COMUNICACIÓN BREVE

Tratamiento endovascular de los aneurismas toracoabdominales tipo IV

Endovascular Repair of Type IV Thoracoabdominal Aneurysms

 

Luis M. Ferreira, Sergio Escordamaglia, José N. Allende, Julio Rosemberg, Carlos Ingino^MTSAC, A. Ricardo La Mura

Clínica La Sagrada Familia - ENERI
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 25/03/2012
Aceptado: 10/05/2012

Dirección para separatas:
Dr. Luis M. Ferreira
Clínica La Sagrada Familia -
ENERI
José Hernández 1642
(1426) CABA
Tel.-Fax 11 6343-7800
e-mail: drferreira@yahoo.com

 

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RESUMEN

Los pacientes con aneurismas toracoabdominales tipo IV se caracterizan anatómicamente por la presencia de una dilatación aórtica visceral que determina la falta de un cuello proximal aórtico adecuado para el anclaje de las endoprótesis convencionales. Para tal fin existen injertos especialmente diseñados con fenestraciones. En esta comunicación se describe la experiencia de un grupo quirúrgico en la utilización de endoprótesis fenestradas. Fueron tratados seis pacientes. Todas las endoprótesis fueron implantadas con éxito, respetando 20 vasos viscerales. Este abordaje constituye hoy una alternativa válida para el tratamiento de este grupo de pacientes candidatos a cirugía convencional de alto riesgo.

Palabras clave Aneurisma de la aorta torácica; Stents

ABSTRACT

Endovascular Repair of Type IV Thoracoabdominal Aneurysms Type IV thoracoabdominal aortic aneurysms are characterized by involvement of the visceral aortic segment which determines the lack of a proximal aortic neck suitable for the implantation conventional stents. Fenestrated stents have been specially developed for these cases. We describe the experience of a surgical center using fenestrated stents in six patients. All the stents were successfully implanted, respecting 20 visceral vessels. This approach is a valid alternative for patients who are at high risk for conventional surgery.

Key words Aortic aneurysm, thoracic; Stents

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INTRODUCCIÓN

La ausencia de un segmento aórtico proximal adecuado para el anclaje representa hoy en día la principal causa anatómica de exclusión de pacientes para el tratamiento endoluminal del aneurisma de la aorta abdominal mediante endoprótesis convencionales. Múltiples estudios han demostrado que el cuello proximal dilatado, corto, angulado, con trombos o cónico puede llevar a un anclaje insuficiente en calidad y tiempo, asociado con una incidencia mayor de endoleak proximal, migración del dispositivo e incluso rotura del aneurisma. ^(1-3) Por otro lado, la cirugía convencional del aneurisma toracoabdominal tipo IV se acompaña de una tasa alta de complicaciones e incluso mortalidad. ^(4-6)

Los injertos endovasculares con fenestraciones (aberturas en la prótesis de Dacron para dar salida a las arterias viscerales) se han desarrollado para mejorar el anclaje proximal, mediante la incorporación del segmento visceral de la aorta al sitio habitual de apoyo, sellamiento y fricción. Los resultados publicados ya han demostrado no sólo la viabilidad técnica, sino seguridad y efectividad a mediano plazo. ⁽⁷⁾

En esta comunicación se describe la experiencia de un grupo quirúrgico en la reparación endovascular de los aneurismas con anatomía aórtica proximal compleja.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se intervinieron seis pacientes con endoprótesis fenestradas (Cook Medical, Bloomington, Ind) producidas a medida. Las endoprótesis fueron construidas en Australia en base a información tomada de imágenes de alta definición tomográfica (Figura 1).

Fig. 1. Imágenes angiotomográficas de alta definición a partir de la cual se realiza la ingeniería para la construcción de la endoprótesis fenestrada.

Todos los pacientes fueron estudiados previamente mediante angiotomografía de alta resolución (TC) y fueron clasificados por la morfología del aneurisma como no aptos para injerto infrarrenal endovascular convencional. Los dispositivos fueron diseñados y construidos a medida de acuerdo con la reconstrucción multiplanar y la línea central de los cálculos de flujo derivado de una tomografía computarizada. Se construyeron fenestraciones pequeñas (6 mm), grandes (8 mm) y scallops como opciones para el diseño del dispositivo. Se evaluaron la permeabilidad, la distribución de ramas, la disposición horaria y la altura y el tamaño de cada vaso a respetar.

Los siguientes son algunos aspectos técnicos fundamentales del implante: bajo anestesia local o regional, se obtuvo acceso femoral bilateral. Se introdujo una guía rígida en la arteria femoral destinada a la navegación y apertura del segmento proximal fenestrado, y un segundo acceso se logró por la ingle contralateral mediante introductor con válvula (20 Fr a 22 Fr Check-Flo, Cook Medical), necesario para el acceso a las fenestraciones. El segmento fenestrado se introdujo y se orientó mediante la visualización de las marcas radioopacas de oro en las caras anterior y posterior y en cada fenestración. El componente proximal se desplegó en parte, y las fenestraciones se alinearon con el correspondiente ostium visceral. A continuación se procedió mediante vainas y catéteres guía a insertar, a través de la vaina de acceso contralateral, guías en todas las fenestraciones y las respectivas arterias viscerales. Una vez canuladas y alineadas las fenestraciones, se procedió a retirar el alambre de restricción de diámetro, que tenía a la endoprótesis parcialmente cerrada por su cara posterior, y que entonces permitió expandir completamente el injerto. Se retiró también el capuchón superior liberándose el stent descubierto con ganchos.

Los stents con balón expandible, y en su mayoría recubiertos (Advanta V12, Atrium, Hudson, NH, USA), se desplegaron dejando un 20% dentro de la endoprótesis hacia adentro de cada arteria visceral.

Luego se liberó el componente distal bifurcado. Se realizó un angiograma final para verificar permeabilidad de los vasos y exclusión del aneurisma.

El seguimiento de los pacientes se realizó con angio-TAC al mes, luego semestral o en caso de insuficiencia renal, mediante tomografía y eco-Doppler de la aorta abdominal y sus ramas.

RESULTADOS

Los seis pacientes de este estudio son los primeros tratados con esta técnica. Todos eran hombres con una edad promedio de 73 años (65 a 85 años). El tamaño promedio del aneurisma fue de 59 mm (rango 54 a 74 mm). Todos los pacientes tenían menos de 5 mm de cuello proximal o era inexistente.

Las endoprótesis se implantaron con éxito en su totalidad. Fueron respetados 20 vasos viscerales (media, 3 por paciente) y con mayor frecuencia se incluyeron ambas arterias renales y la arteria mesentérica superior. En un caso, una arteria renal principal no se pudo canular y se debió canular una arteria renal accesoria. No se registró mortalidad. No se realizaron reintervenciones y en el primer control tomográfico se constataron permeables todos los ramos preservados. No se detectaron endoleaks.

Respecto del diseño del dispositivo, 20 vasos viscerales fueron respetados por las fenestraciones, incluyendo 10 arterias renales por fenestraciones pequeñas, 5 arterias mesentéricas superiores y 4 troncos celíacos por fenestraciones grandes y 3 scallops. Se utilizó el stent recubierto Advanta V12^® para asegurar y sellar las fenestraciones (14 stents) y un stent con balón expandible para fijarla y alinearla (7 stents).

La duración promedio del procedimiento fue de 340 minutos (rango, 270-450 minutos). Tres pacientes requirieron productos de reemplazo sanguíneo. La estancia media en la unidad de cuidados intensivos fue de 3,8 días (rango 3-5 días) y la estancia hospitalaria total promedio fue de 5,6 días (rango 5-11 días). Todos los pacientes fueron seguidos mediante tomografía con contraste o tomografía sin contraste y eco- Doppler. Los estudios realizados al mes determinaron la permeabilidad de todas las arterias viscerales y la ausencia de endoleak (Figura 2).

Fig. 2. Control tomográfico que demuestra exclusión del aneurisma con permeabilidad de las ramas viscerales.

DISCUSIÓN

El aneurisma abdominal (aneurisma toracoabdominal tipo IV) que compromete las arterias viscerales o se encuentra cercano al origen de ellas requiere un procedimiento quirúrgico que posee un riesgo más elevado. Se describieron la reparación convencional ^(4-6) o procedimientos híbridos, ^{(8, 9)} pero con una tasa alta de complicaciones, aun en centros de alto volumen quirúrgico.

Para pacientes con aneurismas de la aorta abdominal, las recientes recomendaciones publicadas por la AHA ponen en igual categoría al tratamiento quirúrgico abierto y al endoluminal, haciendo depender la elección de la anatomía arterial y de la preferencia del médico y del paciente. ⁽¹⁰⁾ Sin embargo, para pacientes con aneurismas torácicos o toracoabdominales, el beneficio que el tratamiento endovascular tiene frente a la cirugía abierta es aún mayor en estos pacientes, en los cuales las endoprótesis fenestradas o ramificadas resultan una alternativa menos agresiva. ^(11-13)

Pero su utilización tiene cinco requisitos fundamentales: anatomía adecuada, experiencia del equipo tratante, tecnología en imágenes, logística y una alta inversión en costos.

Desde el punto de vista anatómico, segmentos aórticos viscerales muy tortuosos o calcificados o con posibilidad de embolia, estenosis de las ramas viscerales, ramas renales accesorias, son todos detalles que pueden complicar la cirugía. La presencia de un injerto convencional o una endoprótesis previa pueden dificultar francamente el acceso, sólo posible a través de la realización de un conducto.

Nuestro centro cuenta con una importante experiencia en injertos endovasculares convencionales y se capacitó para toracoabdominales mediante la formación de uno de sus miembros con entrenamiento en la Cleveland Clinic bajo el programa internacional del "International Guess Scholarship" del American College of Surgeons.

Contamos con una tecnología en imágenes que hacen más seguro el procedimiento. Las imágenes de angiotomografía y el análisis de imágenes mediante softwares especializados (CTexpress u Osirix) nos permiten ver y entender mejor la anatomía arterial.

La logística tiene varios aspectos para discutir. El más limitante es el tiempo. La espera por la endoprótesis, resultado de su fabricación, puede llegar a tomar varias semanas. Esto derivó en el advenimiento de nuevas técnicas, como chimeneas, ⁽¹⁴⁾ snorkels, ⁽¹⁵⁾ periscopios, técnicas como sandwich, el octopus o la confección en quirófano de fenestraciones. Todas ellas se caracterizan por constituir el uso off-level de distintos dispositivos. Pero las complicaciones de estos procedimientos pueden ser insolubles o incluso mortales. Es por esta razón que, tratándose de procedimientos programados, continuamos con la preferencia de las endoprótesis fabricadas industrialmente.

CONCLUSIONES

Esta experiencia se constituye en la más importante en nuestro país, realizada por un solo grupo quirúrgico. En estos pacientes, cuyo tratamiento convencional es de alto riesgo técnico, el abordaje endovascular es una alternativa menos invasiva y segura, pero que necesita de un amplio despliegue técnico y tecnológico. Este abordaje requiere mayor tecnología, entrenamiento, materiales específicos y cuidados perioperatorios que superan al tradicional tratamiento endoluminal de los aneurismas de la aorta.

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