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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.81 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2013

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Resultados inmediatos y seguimiento a largo plazo de la valvuloplastia mitral percutánea

Immediate Outcomes and Long-Term Follow-Up of Percutaneous Mitral Valvuloplasty

 

Ricardo A. SarmientoMTSAC, Juan A. GagliardiMTSAC, Rodrigo Blanco 1, Gerardo Gigena 1, Jorge LaxMTSAC, Jorge SzarferMTSAC, Alejandro García EscuderoMTSAC, Federico BlancoMTSAC, Roberto Neme, Miguel A. RiccitelliMTSAC

Sección Hemodinamia, División Cardiología, Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich". Buenos Aires, Argentina
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 20/01/2012
Aceptado: 22/11/2012

Dirección para separatas:
Dr. Ricardo A. Sarmiento
Av. Alte. Brown 240 - 2° Piso (C1155ADP) Buenos Aires, Argentina Tel.-Fax (54 11) 4121-0873 e-mail: aquilessarmiento@gmail.com

Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

 


RESUMEN

Introducción
El tratamiento de la estenosis mitral ha cambiado en las últimas décadas. Se ha demostrado que, frente al tratamiento quirúrgico, la valvuloplastia mitral percutánea (VMP) presenta resultados hemodinámicos comparables y una evolución similar.

Objetivo
Evaluar la eficacia y la evolución clínica y ecocardiográfica inmediata y a largo plazo de la VMP.

Material y métodos
Se incluyeron 132 pacientes que habían sido sometidos a VMP, con una mediana de seguimiento de 48 meses. Se consideró éxito primario cuando se obtuvo un área pos-VMP = 1,5 cm2. En el seguimiento se evaluaron: muerte, necesidad de reemplazo valvular mitral o de nueva VMP y reestenosis valvular.

Resultados
La media de edad fue de 44,6 años; el 88,5% de los pacientes (n = 115) eran de sexo femenino. La mediana del área valvular mitral pre-VMP era de 0,90 cm2 (IIC 25-75: 0,81-1,00), la presión sistólica de la arteria pulmonar era de 44 mm Hg (IIC 25-75: 35-52) y el puntaje ecocardiográfico, de 7 (IIC 25-75: 6-9). Se obtuvo éxito primario en 104 pacientes (78,8%). En el seguimiento a 4 años, el 86,5% de los pacientes (n = 109) se encontraban asintomáticos. Se registraron tres muertes intrahospitalarias (2,2%) y tres en el seguimiento (2,2%). Se realizó una nueva VMP en 10 pacientes y reemplazo valvular mitral en cuatro.
Las variables asociadas con reestenosis en el seguimiento fueron el puntaje ecocardiográfico > 8 (p = 0,04) y el área valvular mitral pos-VMP < 1,8 cm2 (p = 0,02). Luego del análisis multivariado, el área valvular mitral pos-VMP < 1,8 cm2 fue el único predictor de reestenosis (OR: 2,6; IC 95%: 1,08-6,25).

Conclusiones
La VMP es segura y eficaz, eficacia que se mantiene a largo plazo. Los mejores resultados inmediatos se obtienen en pacientes con puntaje ecocardiográfico bajo y en ritmo sinusal, mientras que aquellos con un área valvular mitral mayor pos-VMP son los que presentan menor reestenosis en el seguimiento.

Palabras clave: Dilatación con balón; Valvuloplastia con balón; Estenosis de la válvula mitral; Hemodinámica - Pronóstico

ABSTRACT

Immediate Outcomes and Long-Term Follow-Up of Percutaneous Mitral Valvuloplasty

Background
The treatment of mitral valve stenosis has changed over the last decades. The hemodynamic results and the outcome of percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) have proved to be comparable to those of surgical treatment.

Objective
To evaluate the efficacy and the immediate and long-term clinical and echocardiographic outcome of PMV.

Methods
A total of 132 patients undergoing PMV were included, with a median follow-up of 48 months. The primary success was defined as a mitral valve area of = 1.5 cm2 following PMV. Mortality, need for mitral valve replacement or new PMV and mitral valve restenosis were evaluated during follow-up.

Results
Mean age was 44.6 years; 88.5% of patients (n=115) were women. Median mitral valve area before PMV was 0.90 cm2 (IQR 25-75: 0.81-1.00), systolic pulmonary artery pressure was 44 mm Hg (IQR 25-75: 35-52) and the echocardiographic score was 7 (IQR 25-75: 6-9). Primary success was achieved in 104 patients (78.8%).
After four years of follow-up, 86.5% of patients (n=109) were free of symptoms. Three patients (2.2%) died during hospitalization and three (2.2%) during follow-up. A new PMV was performed in 10 patients and four patients underwent mitral valve replacement.
During follow-up, an echocardiographic score of >8 (p=0.04) and a mitral valve area following PMV of <1.8 cm2 (p=0.02) were the variables associated with restenosis. After performing multivariate analysis, the only predictor associated with restenosis following PMV was a mitral valve area <1.8 cm2 (OR: 2.6; 95% CI: 1.08-6.25).

Conclusions
Percutaneous mitral valvuloplasty is a safe and efficient method with long-term efficacy. The best outcomes are achieved in patients with low echocardiographic score and who are in sinus rhythm, and those with greater mitral valve area following PMV have lower restenosis during follow-up.

Key words: Balloon Dilatation; Mitral Valve Stenosis; Hemodynamics; Prognosis - Balloon Valvuloplasty


 

Abreviaturas  

AVM Área valvular mitral
CF  Clase funcional
EM Estenosis mitral
FA Fibrilación auricular
IM  Insuficiencia mitral
PE Puntaje ecocardiográfico
PSAP Presión sistólica de la arteria pulmonar
RE Reestenosis
RVM Reemplazo valvular mitral
VMP Valvuloplastia mitral percutánea

 

INTRODUCCIÓN

La estenosis mitral (EM) de causa reumática es una entidad todavía frecuente en la Argentina y en países subdesarrollados. La válvula mitral es, por frecuencia, la más afectada por la enfermedad reumática. (1-4) El tratamiento de la EM ha cambiado en las últimas décadas; distintos estudios han demostrado que, frente al tratamiento quirúrgico, la valvuloplastia mitral percutánea (VMP) presenta resultados hemodinámicos comparables y una evolución similar, lo que determina que se constituya en el tratamiento de primera opción en pacientes con EM sintomática y morfología valvular favorable. (5-8) El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la eficacia inmediata y a largo plazo de la VMP en nuestro centro, como también la evolución clínica y ecocardiográfica a largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes
Se analizaron 132 pacientes sometidos a VMP en nuestro centro desde 1991 hasta 2009. Todos los casos incluidos tenían una EM de grado moderado a grave y fueron seleccionados según los siguientes criterios: a) clase funcional (CF) de la New York Heart Association (NYHA) II o mayor a pesar de tratamiento médico óptimo, b) anatomía favorable por ecocardiografía [en los que tenían puntaje ecocardiográfico (PE) desfavorable se consideró cada caso individualizado en razón del riesgo/beneficio], c) ausencia de contraindicaciones para cateterismo transeptal, d) ausencia de regurgitación mitral mayor de grado II de la clasificación de Sellers (9) y e) ausencia de otra patología valvular subsidiaria de tratamiento quirúrgico.
Se incluyeron en este análisis los pacientes con un seguimiento clínico superior a 12 meses, independientemente del resultado del procedimiento.

Técnica
Antes de la VMP se realizó un estudio ecocardiográfico transtorácico, evaluando la anatomía valvular según el sistema de puntuación de Wilkins y colaboradores. (10) El área valvular mitral (AVM) se determinó por el método del tiempo de hemipresión descripto por Hatle y colaboradores; (11) en los pacientes con fibrilación auricular (FA) se promediaron cinco latidos. También se determinaron la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y el diámetro de la aurícula izquierda por los métodos habituales. Se realizó un ecocardiograma transesofágico 72 horas antes de la VMP para descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda. La VMP se contraindicó en los pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave; en aquellos con trombo en la aurícula izquierda se indicó anticoagulación oral por 3 meses y si luego de este período aún continuaban con trombo en la aurícula izquierda se contraindicó el procedimiento.
La VMP se efectuó según la técnica de Inoue (12) en 127 pacientes y según la técnica de doble balón en cinco pacientes. Cuando se empleó la técnica de Inoue, el diámetro máximo del balón se seleccionó según los criterios descriptos por el fabricante basados en la altura del paciente: 24 mm si era = 147 cm, 26 mm si era > 147 cm, 28 mm para una altura > 160 cm y 30 mm para una altura > 180 cm. En la selección de los balones para la técnica de dos balones se siguió la tabla de Roth y colaboradores. (13) En el laboratorio de hemodinamia se analizaron presiones de cavidades derechas y oximetría. El AVM se determinó según la fórmula
de Gorlin. (14) Luego de la VMP se realizó un ventriculograma izquierdo para determinar presencia y grado de IM. El procedimiento se realizó con control ecocardiográfico transtorácico en la sala de hemodinamia. En todas las ocasiones se infló el balón en forma progresiva controlando el resultado y el grado de IM.
El procedimiento se consideró exitoso cuando se obtuvo un AVM = 1,5 cm2 sin complicaciones mayores (fallecimiento, IM > 2 acorde a la clasificación de Sellers, embolia sistémica o taponamiento cardíaco). El AVM se evaluó en la sala de hemodinamia por el método de Gorlin y se analizó a las 72 horas pos-VMP por ecocardiograma Doppler. Se consideró mejoría funcional cuando los pacientes superaron un grado en su clase funcional inicial. Se consideraron complicaciones mayores: muerte, necesidad de reemplazo valvular mitral (RVM), necesidad de nueva VMP o empeoramiento de la clase funcional a grado III o I V. Se definió reestenosis (RE) a un descenso del AVM en el seguimiento ecocardiográfico a < 1,5 cm2 y con una pérdida del 50% del incremento del AVM tras una VMP exitosa. (15)

Seguimiento
El seguimiento clínico y ecocardiográfico estuvo a cargo de médicos del Servicio de Cardiología del Hospital Argerich entrenados en este tipo de pacientes y se realizó durante la hospitalización, al mes, a los 6 y a los 12 meses y luego en forma anual. La mediana de seguimiento fue de 48 meses (IIC: 24-84 meses).

Análisis estadístico
Se analizaron variables demográficas, clínicas, ecocardiográficas y hemodinámicas. Se consideró además el AVM < 1,8 cm2 luego de la VMP, dada su asociación con RE y eventos en el seguimiento que se observaron en distintos estudios.
Las variables categóricas se expresan por su frecuencia y porcentaje y se analizaron con la prueba de chi cuadrado. Las variables numéricas se expresan como media ± desviación estándar (DE) o mediana e intervalo intercuartil (IIC 25-75) y se analizaron con la prueba de la t o la de Kruskal-Wallis según correspondiera. Se evaluó la relación entre las distintas variables demográficas, clínicas y hemodinámicas con el éxito de la VMP, inmediato y en el seguimiento. Luego de evaluar la relación entre las distintas variables y el éxito del procedimiento a través del análisis univariado, se utilizó un modelo multivariado de regresión logística para determinar predictores independientes de éxito inmediato. Se utilizó igual metodología para determinar predictores independientes de eventos y RE en la evolución. En todos los casos se incluyeron las variables que en el análisis univariado resultaron con una p < 0,10. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistix 7.0 y se consideró significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Población
Desde mayo de 1991 hasta agosto de 2009 fueron incluidos 132 pacientes, de los cuales en 126 se completó el procedimiento. La edad media fue de 44,2 ± 13,3 años, rango 20 a 81 años; el 87,1% (n = 115) eran mujeres. Se encontraban en CF II el 62,8% de la población (n = 83) y en CF III el 34,1% (n = 45).
El 30,3% de los casos (n = 40) presentaban ritmo de FA. La mediana del AVM previo al procedimiento era de 0,90 cm2 (IIC 25-75: 0,87-1,00 cm2), con una PSAP de 44 mm Hg (IIC 25-75: 35-52 mm Hg) y una presión capilar pulmonar de 23 mm Hg. La
mediana del PE era de 7; el 28,3% de los pacientes tenía PE > 8 (Tabla 1). El 64,9% de los casos (n = 85) presentaba IM, el 63,2% (n = 83) de grado leve y el 1,7% (n = 2) de grado grave. En 52 pacientes (39,4%) la PSAP fue > 50 mm Hg (mediana: 56 mm Hg) (véase Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas, ecocardiográficas y hemodinámicas basales de la población incluida

 

Resultados inmediatos
El procedimiento se consideró exitoso en 104 pacientes (78,8%). Se produjo un aumento significativo del AVM de 0,90 cm2 a 1,71 cm2.
Las variaciones ecocardiográficas y hemodinámicas con el procedimiento se resumen en la Tabla 2 y las características basales, ecocardiográficas y hemodinámicas según el resultado del procedimiento se detallan en la Tabla 3. La mediana del AVM luego de la VMP fue de 1,71 cm2 en la población total (véase Tabla 2), mientras que en los pacientes con resultado no exitoso (n = 28) el AVM alcanzada fue de 1,26 cm2 (IIC 25-75: 1,13-1,30). Se observó un descenso de la PSAP de 44 a 30 mm Hg y de la presión capilar pulmonar de 23 a 15,5 mm Hg (véase Tabla 2), sin diferencias significativas según el resultado del procedimiento. Los pacientes con resultado exitoso tuvieron previo a la VMP un PE menor (mediana 7 vs. 8,5; p = 0,002) y un porcentaje menor de FA (24,5% vs. 50%; p = 0,02) que los pacientes con resultado no exitoso (véase Tabla 3). No se observaron diferencias en la tasa de éxito en pacientes con PSAP menor o mayor de 50 mm Hg.

Tabla 2. Variación de los parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos con la valvuloplastia mitral percutánea

Tabla 3. Análisis univariado de predictores de éxito de la valvuloplastia mitral percutánea

Luego del análisis multivariado, tanto la presencia de FA (OR: 0,22; IC 95%: 0,07 a 0,63) como el PE de Wilkins > 8 (OR: 0,31; IC 95%: 0,11 a 0,87) se asociaron en forma independiente con una tasa menor de éxito del procedimiento.

Complicaciones asociadas con el procedimiento
Luego de la VMP se produjeron la aparición o un aumento de IM en 27 pacientes, por lo que 112 (85%) presentaban algún grado de IM pos-VMP. En la mayoría de los casos, la IM posprocedimiento era leve [n = 94 (83,9%)], mientras que fue de grado moderado en 17 pacientes y grave en uno (0,76%). Se observó la presencia de comunicación interauricular en 28 pacientes (21,1%), en todos los casos de grado leve y con cierre espontáneo en el seguimiento.
Se observó derrame pericárdico en dos pacientes (1,5%), en los que se realizó drenaje percutáneo sin requerimiento de cirugía.
Se registraron tres muertes intrahospitalarias (2,2%). Una paciente falleció por endocarditis bacteriana a las 3 semanas del procedimiento, en otro caso el deceso ocurrió por una coagulopatía por consumo a raíz de un hematoma retroperitoneal y la tercera muerte se produjo por un cuadro de sepsis con punto de partida en un foco urinario en una paciente inmunosuprimida con lupus eritematoso sistémico.

Seguimiento
La mediana de seguimiento fue de 48 meses (IIC 25-75: 24-84 meses). Se observó un descenso gradual del AVM a través del tiempo: 1,61 cm2 (IIC 25-75: 1,34-1,89), 1,60 cm2 (IIC 25-25: 1,33-1,89), 1,59 cm2 (IIC 25-25: 1,40-1,90) y 1,56 cm2 (IIC 25-25: 1,32-1,84) a los 12, 24, 36 y 48 meses, respectivamente (Figura 1 A). La mediana de la PSAP en el seguimiento fue de 33,5 mm Hg (IIC 25-75: 30-38), 32 mm Hg (IIC 25-75: 30-40), 32 mm Hg (IIC 25-75: 28,5-37,5) y 31 mm Hg (IIC 25-75: 30-40) a los 12, 24, 36 y 48 meses, respectivamente (Figura 1 B).


Fig. 1. A. Evolución del área valvular mitral (cm2) luego de la valvuloplastia mitral y en el seguimiento a largo plazo. B. Evolución de la presión sistólica de la arteria pulmonar (mm Hg) luego de la valvuloplastia mitral y en el seguimiento a largo plazo.

En el seguimiento a 4 años se encontraba asintomático el 86,5% de la población (n = 109), el 6,3% (n = 8) presentaba disnea CF II o mayor y el 3,1% (n = 4) presentaba palpitaciones. En los pacientes con PSAP mayor de 50 mm Hg previo al procedimiento se observó un descenso similar de la PSAP y un comportamiento clínico y del AVM comparable al de los pacientes con PSAP menor de 50 mm Hg.
Al finalizar el seguimiento se había indicado cirugía mitral en cuatro casos. La mediana de tiempo entre la VMP y el RVM en estos pacientes fue de 60 meses (IIC 25-75: 33-69). Los pacientes que requirieron RVM tenían una edad de 47 ± 18 años, con un PE de Wilkins basal de 10 (IIC 25-75: 7-11).
Se efectuó una nueva VMP en 10 pacientes. La mediana de tiempo hasta el nuevo procedimiento fue de 72 meses (IIC 25-75: 52-132 meses). La edad de estos pacientes fue de 43 ± 13 años y la mediana del PE fue de 8 (IIC 25-75: 6-9,5), con un 40% de los pacientes con PE > 8. Nueve pacientes presentaban ritmo sinusal y uno, ritmo de FA. El AVM previo al segundo procedimiento era de 0,88 cm2 (IIC 25-75: 0,77-0,91) y el AVM posterior fue de 1,86 cm2 (IIC 25-75: 1,57-2,11), con un éxito del 100%.
Tres pacientes fallecieron durante el seguimiento. Uno a los 24 meses por insuficiencia cardíaca, con procedimiento no exitoso y en plan de RVM. Otro paciente falleció a los 36 meses por una neoplasia pulmonar y el tercero, a los 120 meses de seguimiento por un proceso linfoproliferativo.

Se observó RE en el 20,4%, 20,7%, 27,4%, 25%, 28,2% de los pacientes a los 6, 12, 24, 36 y 48 meses de seguimiento, respectivamente. Luego del análisis univariado, las variables asociadas con RE en el seguimiento fueron el PE > 8 (p = 0,04) y el AVM pos-VMP < 1,8 cm2 (p = 0,02). El área valvular pos-VMP < 1,8 cm2 fue el único predictor independiente de RE (OR: 2,6; IC95%: 1,08-6,25) en el análisis multivariado (Tabla 4).

Tabla 4. Predictores de reestenosis a 60 meses de seguimiento. Análisis multivariado

DISCUSIÓN

Desde 1984, la VMP se ha convertido en el tratamiento de elección de la EM reumática pura, o con mínima IM, con características anatómicas favorables. Los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes con válvulas flexibles, sin calcio y en ritmo sinusal. Nuestro trabajo comprendió una población con enfermedad mitral grave, sintomática, con un 28,3% de los pacientes con PE mayor de 8 y un 30,3% con ritmo de FA.

Resultados inmediatos
El porcentaje de éxito se situó en el 78,8%, resultado superponible a lo referido en la bibliografía, en la que se comunica un porcentaje de éxito de entre el 73% y el 99%. (15-22)
Palacios y colaboradores mencionan un éxito del 71,7% en 879 pacientes, (18) mientras que Iung y colaboradores comunican un éxito primario del 89%, con una incidencia de IM grave del 3,4%. (19)
En nuestra serie, la tasa de IM tras la VMP es inferior a la de otros autores. (15-19) En 27 pacientes (20,4%) se produjo un aumento de la IM o su aparición, aunque en la mayoría de los casos los aumentos fueron de grado ligero (1+ o 2+); la incidencia de IM grave fue casi nula (0,79%). Un planteo posible es que con balones de diámetro mayor se podría haber obtenido mayor éxito. Sin embargo, seleccionamos balones según lo indica Inoue, acorde a la talla del paciente, controlando el resultado y el grado de IM, y se llegó al diámetro elegido o mayor. Esto podría justificar, por un lado, el AVM obtenida y el porcentaje de éxito algo inferior al de otras series, pero con una tasa de IM también menor que la observada por otros autores.
Se registraron tres fallecimientos intrahospitalarios (2,2%). En general, la mortalidad en los grandes estudios varía del 0% al 1,3% y, en estas series, la mayoría de los fallecimientos se debieron a la perforación ventricular, hecho mucho más frecuente con el uso de doblebalón. (10, 17, 23) En nuestro estudio, si bien la mortalidad intrahospitalaria es superior, se incluyeron tanto las muertes cardiovasculares como las ocurridas por otras causas. Se registraron dos casos de derrame pericárdico, aunque sin taponamiento cardíaco, en los que se realizó drenaje percutáneo sin complicaciones.
En relación con los predictores de éxito inmediato, se ha descripto una relación inversa entre el PE y el resultado obtenido. En un estudio realizado por Palacios y colaboradores se observó que los mejores resultados inmediatos se obtuvieron en pacientes jóvenes, con PE < 8, mayor AVM pre-VMP, menor grado de IM, sexo masculino y ausencia de comisurotomía previa. (18) En nuestro estudio, tanto el PE > 8 como la presencia de FA se asociaron con una tasa menor de éxito inmediato del procedimiento.

Resultados alejados
Durante el seguimiento se registraron tres muertes (2,27%). Este dato es algo superior a lo comunicado por Fawzy y colaboradores (0,81%), (24) similar al referido por Hernández (3,3%) y Song (3,4%), (25, 26) e inferior al publicado por Palacios, que registró el 12,5% de muertes en un seguimiento medio de 50 meses, aunque la mortalidad cardíaca fue del 9,67% en una población añosa (55 ± 15 años) y con un porcentaje elevado de pacientes con ritmo de FA (49,3%) y PE > 8 (31,6%).
Ningún paciente de nuestra serie requirió cirugía antes del alta hospitalaria, mientras que 14 pacientes (10,6%) necesitaron reintervención, tanto RVM como nueva VMP, en el seguimiento. Cuatro pacientes (3,03%) fueron sometidos a cirugía de RVM, la mayoría de ellos fueron casos que presentaban anatomía valvular no favorable que evolucionaron con mala tolerancia clínica. Esta cifra es similar a lo mencionado por Fawzy y colaboradores y menor que la comunicada en otros estudios. (24) En el registro de Palacios, el 26,6% de los pacientes fueron sometidos a RVM en el seguimiento. (18)
Se realizó una nueva VMP en 10 pacientes (7,57%), exitosa en todos los casos, dato que concuerda con lo informado en el estudio de Fawzy y colaboradores, en el cual el 9,73% de la población fue reintervenida, el 6,08% a nueva VMP y el 3,65% a RVM. (24) Sin embargo, este mayor porcentaje de pacientes sometidos a nueva VMP en relación con RVM (7,57% vs. 3,03%) informado en nuestro registro contrasta con lo comunicado en otras investigaciones. En el estudio de Palacios, el 6,14% de los pacientes fue sometido a nueva VMP y el 26,6% requirió RVM. (18) Hernández y colaboradores informan que el 9,8% de los pacientes recibió RVM en el seguimiento, mientras que el 1% fue sometido a nueva VMP. (25) Entre las posibles razones de esta diferencia
se encuentra la mayor tasa de IM en los estudios de Palacios y Hernández, lo cual favorecería la resolución del cuadro por medio de cirugía.
El AVM presentó un descenso paulatino a través del tiempo. Entre las explicaciones atribuidas a este descenso del AVM se hace referencia a un proceso reumático subclínico y al flujo sanguíneo turbulento que se genera en una válvula con características anatómicas alteradas. Ambos mecanismos contribuirían a la fusión comisural, al engrosamiento y la calcificación observados a nivel valvular y subvalvular. (27) La mayoría de los registros demuestran un descenso del AVM en el seguimiento a 5 años de entre 0,12 y 0,20 cm2. Este descenso del AVM va relacionado con un incremento de la tasa de RE. La incidencia de RE varía según las series entre el 3% y el 70% a 1 y 3 años. (15-19, 22-26, 28) Este amplio rango en la incidencia de RE se justifica, en primer lugar, por las diferentes definiciones de RE empleadas y, en segundo lugar, por la utilización de diferentes vías de acceso, así como por los distintos períodos de seguimiento. La tasa de RE en nuestra serie a los 48 meses del seguimiento fue del 28,2%, similar a la referida por Hernández y colaboradores, que a los 7 años del seguimiento observaron una tasa de RE del 39% en pacientes con una edad media de 53 años. En el análisis univariado, tanto el PE > 8 como el AVM pos-VMP < 1,8 cm2 se asociaron con RE, aunque luego del análisis multivariado el AVM pos-VMP < 1,8 cm2 fue el único predictor de RE en el seguimiento. Este valor predictivo dado por el resultado inmediato también fue observado en un estudio con un seguimiento medio de 39 meses, en el que el AVM pos-VMP < 1,8 cm2 fue el único predictor de RE. (25) En una publicación reciente de Song y colaboradores, el AVM pos-VMP fue predictor no solo de RE, sino también de eventos en el seguimiento alejado, por lo que determinaron que el punto de corte más efectivo para tal fin es un AVM de 1,8 cm2. (26) Estos hallazgos han establecido que el AVM pos-VMP se considere un parámetro no invasivo útil de evolución alejada.
En distintas investigaciones se ha podido observar que un número importante de pacientes con EM grave presentan valores elevados de PSAP; nuestra población incluía 52 pacientes (39,4%) con PSAP > 50 mm Hg (mediana: 56 mm Hg), cifra similar a lo comunicado en otros estudios. (29) Si esta población con hipertensión pulmonar grave no es tratada en forma eficaz, tiene un mal pronóstico, con una sobrevida media de 3 años. (30) La cirugía en este grupo de pacientes presenta una mortalidad de entre el 9% y el 15%, (31-33) mientras que en nuestro estudio fue del 1,51% (dos pacientes de los que fallecieron tenían una PSAP > 50 mm Hg). Tanto los resultados inmediatos como en el seguimiento fueron similares a los de los pacientes sin PSAP elevada. A su vez, se observó un descenso y normalización de la PSAP pos-VMP que se mantuvo en el tiempo, dato que concuerda con lo observado en otros estudios. (34-36)

CONCLUSIONES

La VMP es una técnica segura y eficaz, eficacia que se mantiene a largo plazo. Los mejores resultados inmediatos se obtienen en pacientes con PE bajo y en ritmo sinusal, mientras que aquellos con un AVM de mayor diámetro luego del procedimiento son los que presentan menor RE en el seguimiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

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