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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.80 no.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires nov./dic. 2012

 

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Motivos de ingreso, procedimientos, evolución y terapéuticas al alta de 54.000 pacientes ingresados a unidades de cuidados intensivos cardiovasculares en la Argentina. Seis años del Registro Epi-Cardio

Chief Complaints, Procedures, Outcomes and Discharge Treatment Plan of 54,000 Patients Admitted to Cardiovascular Care Units in Argentina After Six Years of the Epi-Cardio Registry

 

Juan A. Gagliardi MTSAC, 1, Maximiliano De Abreu1, Javier MarianiMTSAC, 1, Mario A. Silverstein1, Daniel M. De Sagastizábal, Simón SalzbergMTSAC, Hernán C. DovalMTSAC, 1, Carlos D. TajarMTSAC, 1

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Grupo de Estudio, Docencia e Investigación Clínica (GEDIC)

Recibido: 01/05/2012
Aceptado: 13/08/2012

Dirección para separatas

Dr. Juan A. Gagliardi Av. Rivadavia 2358 - PB 4 (C1034ACP) CABA, Argentina Tel. +54 11 4952-4112

Declaración de conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.


RESUMEN

Introducción Epi-Cardio es un registro multicéntrico de las epicrisis de unidades de cuidados cardiovasculares en la Argentina, orientado a la evaluación epidemiológica clínica.
Objetivo
Caracterizar los motivos de admisión, usos terapéuticos, procedimientos y evolución mediante la utilización de la epicrisis de Unidad Coronaria Epi-Cardio.
Material y métodos Ingresaron al registro 54.055 pacientes en 54 unidades de cuidados intensivos cardiovasculares que utilizan como herramienta asistencial el programa Epi-Cardio para redactar las altas y generar un registro riguroso de la actividad.
Resultados La edad promedio de los pacientes fue de 64,9 años, el 63,9% de sexo masculino. Los motivos de admisión más frecuentes fueron síndromes coronarios agudos 24,9%, insuficiencia cardíaca 11,7% y procedimientos programados de hemodinamia 10,5%. La mortalidad general fue del 2,62% (1.417 pacientes). Entre los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST se realizó cinecoronariografía en el 51,8% y angioplastia en el 26,3%; se indicaron al alta aspirina en el 93,8%, betabloqueantes en el 82,5%, estatinas en el 85,2% y clopidogrel en el 59,8%. La mortalidad fue del 1,61%. Entre los pacientes con síndrome coronario agudo con ST elevado se indicó reperfusión en el 64,7% y recibieron al alta aspirina el 98,4%, betabloqueantes el 86,9%, estatinas el 93,2% y enalapril el 69,6%. La mortalidad fue del 5,4%.
Conclusiones
Epi-Cardio ha generado el registro prospectivo permanente más grande de América Latina, con la inclusión consecutiva de más de 50.000 pacientes. Ha permitido describir la evolución actual de múltiples patologías durante la etapa hospitalaria y las prácticas clínicas aplicadas en una red amplia. Con una herramienta simple, una epicrisis integrada a la práctica asistencialadministrativa, el registro debe considerarse una estrategia valiosa para evaluar y mejorar la práctica clínica en la unidad coronaria.

Palabras clave: Registros médicos; Epidemiología; Estadística

SUMMARY

Chief Complaints, Procedures, Outcomes and Discharge Treatment Plan of 54,000 Patients Admitted to Cardiovascular Care Units in Argentina After Six Years of the Epi-Cardio Registry Background

Epi-Cardio is a multicenter registry of the discharge summaries of cardiovascular care units in Argentina, focused on evaluating clinical epidemiology.
Objective
To identify chief complaints, treatment strategies, procedures and outcomes using the discharge summaries of Coronary Care Units created with the Epi-Cardio software.
Methods The registry included 54,055 patients admitted to 54 cardiovascular care units which use the Epi-Cardio software as a medical care tool to create discharge summaries and generate a rigorous registry of the activity.
Results Mean age was 64.9 years, and 63.9% were men. The most common chief complaints included acute coronary syndromes in 24.9%, heart failure in 11.7% and elective cardiac catheterization procedures in 10.5%. General mortality was of 2.62% (1,417 patients). Patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome underwent coronary angiography in 51.8% of cases and 26.3% underwent percutaneous coronary intervention. Discharge treatment plan included aspirin in 93.8% of cases, beta-blockers in 82.5%, statins in 85.2% and clopidogrel in 59.8%. Mortality was of 1.61%. In patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome, a reperfusion strategy was indicated in 64.7%. Treatment at discharge included aspirin in 98.4%, betablockers in 86.9%, statins in 93.2% and enalapril in 69.6%. Mortality was of 5.4%.
Conclusions
Epi-Cardio has generated the largest prospective and permanent registry in Latin America, including more than 50,000 consecutive patients. This software has allowed describing the current outcomes of multiple conditions during hospitalization and the clinical practices applied in a wide network. With a simple tool as a discharge summary integrated to medical and administrative practice, the registry should be considered as a valuable strategy to improve clinical practice in cardiovascular care units.

Key words: Medical Records; Epidemiology; Statistics.


 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la causa más frecuente de morbimortalidad en el mundo. Según informes de la Organización Mundial de la Salud, mueren 17 millones de personas por año en el mundo debido a patología cardiovascular, principalmente por patología cardiológica aguda o accidentes cerebrovasculares. (1) En nuestro país permanece como la principal causa de muerte, y proyecciones permiten estimar más de 40.000 internaciones anuales sólo con el diagnóstico de infarto con ST elevado. (2, 3)
El advenimiento de las unidades coronarias en la década de los sesenta, los avances de las intervenciones farmacológicas y de las tecnologías aplicadas a las ciencias de la salud han contribuido a mejorar la evolución y la sobrevida de los pacientes que presentan eventos cardiovasculares agudos.
Los ensayos clínicos aleatorizados constituyen hoy en día la mejor fuente de información para la medicina basada en evidencias. Sin embargo, existen discrepancias entre los resultados de estos ensayos y los estudios de relevamiento de la actividad asistencial en el "mundo real" en diferentes contextos. Es muy frecuente que en la práctica los controles sean menos estrictos que en los ensayos, y también menor el uso de las estrategias de diagnóstico y tratamiento de comprobada eficacia en estos últimos. (4, 5)
Algunos intentos se han realizado a partir de iniciativas de las sociedades científicas con registros multicéntricos, específicos de algunas patologías agudas como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o arritmias y por tiempos limitados (1 o 2 meses). (6-10)
La mayoría de estos registros son voluntarios, por períodos limitados, y provenientes de instituciones de alta complejidad que pueden no ser representativas del espectro amplio de instituciones que atienden estas patologías.
En la Argentina y en los demás países de Latinoamérica no se han desarrollado sistemas de registro de datos que permitan mantener una estadística actualizada a nivel nacional o regional de las patologías cardiovasculares agudas. El elevado costo de estos sistemas y la baja disponibilidad de recursos han sido las principales razones para que dichos sistemas estén restringidos a pocos centros académicos.
El desarrollo y el mantenimiento de un registro independiente, multicéntrico de la patología cardiovascular aguda puede aportar información muy valiosa para mejorar la calidad de atención y es un desafío abierto para nuestra comunidad.
El proyecto Epi-Cardio parte de la idea de elaborar un registro prospectivo sobre la base de una herramienta de uso integrado a la práctica asistencialadministrativa habitual. En nuestro país y en América Latina en general, los profesionales deben redactar resúmenes de alta (epicrisis), que cumplen una función administrativa, y cuando son entregados a pacientes y familiares, una función comunicacional. Una epicrisis completa y legible permite informar al paciente y a su médico de cabecera la evolución y los tratamientos realizados durante la internación.
El proyecto parte del desarrollo de un software que permita generar en un tiempo similar o menor al que requiere una epicrisis habitual un informe legible con posibilidad de varias copias, y simultáneamente una base de datos que permita el análisis de las patologías y las conductas.
El objetivo general del Registro Epi-Cardio fue crear una red multicéntrica de registro permanente de las patologías cardiovasculares, a través de una herramienta de distribución libre y la participación voluntaria de instituciones asistenciales.
Con la acumulación progresiva de información, nuestro objetivo es que el registro permita evaluar las estrategias diagnósticas y terapéuticas adoptadas, a través de una mirada epidemiológica clínica. La detección de problemas o desvíos podría a su vez facilitar intervenciones autoeducativas en la red para su corrección y la evaluación subsecuente de su grado de beneficio.
Luego de 6 años de desarrollo y crecimiento del Registro Epi-Cardio, el objetivo de esta publicación es presentar la evolución del proyecto y los datos obtenidos en forma general y en las patologías más prevalecientes, caracterizando los motivos de admisión, los usos terapéuticos, los procedimientos y la evolución clínica de los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos cardiovasculares de la Argentina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Características del software y configuración de la red multicéntrica
El grupo GEDIC desarrolló el software Epi-Cardio, un programa informático en permanente renovación. La aplicación a través de pantallas amigables genera un archivo en formato ".mdb" y cumple una doble función:
-  Mantener una base de datos de todos los ingresos de la unidad de cuidados críticos.
-  Generar un informe de epicrisis automático con redacción coloquial.

El Registro Epi-Cardio comenzó en el año 2005, con una fase piloto en cuatro instituciones, para corregir el funcionamiento inicial. Una vez consolidada la aplicación, se invitó a instituciones con unidades de cuidados intensivos cardiovasculares a participar de la red multicéntrica mediante la distribución del programa Epi-Cardio. El software fue distribuido inicialmente con formato CD en las reuniones científicas de la Sociedad Argentina de Cardiología del año 2005 y posteriormente se desarrolló una página web (www.epi-cardio.com.ar) creada especialmente, donde las instituciones interesadas pueden inscribirse y descargar el programa en forma gratuita. Los centros participantes tienen total acceso a sus propios datos que no están encriptados, lo que permite tanto la consulta de las internaciones como la elaboración de estadísticas propias. El proyecto Epi-Cardio implica el compromiso de enviar periódicamente las bases al centro coordinador (GEDIC). El envío de los datos se realiza vía e-mail sin los datos de filiación de los pacientes y su cobertura, que son eliminados por programa, manteniendo sólo un número de identificación (ID) para el análisis. Las bases de datos recibidas se unifican en el centro coordinador, que efectúa los análisis correspondientes y genera un informe general e informes individualizados para cada institución. Las instituciones participantes reciben toda la información, lo que permite comparar su propia estadística con los datos globales del registro. La base está a disposición de todos los centros participantes para la elaboración de proyectos de análisis científico de la información general, pero se mantiene la privacidad de la información de cada centro en particular.

Contenidos de la base de datos
El programa registra información de filiación (no enviada al centro coordinador), antecedentes personales, factores de riesgo, tratamientos al ingreso, estudios durante la internación, evolución, registro de los procedimientos, diagnósticos de alta y tratamiento indicado. Utiliza definiciones unificadas para los diagnósticos y puntos finales, aceptadas por las guías específicas de cada patología. Tiene apartados adicionales para patologías específicas (infarto con elevación del segmento ST, angina inestable e infarto sin elevación del ST, insuficiencia cardíaca, síncope, cirugía cardiovascular). En el Apéndice electrónico 1 se muestra un ejemplo de la epicrisis generada y en el Apéndice electrónico 2, algunos ejemplos de las pantallas de Epi-Cardio. En evaluaciones en diferentes grupos, el llenado requiere 5 minutos en el paciente promedio. El informe de alta es coloquial y apto para pacientes y administradores.

Análisis actual
Se incluyeron en el análisis todos los pacientes incorporados al registro desde agosto de 2005 hasta enero de 2011. Los datos generales corresponden al total de la población, y la información de patologías particulares, como infarto de miocardio con ST elevado, síndromes coronarios agudos sin ST elevado persistente, insuficiencia cardíaca, se obtuvo de las planillas específicas con datos completos.

Análisis estadístico
La descripción de las variables categóricas se realiza como números, porcentajes e intervalos de confianza en caso de corresponder. Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar cuando son de distribución gausiana o como mediana e intervalo intercuartil cuando son de distribución no gausiana. La comparación de las variables continuas se realizó mediante la prueba de la t o con pruebas no paramétricas según su distribución. Las variables categóricas se compararon con tablas de contingencia, con la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates o Fisher y con chi de tendencias según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p < 0,05 a dos colas para todas las comparaciones. Todos los análisis se realizaron con los programas Epi-Info 2000 v3.5.1 y Statistix 7.0.

RESULTADOS

Se han incorporado 54 unidades de cuidados intensivos cardiovasculares distribuidas en 14 provincias. Se incluyeron en la base de datos general un total de 54.055 pacientes. Las características epidemiológicas de la población se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características epidemiológicas de la población incorporada en el Registro Epi-Cardio

Los diagnósticos al alta más frecuentes fueron: síndromes coronarios agudos, 13.469 pacientes (24,9%); insuficiencia cardíaca, 6.333 pacientes (11,7%); procedimientos programados de hemodinamia (poscinecoronariografía y posangioplastia), 5.644 pacientes (10,5%); taquiarritmias, 4.898 pacientes (9,1%); cirugía cardiovascular, 2.263 pacientes (4,2%); implante de dispositivos (marcapasos, cardiodesfibrilador), 2.285 pacientes (4,2%); dolor torácico de origen no coronario, 2.068 pacientes (3,8%); síncope, 1.652 pacientes (3,1%); bradiarritmias, 1.477 pacientes (2,7%); síndromes aórticos agudos, 653 pacientes (1,2%); otros, 13.313 pacientes (24,6%) (Tabla 2).

Tabla 2. Diagnósticos más frecuentes al alta en el Registro Epi-Cardio

Dentro de los procedimientos complejos del área, se indicó catéter de Swan-Ganz en 576 pacientes (1,07%), asistencia respiratoria mecánica en 1.727 (3,19%), balón de contrapulsación intraaórtico en 188 (0,35%) y marcapasos transitorio en 483 pacientes (0,89%).
La mortalidad total registrada fue del 2,62% (IC 95% 2,49-2,76) (1.417 pacientes) y las causas más frecuentes fueron el shock cardiogénico (18,6%) (IC 95% 16,7-20,7) y la sepsis (10,4%) (IC 95%: 8,9-12,1). En el análisis por patología, tal como se adelantó en Material y métodos, se incluyeron sólo los pacientes en los que se completó la ficha correspondiente según diagnóstico.

Infartos con elevación del segmento ST
Se analizaron 2.855 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, con una edad media de 60,8 ± 13 años. Las características de este grupo de pacientes se resumen en la Tabla 3. Se utilizó terapia de reperfusión en el 64,7% de los pacientes y los motivos de no reperfusión más frecuentes fueron: ingreso fuera de ventana de reperfusión (infarto evolucionado) 46%, y reperfusión espontánea 11,7%. La mortalidad total de los pacientes con infarto fue del 5,4%. La mortalidad de los pacientes con Killip y Kimbal (KK) A fue del 4,1%, con KK B del 12%, con KK C del 45% y con KK D del 40% (p de tendencia < 0,0001).

Tabla 3. Características clínicas y usos terapéuticos en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

 

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST
Se incluyeron un total de 4.667 pacientes con diagnóstico de angina inestable o infarto no Q. Sus características se resumen en la Tabla 4. Se indicó cinecoronariografía en 2.418 pacientes (51,8%), angioplastia en 1.224 (26,3%) y cirugía de revascularización en 182 (3,9%). El 7,5% de los pacientes desarrollaron angina recurrente o refractaria durante la internación y la mortalidad fue del 1,6%.

Tabla 4. Características clínicas y usos terapéuticos en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Insuficiencia cardíaca
Se analizaron un total de 3.430 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Las características clínicas y usos terapéuticos se resumen en la Tabla 5. La mortalidad total de los pacientes con insuficiencia cardíaca fue del 5,57%.

Tabla 5. Características clínicas y usos terapéuticos en pacientes con insuficiencia cardíaca

Cirugía cardiovascular
En la Tabla 6 se detallan los tipos de cirugía realizados y sus resultados. Entre los pacientes sometidos a bypass coronario (cirugía de revascularización miocárdica o cirugía combinada), se utilizó arteria mamaria como injerto en el 86,4% de los pacientes, arteria radial en el 11% y vena safena en el 78,2%. La mortalidad total fue del 4,9%.

Tabla 6. Características clínicas y usos terapéuticos en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular

DISCUSIÓN

La configuración de una red colaborativa e independiente de instituciones que comparten el registro computarizado de alta Epi-Cardio ha permitido incorporar información de modo permanente de todos los egresos a las áreas de cuidados intensivos coronarios y analizar la información evolutiva y las conductas terapéuticas. (9, 10) La herramienta ha sido de fácil implementación y rápida aceptación, y se ha incorporado a la actividad asistencial-administrativa de rutina.
Los registros voluntarios no integrados a la actividad asistencial exigen el llenado de planillas o registros computarizados posalta, suelen requerir estructuras costosas y personal técnico, y en general en nuestro medio no se han mantenido vigentes en el tiempo. La posibilidad de aprovechar el tiempo dedicado habitualmente al resumen de alta para generar un reporte informático y a la vez mantener la información en bases de datos analizables ha resultado hasta ahora una alternativa válida.
Desde el inicio del proyecto Epi-Cardio se ha producido un rápido crecimiento del registro con un incremento en el número de pacientes e instituciones incorporadas. La disponibilidad de estos datos nos ayuda a comprender nuestra realidad asistencial y el manejo actual de los pacientes internados en áreas de cuidados intensivos en la Argentina.
Si bien participan instituciones de 14 provincias argentinas con diferente nivel de complejidad, existe en nuestra red un sesgo de selección hacia los grandes centros urbanos, de manera que la información provista no es completamente extrapolable a la realidad sanitaria de todo el país. Con esas limitaciones, consideramos que el análisis de los datos muestra una información compatible con la realidad de los grandes centros urbanos, apoyada en la comparación de la información del registro con otros registros nacionales, como lo son los registros de infarto y angina inestable de la Sociedad Argentina de Cardiología. (8, 9)
Si bien en algunos casos los resúmenes de alta realizados en forma manual son de mejor calidad, el texto con la evolución del paciente generado electrónicamente tiene menos probabilidad de omitir información (11) y el volumen de los datos disponibles para su análisis posterior es mayor. (12, 13) Entre los motivos de las deficiencias que se encuentran habitualmente en la generación de las epicrisis se mencionan: insuficiente entrenamiento, insuficiente educación de los profesionales respecto de la importancia de la precisión y la exhaustividad de los datos que se deben volcar en la epicrisis, diseño interactivo inadecuado y falta de integración a la rutina de trabajo, lo que sugiere que quienes están encargados de llenar los resúmenes de alta ponen poco cuidado en ello independientemente de si se realiza a mano o por sistemas computarizados. (11)
Utilizar un sistema computarizado para realizar los resúmenes de alta permite un llenado más eficiente de la epicrisis, mejora su calidad y disminuye los tiempos de su entrega, (12) y además brinda información a los médicos tratantes o de cabecera sobre complicaciones y eventos que de otro modo no se registran, para tomar medidas correctivas y prevenir eventos adversos posteriores. (13, 14)
La posibilidad de compartir los datos de la red colaborativa permite disponer de un volumen mayor de información para generar proyectos de investigación clínica. Las redes de investigación clínica tienen por objetivo promover y expandir rápidamente estudios de alta calidad que permitan responder múltiples preguntas de investigación. Para ello, se necesitan datos concretos aplicables tanto al cuidado clínico como a los requerimientos de la investigación clínica. Es necesario tener una terminología común para la definición de los datos clínicos y que esté ampliamente difundida, y por ello el mantenimiento de una estructura estable para la recolección de los datos permitirá mejorar la eficiencia de la información a largo plazo. (15)

Limitaciones
Si bien los requerimientos de hardware y software para la incorporación de las instituciones son mínimos, la falta de recursos de algunos centros impidió que pudieran ingresar al registro.
Es probable que exista subregistro de los pacientes que fallecieron en la internación. Debido a que el programa informático utilizado tiene como función la generación de un informe de alta, para los pacientes externados existe mayor probabilidad de que se realice la epicrisis (con el consiguiente ingreso al registro) que en los pacientes fallecidos en la internación. En estos casos, la realización de la epicrisis depende más de una función administrativa que de una asistencial, por lo que puede ser causa de subregistro. Otra limitación es la falta de auditoría de los registros para que se pueda establecer la magnitud del subregistro y evaluar su calidad. Una evaluación preliminar en tres instituciones participantes permitió establecer que el 93% de los egresos tenían realizada la epicrisis correspondiente.
Existe un llenado incompleto de los apartados correspondientes a patologías específicas. Al cruzar dicha información con el diagnóstico al alta corroboramos un llenado incompleto de dichas patologías, que varió entre un 5% y un 40%. Parte de esta diferencia podría explicarse porque algunas planillas específicas (p. ej., de la insuficiencia cardíaca y de la cirugía cardiovascular) fueron incorporadas más tardíamente en el desarrollo del proyecto y no estaban disponibles al inicio del registro.

CONCLUSIONES

Luego de 6 años de evolución y desarrollo, el Registro Epi-Cardio se ha consolidado y, mediante la inclusión de más de 54.000 pacientes, ha permitido obtener datos epidemiológicos de pacientes internados en unidades de cuidados intensivos cardiovasculares, así como de las prácticas diagnósticas y terapéuticas y de la evolución de las principales patologías en la internación en el "mundo real". La utilización de un registro informático diseñado para ser parte de la rutina en la actividad asistencial-administrativa que facilite la elaboración de un informe de alta ha obtenido aceptación creciente en la Argentina. Esta herramienta ha brindado a las instituciones la posibilidad de obtener estadísticas propias y detalladas de la actividad y, a su vez, contribuir a una base de datos multicéntrica y consecutiva de la actividad asistencial en patologías cardiovasculares agudas. Epi-Cardio constituye una poderosa herramienta epidemiológica a nivel nacional, dado que es de distribución gratuita, sencilla de llenar y útil para las instituciones, los médicos y los pacientes.

Apéndice
Centros participantes



BIBLIOGRAFÍA

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