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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.81 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2013

 

COMUNICACIÓN BREVE

Tratamiento quirúrgico de los seudoaneurismas posquirúrgicos de la aorta ascendente. Seguimiento a corto y a mediano plazos

Short- and Mid-Term Follow-Up of Surgical Treatment of Postoperative Ascending Aortic Pseudoaneurysm

 

Osvaldo Valdés Dupeyrón1, Manuel Nafeh Abiz-Reck2, Alejandro Villar Inclán2, Angel Paredes Cordero3, Miguel A. Carrasco Molina1, Gerardo Céspedes Áreas3

1 Hospital CIMEQ. La Habana, Cuba
2 Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba
3 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba

Recibido: 31/08/2012
Aceptado: 24/10/2012

Dirección para separatas:
Dr. Osvaldo Valdés Dupeyrón e-mail: osvaldovaldes@infomed.sld.cu

Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

 


RESUMEN

Los seudoaneurismas posquirúrgicos de la aorta ascendente constituyen una complicación grave de la cirugía cardiovascular, que en la mayoría de los casos se presenta luego de procedimientos de recambio valvular aórtico y de revascularización miocárdica, aunque suelen aparecer en pacientes que han sido sometidos a otras intervenciones quirúrgicas con manipulación de la aorta, traumas e infecciones. En un período de 7 años, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras se estudiaron y se operaron seis casos consecutivos de seudoaneurisma posquirúrgico de la aorta ascendente. Se analizaron variables relacionadas fundamentalmente con el diagnóstico y con los procedimientos quirúrgicos, así como su evolución y seguimiento ulterior. El 83,4% de los pacientes tenían el antecedente de sustitución valvular aórtica; la fiebre fue el síntoma de mayor incidencia y la localización más frecuente fue el sitio de la aortotomía de la cirugía anterior. El procedimiento quirúrgico de mayor empleo fue la aortoplastia con parche sintético. La mortalidad hospitalaria fue del 16,66% y la supervivencia al año, del 66,66%.

Palabras clave: Aorta; Aneurisma, falso; Cirugía; Estudios de seguimiento

ABSTRACT

Short- and Mid-Term Follow-Up of Surgical Treatment of Postoperative Ascending Aortic Pseudoaneurysm

Postoperative pseudoaneuryms of the ascending aorta constitute a severe complication of cardiovascular surgery, developing in most cases after aortic valve replacement or myocardial revascularization surgery and after other procedures involving aortic manipulation, trauma and infections. Six consecutive patients with pseudoaneurysm of the ascending aorta were studied and operated on at the Department of Cardiovascular Surgery of the Hospital Hermanos Ameijeiras over a 7-year period. The variables mainly related with the diagnosis and surgical procedures, as well as the outcome and subsequent follow-up, were analyzed. A history of aortic valve replacement was present in 83.4% of patients; fever was the most prevalent symptom and pseudoaneurysms were most commonly located at the previous aortotomy site. Synthetic patch graft aortoplasty was the most frequently procedure used. In-hospital mortality was of 16.66% with a one-year survival of 66.66%.

Key words: Aorta; Aneurysm, False; Surgery; Follow-up Studies


 

INTRODUCCIÓN

Un seudoaneurisma se produce tras la disrupción de una de las capas de la pared de un vaso, que es contenida por el resto de las capas de este y por las estructuras adyacentes, con o sin desarrollo de la neoíntima. La mayoría de los aneurismas aórticos son asintomáticos y se encuentran durante el examen físico o en forma incidental durante estudios radiológicos indicados por otra causa. (1) La etiología más frecuente de seudoaneurisma de la aorta ascendente es la cirugía de sustitución valvular aórtica previa, con una incidencia del 0,6%. También se describió la ocurrencia de seudoaneurismas años después de la utilización de la aortoplastia con o sin parche de Dacron rígido, que se originaba en la zona de la sutura. (2) Los seudoaneurismas se producen como consecuencia de una falla precoz en la reparación primaria, en tanto que los aneurismas verdaderos se producen en la pared aórtica opuesta al parche. (3) Son entidades que requieren una solución quirúrgica de máxima urgencia debido a su alta complejidad. (2-4)

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde junio de 2004 hasta junio 2011, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras se operaron seis pacientes consecutivos con el diagnóstico de seudoaneurisma de la aorta ascendente. A pesar de contar con una muestra pequeña, se analizaron variables relacionadas fundamentalmente con el diagnóstico y los procedimientos quirúrgicos, así como su evolución y seguimiento ulterior.
En las variables continuas se calcularon la media ± desviación estándar y el intervalo, y en el resto de las variables, el porcentaje.
Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron la resección del seudoaneurisma con reparación aórtica mediante aortoplastia con o sin materiales sintéticos y la sustitución de la válvula y la raíz aórticas por un conducto valvado con reimplante de arterias coronarias.
La información se obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas, informes operatorios, hoja de anestesia y de perfusión de los pacientes en cuestión.
El seguimiento extrahospitalario se realizó mediante consultas mensuales hasta el primer trimestre y luego trimestral hasta un período de un año posterior al tratamiento quirúrgico.

RESULTADOS

De los seis casos consecutivos operados de seudoaneurisma de la aorta ascendente, diagnosticados a posteriori de cirugía cardiovascular, en cinco (Tabla 1) se había realizado sustitución valvular aórtica previa; a uno de ellos se le añadió sustitución valvular mitral en el mismo momento de la sustitución valvular aórtica, otro se había intervenido antes de la válvula aórtica de una coartación y a otro paciente se le efectuó una sustitución de la raíz aórtica con conducto valvado. El sexto paciente tenía el antecedente de cierre de una comunicación interauricular, tipo ostium secundum, con parche de pericardio.

Tabla 1. Caracterización clínica de los casos

La media de edad fue de 45,5 ± 9,33 años (intervalo: 27-64) (véase Tabla 1). Predominó el sexo masculino, con cuatro pacientes. En la totalidad de los casos la fiebre estuvo presente en algún momento de la evolución posquirúrgica, la astenia fue referida en cuatro de los casos y solo en uno se manifestó dolor torácico.
El 50% de los enfermos se encontraban en clase funcional III-IV de la New York Heart Association y el otro 50% en clase funcional I-II (véase Tabla 1). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue normal (= 50%) en cinco casos y moderada (= 30% y < 50%) en el restante.

En todos los casos el diagnóstico se constató por tomografía (Figura 1) y ecografía transesofágica, aunque la radiografía simple de tórax reveló signos de sospecha en la mitad de los casos. En cuatro enfermos el diagnóstico se realizó en los primeros 12 meses posteriores a la intervención quirúrgica inicial, uno de ellos durante el ingreso (véase Tabla 1). En los dos restantes el seudoaneurisma se definió a los 15 meses y a los 17 años, respectivamente, de la última cirugía cardíaca.


Fig. 1. Tomografía con contraste. A. Dos sacos aneurismáticos, uno relacionado con la aortorrafia anterior y otro más pequeño, posterior. B. Seudoaneurisma gigante que aparece 17 años después de sustitución valvular aórtica.

En los seis casos la cirugía se llevó a cabo en las primeras 72 horas posteriores al diagnóstico de seudoaneurisma aórtico. Todos fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta su traslado al quirófano. En dos enfermos fue necesaria la aplicación de medidas de estabilización rápidas, con el objetivo de llevarlos a la cirugía de forma emergente en los estados más óptimos posibles (véase Tabla 1).
Tres pacientes tuvieron hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus y en otro se aisló Klebsiella pneumoniae; en el resto de los casos, los cultivos de sangre no fueron concluyentes.
En cinco pacientes se disecaron y se canularon los vasos femorales; se comenzó circulación extracorpórea, se descendió la temperatura hasta lograr fibrilación ventricular y se abrió el esternón hasta lograr la colocación del clamp en la aorta distal, abrir el falso aneurisma y pasar la cardioplejía por vía anterógrada. En un operado, que se reintervino por seudoaneurisma a nivel del sitio de sutura distal del conducto, se utilizaron la aurícula derecha y la arteria axilar como vía de aporte.
Se empleó la solución cardiopléjica custodiol en la totalidad de los casos. El paro circulatorio total fue necesario en un operado.
El seudoaneurisma se localizó en el sitio de la aortorrafia en cinco casos (Tabla 2), uno de ellos era el operado con conducto valvado en la sutura proximal, relacionado con el techo de la aurícula izquierda. En el sexto paciente, operado de comunicación interauricular,
el falso aneurisma se encontraba a nivel del sitio de la canulación aórtica (Figura 2).

Tabla 2. Variables relacionadas con el transoperatorio y el posoperatorio


Fig. 2. Seudoaneurisma que se localizó en el sitio de canulación aórtica. Foto durante el acto quirúrgico.

En los seis enfermos se llevó a cabo la apertura del falso aneurisma, en cinco se efectuó su resección, con reparación de la aorta con parche de Dacron en cuatro pacientes y en el quinto se resuturó la aorta y se cubrió con los elementos del falso saco aneurismático. En el sexto caso se sustituyeron la prótesis aórtica y la aorta ascendente por conducto valvado, con reimplantación del ostium de la coronaria izquierda con revascularización de la coronaria derecha con vena safena.
El tiempo de bypass cardiopulmonar fue de 210,00 ± 121,82 min (intervalo: 118-380) y el tiempo de paro fue de 134,66 ± 72,27 (intervalo: 70-240); en un solo
paciente hubo que realizar paro circulatorio de 34 minutos (véase Tabla 2). Los tiempos extremos correspondieron a un caso, operado tres meses antes de sustitución mitroaórtica, que fue trasladado a nuestro centro con un estado hemodinámico muy comprometido, y en quien cuando se expuso el corazón se encontró un seudoaneurisma con elementos de infección activa, con tejidos muy friables y su estado no permitía un procedimiento quirúrgico de mayor envergadura, como la resección de la raíz de la aorta y de la prótesis aórtica con la inserción de un conducto valvado. Además, fue necesario un bypass de apoyo en varias ocasiones antes de separarlo de la máquina extracorpórea.
En cinco pacientes se logró la extubación en las primeras 12 horas del posoperatorio (véase Tabla 2) y fueron trasladados a sala abierta antes de las 48 horas; en el sexto caso nunca se logró el destete del ventilador y el paciente falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos a las 72 horas de la cirugía. Todos los operados cumplieron sus cuatro semanas de tratamiento antibiótico intravenoso en el hospital.
Las complicaciones posoperatorias se relacionaron principalmente con el paciente que no se logró extubar; el resto evolucionó prácticamente sin complicaciones, salvo un caso que presentó fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que respondió de manera favorable a la administración de amiodarona intravenosa y otro paciente presentó un cuadro febril de cuatro días de evolución que cedió sin que se modificara su tratamiento de base.
Solo falleció un paciente (véase Tabla 2), lo que representa una mortalidad hospitalaria del 16,66%. Se trata del caso ya mencionado que ingresó con muy mal estado general, con una anatomía muy comprometida, y que salió de quirófano con apoyo inotrópico múltiple y falleció al tercer día del posquirúrgico en falla múltiple de órganos. El resto de los pacientes tuvieron una evolución favorable después de la cirugía y fueron externados.
Durante el seguimiento en consulta (véase Tabla 2), una paciente acudió con un cuadro febril e infartos periféricos que motivó reingreso y estudio. Se diagnosticó endocarditis de la prótesis aórtica, se operó y falleció un día después de cirugía emergente. Este resultado muestra una supervivencia al año del 66,6% de nuestros operados de seudoaneurismas posquirúrgicos de la aorta ascendente.
El resto de los operados están actualmente sin incapacidad física (clase funcional I-II de la New York Heart Association), tres incorporados a la vida laboral y la otra jubilada, pero sin limitaciones funcionales. Cabe señalar que en uno de estos enfermos se realizó una tomografía a los 6 meses, sin signos de recidiva del seudoaneurisma aórtico (Figura 3). Ahora lleva 6 años de operado y se realiza anualmente una ecografía transtorácica, sin nuevas alteraciones.


Fig. 3. Tomografía de un caso con seudoaneurisma de la aorta ascendente. A. Antes de la cirugía, donde se observa el falso aneurisma. B. Después de la cirugía, donde no se observa la imagen descripta en A

DISCUSIÓN

El seudoaneurisma de la aorta ascendente es una complicación infrecuente que ocurre de forma secundaria a la cirugía cardíaca, intervencionismo o postraumática. Las localizaciones más frecuentes son la línea de la aortotomía, (4) el sitio de la canulación aórtica (5) y la anastomosis proximal de los injertos venosos (6) y, con menos frecuencia, las suturas aórticas postrasplante cardíaco (7) y en endocarditis infecciosa de las prótesis valvulares. Se consideran potencialmente letales porque pueden romperse súbitamente, trombosarse o formar fístulas con estructuras vecinas. Los aneurismas pueden producir manifestaciones respiratorias por compresión y obstrucción bronquial o traqueal y llevan a una tos típicamente metálica, aparecen sibilancias y neumonitis secundarias a la obstrucción; con menos frecuencia se produce una fístula aortobronquial que puede ser mortal en breve tiempo por una hemorragia masiva. (8) También pueden acompañarse de disfagia por compresión esofágica, pero esta alteración es más frecuente en los aneurismas de la aorta descendente, e incluso se han publicado casos con hematemesis masiva por fístula aortoesofágica. (9) Asimismo, pueden crecer tanto que comprimen estructuras vasculares como la vena cava superior y la arteria pulmonar e incluso la pared torácica. (10) Por ello, ante cualquier paciente con antecedente de cirugía previa que acude con una tumoración torácica de aparición reciente, de aspecto y consistencia pulsátil, o un síndrome de la vena cava superior se debe pensar en la posibilidad de un seudoaneurisma aórtico. Además, hay comunicaciones que describen fístulas en cavidades cardíacas, como la aurícula (11) y el ventrículo derechos. (12) Los seudoaneurismas aórticos constituyen un reto para todo cirujano cardiovascular, que comienza desde la vía de canulación hasta la apertura del tórax, el método de circulación extracorpórea, el empleo o no de paro circulatorio y, en caso de ser positivo, si se adicionan métodos de protección cerebral. Asimismo, la decisión de la técnica quirúrgica constituye otro desafío, muy dependiente de las condiciones hemodinámicas y anatómicas del enfermo y de la conducta del operador. (13) En muchas series se plantea el elevado riesgo de hemorragia intraoperatoria mortal por rotura del aneurisma durante la esternotomía media, por lo que los autores sugieren proteger el cerebro y la perfusión sistémica antes de abrir el tórax, mediante bypass femorofemoral y paro circulatorio hipotérmico. (14-19) En el presente estudio no ocurrieron accidentes durante la entrada al tórax, producto del conocimiento previo de las características morfológicas del falso aneurisma mediante los estudios por imágenes. Del mismo modo, cuando existía riesgo de lesión vascular se comenzó circulación extracorpórea y se descendió la temperatura antes de la esternotomía. Es de destacar que, como todas las cirugías fueron reintervenciones, se procedió a realizar la apertura esternal con sierra oscilatoria, que ofrece menos peligro de hemorragia mortal. En este estudio predominó la fiebre a diferencia de otras publicaciones, como un prestigioso estudio de 43 casos en 15 años, publicado en 2010, (20) en el que predominaron los pacientes asintomáticos (n = 23). Sin embargo, hubo coincidencia en muchos resultados, como el antecedente de cirugía previa de la válvula aórtica en el 93% de los afectados, predominio del sexo masculino, la tomografía como método diagnóstico, la fracción de eyección y el abordaje femoral como preferencia para la circulación extracorpórea. También existió alguna convergencia en el sitio de localización, con predominio de los falsos aneurismas de la línea de sutura proximal y distal de la aorta ascendente y el arco aórtico en operados con prótesis vasculares. En cuanto a diferencias, existe disimilitud en los tiempos quirúrgicos y en la mortalidad, pero debe tenerse presente que el citado estudio incluyó un centro de mucha experiencia donde la cirugía de la aorta torácica se ha convertido en una práctica habitual. No obstante, hay analogía con los resultados de otras conocidas series, como la publicada en 2004 por Dumont y colaboradores, del Department of Surgery, Research Center of the Montreal Heart Institute and the University of Montreal, (21) donde se refiere una mortalidad del 18% en 11 casos operados de seudoaneurisma aórtico utilizando paro circulatorio e hipotermia profunda. Los resultados en cuanto a mortalidad quirúrgica y supervivencia al año en el presente estudio se consideran aceptables, sobre todo si tenemos en cuenta la gravedad de estas entidades, además de las condiciones anatómicas de estos enfermos, que tienen el antecedente de una o varias cirugías previas con manipulación de la aorta, donde en la generalidad de los casos encontramos tejidos deformados y muy friables. Asimismo, somos de la opinión de que estos pacientes deben ser intervenidos por el personal de mayor experiencia en estas afecciones, dado que la cirugía del seudoaneurisma aórtico encierra un conjunto de decisiones constantes y seguras, cuya desatención conlleva la aparición de complicaciones posoperatorias o la pérdida del enfermo.

 

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