razones de costoefectividad/ costo-utilidad incremental. Se describieron los modelos de decisión utilizados en cada estudio, así como los análisis de sensibilidad. Se establecieron los umbrales en los cuales los autores consideraron que dichas alternativas eran costo-efectivas. No se consideró realizar metaanálisis debido a la heterogeneidad entre estudios experimentales, observacionales, características de la población incluida y valoración del costo mediante la moneda local de cada país.

RESULTADOS

Se obtuvieron 537 trabajos, de los que se descartaron por título, resumen o revisión del contenido 489 artículos. Se excluyeron 21 trabajos repetidos, cinco estudios por no ser análisis económicos completos, uno por falta de accesibilidad luego de escribirle al autor, ⁽¹²⁾ cuatro debido a que la alternativa incluía cirugía y uno que comparó procedimiento electivo versus no electivo. Quedaron 16 artículos para revisión crítica con los criterios de calidad establecidos por Drummond. ⁽¹⁰⁾ En la Figura 1 se muestra el flujograma de selección de estudios.

Fig. 1. Flujograma de estudios.

Características de los estudios y alternativas

Seis estudios (37,5%) obtuvieron los datos de efectividad y utilidad durante el curso de ensayos clínicos, ^(13-18) tres (18,75%) utilizaron extrapolaciones de las medidas de efectividad de ensayos clínicos de otras poblaciones, ^(19-21) cinco estudios comunicaron datos de estudios prospectivos (31,25%) ^(22-26) y dos (12,5%) de estudios retrospectivos. ^{(27, 28)} Los tamaños de las muestras fueron variables debido probablemente a que las cohortes se trataron de recolecciones sistemáticas de individuos sometidos a intervenciones percutáneas coronarias en una población ^{(24, 26)} y para el caso de los ensayos clínicos, el objetivo principal del estudio fue de eficacia de la intervención SLF versus SC ^{(13- 18)} (Tabla 1).

Tabla 1. Artículos incluidos en revisión sistemática por tipo de estudio, tamaño de muestra y tipo de stent evaluado

La perspectiva de pago fue explícita en 15 artículos (93,75%). Se adoptó la perspectiva del pagador en diez artículos (66,6%), dos como una perspectiva social (13,3%) y tres estudios (20%) adoptaron una perspectiva desde el prestador. Se evaluó SLF con paclitaxel o sirolimus comparado con SC en cinco de los artículos (31,25%), ^{(18, 23, 24, 26, 28)} sólo stents medicados con sirolimus en cinco estudios (31,25%), ^{(13, 14, 21, 22, 27)} sólo paclitaxel en cuatro estudios (25%) ^{(15, 19, 20, 25)} y con zotarolimus en dos estudios (12,5%). ^{(16, 17)} Doce estudios (75%) no establecieron el tipo de SC, dos (12,5%) utilizaron stent Driver^{® (16, 17)} y Liberté^®, ^{(18, 25)} respectivamente, ⁽²³⁾ y un estudio (6,25%) incluyó Vision^®. Sólo un estudio describió la longitud del stent disponible. ⁽¹⁴⁾

Características de la población

Las características generales de la población no se describieron en cuatro estudios; sin embargo, se pudieron obtener de los ensayos clínicos originales de donde se extrajo la medida de efectividad. ^{(19-21, 26)} La distribución de edad, diabetes, infarto y revascularización previa fueron similares en los ensayos clínicos debido a la aleatorización y balanceados en la mayoría de los casos de los estudios de cohorte y retrospectivos (Tabla 2). El promedio de edad de la población osciló entre los 60 y los 70 años para todos los grupos, el porcentaje de diabetes varió entre 16-60% en el grupo de SLF y 5-33% en SC, el antecedente de infarto estuvo presente en el 24-48% de los pacientes con SLF y en el 24-42% con SC. Asimismo, el tener una revascularización previa, ya sea percutánea o abierta, estuvo presente en el 8-45% de la población de los estudios que lo comunicaron para SLF y en el 8-24% para SC. ^{(22-25, 27)}

Tabla 2. Distribución de características sociodemográficas por estudio y tipo de stent

Medidas de efectividad

Trece estudios determinaron las medidas de efectividad mediante la disminución de reestenosis o revascularización evitada. ^{(13-16, 19-22, 24-28)} Tres utilizaron medidas combinadas como MACE ^{(17, 18, 23)} o revascularización más infarto. ^{(16, 18)} Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las incidencias de revascularización de la lesión objetivo en todos los estudios, que variaron desde el 3,3% ⁽²⁴⁾ hasta el 18% ⁽¹⁴⁾ para las incidencias acumuladas. Dos estudios refirieron diferencias en tasas de incidencia como eventos por paciente (0,021) ⁽²³⁾ y eventos por 100 personas-año ^(11,1), ⁽¹⁶⁾ respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas en mortalidad ni reinfarto entre las dos alternativas a lo largo de los estudios que lo comunicaron. ^{(14-17, 22, 23, 25, 27, 28)} El período de seguimiento fue de 12 meses en el 31,5% de los trabajos, ^{(13-15, 21, 27)} de 18 meses en el 6,25%, ⁽²³⁾ de 24 meses en el 43,75% ^{(18-20, 22, 24, 25, 28)} y de 48 meses en el 18,75% ^{(16, 17, 26)} (Tabla 3).

Tabla 3. Porcentaje de eventos adversos cardíacos mayores por estudio, tipo de stent y tiempo de seguimiento

Análisis de costos

Los estudios incluidos evaluaron SLF versus SC. Dos estudios evaluaron además la alternativa mixta (SLF y SC) ^{(18, 21)} y todos encontraron una diferencia de costos positiva, indicando que al final del tiempo de seguimiento de cada uno de los estudios la alternativa con SLF fue más costosa que con SC (Tabla 4). Se utilizaron análisis de sensibilidad de acuerdo con presencia de lesión larga, ^{(13, 15, 24)} diámetro del vaso, ^{(13, 15)} presencia de diabetes, ^{(13, 15, 23, 24, 26)} tiempo de tratamiento con clopidogrel, ^{(13, 17, 19, 26)} disponibilidad de stents más largos, ^{(13, 14, 17)} precio del stent convencional o medicado, ^{(14, 17, 21, 24)} probabilidades de reestenosis mayores o menores, ^{(21, 27)} grupos de alto y bajo riesgo ^{(18, 20, 23)} (Tabla 5). La valoración de los costos fue en euros (€) en seis estudios (37,5%), ^{(18-20, 22, 23, 26)} en dólares (US$) en tres, ^{(13, 15, 16)} en dólares canadienses (C$) en dos,  ^{(14, 24)} en real brasileño (R$) en dos, ^{(21, 25)} yen (¥) en uno, ⁽²⁷⁾ libras (£) en uno ⁽¹⁷⁾ y nuevos dólares taiwaneses (NT$) en uno. ⁽²⁸⁾ Cuatro estudios (25%) no realizaron análisis de sensibilidad (véase Tabla 5). ^{(16, 22, 25, 28)}

Tabla 4. Tipo de análisis económico, costos de stent medicado y convencional, diferencia de costos durante el seguimiento y análisis de sensibilidad de acuerdo con unidad de medida de costo y estudio

Tabla 5. Análisis de subgrupos y sensibilidad, razón de costo-efectividad incremental informada y resultado por estudio

Medidas de costo-efectividad y de costo-utilidad

Quince estudios (93,75%) determinaron la razón costoefectividad y ocho (50%) incluyeron además análisis de costo-utilidad. ^{(13, 15, 17, 20, 21, 23, 24, 26)} Cuatro no determinaron el umbral de costo-efectividad utilizado para analizar los resultados ^{(16, 24, 26, 27)} y un estudio no comunicó resultados de razones de costo-efectividad incremental (RCEI) debido a que no hubo diferencias de costos al final del seguimiento. ⁽¹⁶⁾ Cohen y colaboradores ⁽¹³⁾ informaron una RCEI de US$1.650 por revascularización evitada y US$27.540 por QALY ganado, concluyendo que la alternativa fue costo-efectiva y costo-útil. Ong y colaboradores ⁽²²⁾ informaron una RCEI de €20.373 y €22.267 por revascularización evitada a uno y a dos años, respectivamente, la cual no fue costo-efectiva a un umbral de €10.000 por evento evitado. Rinfret y colaboradores ⁽¹⁴⁾ encontraron una RCEI de US$11.275 por revascularización evitada, lo que indicó que el SLF fue costo-efectivo en este estudio. Bakhai y colaboradores ⁽¹⁵⁾ establecieron que el SLF fue costo-efectivo y útil con una RCEI de US$4.678 y US$47.798 por revascularización evitada y QALY ganado. Russell y colaboradores ⁽¹⁹⁾ determinaron que la costo-efectividad incremental a uno y a dos años fue de €1.568 y €811 por evento evitado, respectivamente, con un umbral de €7.700, indicando que el SLF fue costo-efectivo en la población española. Ekman y colaboradores ⁽²⁰⁾ calcularon la RCEI con resultados de €46.801 y €35.607 para costo-efectividad, de €257.486 y €197.827 para costo-utilidad a uno y a dos años, respectivamente. En este estudio, el uso de SLF no fue costo-efectivo ni costo-útil a umbrales de €5.687 por revascularización evitada y de €70.000 por QALY ganado. Brunner y colaboradores ⁽²³⁾ señalaron que el SLF no fue costo-efectivo ni costo-útil a umbrales de €10.000 por MACE evitado o €40.000 por QALY ganado; informaron una RCEI de €64.732 por MACE evitado y de €40.467 por QALY ganado. Polanczyk y colaboradores ⁽²¹⁾ comunicaron una RCEI de R$27.403 por reestenosis evitada y R$49.464 y R$356.354 por QALY ganado, bajo las perspectivas del régimen de salud privado y el sistema de salud unificado, respectivamente, estableciendo que la alternativa no fue costo-efectiva pero costo-útil en algunos subgrupos. Eisenstein y colaboradores ⁽¹⁶⁾ no informaron resultado de costo-efectividad incremental; sin embargo, concluyeron que hubo menor revascularización del vaso objetivo sin diferencias de costos durante el seguimiento. Sugimoto y colaboradores ⁽²⁷⁾ determinaron que la alternativa fue costo-efectiva sin estar explícitos la RCEI o el umbral de costo-efectividad. Goeree y colaboradores ⁽²⁴⁾ documentaron una RCEI de C$52.585 por revascularización evitada y C$1.569.875 por QALY ganado, determinando que el uso de SLF no fue costoefectivo. Neyt y colaboradores ⁽²⁶⁾ establecieron una RCEI de €3.580-13.182 por revascularización evitada y €268.375-970.400 por QALY ganado, determinando que la alternativa puede ser costo-efectiva en subgrupos seleccionados. Ferreira y colaboradores ⁽²⁵⁾ refirieron R$90.476,97 por reestenosis evitada, no costo-efectiva a un umbral de R$47.532 por evento evitado. Remak y colaboradores ⁽¹⁷⁾ determinaron una RCEI de £3.757 por MACE evitado, costo-efectiva a un umbral de US$20.000-30.000. Varani y colaboradores ⁽¹⁸⁾ indicaron que el stent medicado no fue costo-efectivo a un umbral de €20.000 por MACE evitado, con una RCEI de €28.669 por MACE evitado. Hung y colaboradores ⁽²⁸⁾ determinaron una RCEI de NT$546.444 por revascularización evitada, no costo-efectiva a un umbral de NT$10.000 por evento evitado. Con los umbrales utilizados se concluyó, de acuerdo con el caso-base, que la alternativa con SLF fue costo-efectiva en el 40% de los estudios y costo-útil en el 50% de los estudios que la incluyeron (Tabla 6).

Tabla 6. Tipo de análisis económico, tasa de descuento, medida de resultado utilizada, razón de costo-efectividad incremental y costoutilidad incremental por tipo de estudio y umbral de costo-efectividad utilizado

Asimismo, en los análisis de sensibilidad los resultados se mantuvieron en el caso donde la alternativa fue costo-efectiva y en los que informaron en su medida principal como no costo-efectiva encontraron que en los subgrupos de alto riesgo o con compromiso de tres vasos que el uso de SLF fue costo-útil ^{(18, 20, 23)} (véase Tabla 5). Polanczyk y colaboradores ⁽²¹⁾ establecieron en los análisis de sensibilidad que el SLF fue costoefectivo cuando el costo del stent disminuyó por debajo de R$9.400 y el costo del manejo de la reestenosis era mayor de R$10.000.

DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios son consistentes en determinar que no hay diferencias en mortalidad y reinfarto durante el seguimiento en pacientes con enfermedad coronaria manejados con SLF versus SC. Sin embargo, en el grupo de SLF hay una incidencia menor de reestenosis, de revascularización de la lesión objetivo o de MACE, estas últimas utilizadas para los cálculos de medida de costo-efectividad y costo-utilidad a lo largo de los estudios. La evidencia sugiere que el uso de stent medicado es una alternativa costo-efectiva y costo-útil en los subgrupos de riesgo más alto de reestenosis con lesiones críticas o enfermedad multivaso. Sin embargo, se deben tener en cuenta las características de las poblaciones incluidas, las cuales, aunque son aparentemente similares, pueden variar en estilos de vida, alimentación y actividad física, lo que pudo influir en el desenlace. Además, los estudios económicos derivados de ensayos clínicos pudieron encontrar una incidencia menor de eventos debido a que estos pacientes fueron seguidos durante el tiempo del estudio, lo que hace más probable una mayor adherencia al manejo médico y a las medidas generales, contrario a los escenarios de la vida real observados en los análisis de cohortes realizados. Asimismo, los criterios de inclusión más restrictivos para el caso de los ensayos clínicos limita el espectro de gravedad de la enfermedad que puede influir en las medidas de resultado evaluadas.

Una de las principales limitaciones del resumen de la información se derivó de la importante heterogeneidad en la determinación de los costos dadas por los autores. Por una parte, debido a que se utilizó la valoración de la moneda local de cada uno de los países para determinar los costos de los stents y, por otro, el costo del SLF o SC puede diferir en precio entre la institución privada o pública que adquiere el producto a un precio mayor comparado con el sistema de salud, teniendo en cuenta que los precios de las casas farmacéuticas disminuyen con la mayor adquisición. Además, la producción extranjera en el país en el que se evaluó el costo del stent es mucho mayor en comparación con la casa productora local.

La principal fortaleza de este estudio es que consideró las múltiples fuentes de evidencia para la pregunta de investigación, que permitió comparar los diferentes resultados observados en distintos escenarios. Sin embargo, esta heterogeneidad también limita la capacidad de este estudio para obtener medidas resumidas sobre los desenlaces evaluados.

En conclusión, se observa que la intervención con stent liberador de fármacos es una medida costo-efectiva y costo-útil en los grupos de mayor riesgo alto de reestenosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta los estudios observacionales que comunicaron que el SLF no es costo-efectivo. Esto pudo deberse, por una parte, a que en el escenario de la vida real las condiciones del paciente, estilos de vida y adherencia al tratamiento farmacológico pudieron influir en la incidencia de revascularización respecto de los escenarios supervisados en los ensayos clínicos o, por otra parte, al tamaño de muestra pequeño para encontrar una diferencia estadísticamente significativa en una enfermedad relativamente prevaleciente en la población. Asimismo, la disponibilidad de SC cada vez mejores comparados con los iniciales que tenían mayor tasa de reestenosis, como también los avances en el manejo farmacológico de la enfermedad coronaria, pudieron influir en el hecho de que no se encontraran diferencias significativas. Por lo anterior, se considera necesario realizar más estudios que comparen las dos alternativas dentro del escenario actual, que incluye manejos farmacológicos con metas más agresivas, lo cual puede disminuir la incidencia de MACE en la población.

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Agradecimientos

A PROESA, Research Center for Social Protection and Health Economics - ICESI, Fundación Clínica Valle del Lili.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses. Este estudio no ha recibido financiación de ninguna fuente.