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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.81 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2013

 

PRESENTACIÓN DE CASOS

Endocarditis de válvula protésica por Salmonella no tifoidea

Prosthetic Valve Endocarditis due to Non-Typhoid Salmonella

 

Marta E. Cardús, Romina E. Trossero, Jorge Curotto GrasiosiMTSAC, Antonio Abdala, María J. Torres

Servicio de Cardiología, Hospital Militar Central (HMC). Buenos Aires, Argentina
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 12/01/2012
Aceptado: 18/02/2012

Dirección para separatas:
Dra. Marta Eugenia Cardús
Av. Luis María Campos 726 (C1426BOR) CABA e-mail: mcardus@hotmail.com

Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

 


RESUMEN

Existen varios factores predisponentes para el desarrollo de endocarditis infecciosa; entre ellos se destacan el antecedente de haber padecido endocarditis infecciosa y el recambio valvular con válvula protésica. La endocarditis infecciosa de válvula protésica producida por Salmonella es una entidad de muy baja incidencia. En esta presentación se describe el caso de una paciente con antecedente de doble recambio valvular, mitral y aórtico, que ingresó con un cuadro de sepsis grave. Se llegó al diagnóstico etiológico de endocarditis infecciosa por Salmonella enteritidis a través de hemocultivos. La paciente tuvo una evolución fulminante y falleció antes de las 24 horas.

Palabras clave: Endocarditis; Prótesis valvular cardíaca; Infección

ABSTRACT

Prosthetic Valve Endocarditis due to Non-Typhoid Salmonella

There are several predisposing factors for the development of infectious endocarditis, among them, the history of infectious endocarditis and prosthetic valve replacement. Infectious endocarditis in prosthetic valve caused by Salmonella is an unusual entity. We report the case of a female patient with a history of double-valve mitral and aortic replacement, who was admitted due to severe sepsis. The etiological diagnosis of infectious endocarditis by Salmonella enteritidis was reached through blood cultures. The clinical course was fulminant and she died within the first 24 hours.

Key words: Endocarditis; Heart Valve Prosthesis; Infection


 

INTRODUCCIÓN

Se define endocarditis de válvula protésica a la que se produce sobre cualquier sustituto mecánico o biológico. Es de aparición temprana cuando ocurre antes del año del reemplazo valvular y tardía cuando se presenta luego de los 12 meses posteriores al reemplazo valvular. (1) La endocarditis infecciosa sobre válvula protésica es una entidad que complica el curso evolutivo de pacientes sometidos a reemplazo valvular. (2)
La incidencia de endocarditis de válvula protésica en las distintas series es de alrededor del 8% al 15% del total de las endocarditis; en las series con seguimiento a 5 años oscila entre el 3% y el 6%. (3, 4) El riesgo es mayor entre el segundo y el tercer mes posreemplazo valvular y disminuye entre el sexto mes y el año, manteniéndose una tasa constante de 0,4% por año. No se han registrado diferencias significativas entre válvulas protésicas aórticas y mitrales. En cuanto a la diferencia entre válvulas mecánicas o biológicas, el riesgo es del 5% y el 6,3%, respectivamente, a los 5 años del reemplazo valvular, pero la frecuencia para las primeras fue mayor en los tres meses iniciales posreemplazo, mientras que en las bioprótesis fue superior a los 12 meses. (5)
Salmonella es un bacilo gramnegativo, flagelado y anaerobio facultativo. Se clasifica clínicamente en dos grupos, Salmonella tifoidea y Salmonella no tifoidea, y son la causa de una amplia variedad de infecciones, de las cuales las más frecuentes son las gastroenteritis autolimitadas. Aproximadamente el 5% de los pacientes con gastroenteritis desarrollan bacteriemia (6) y esto es más frecuente en los extremos de la vida y en los pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones extraintestinales pueden comprometer varios órganos, entre ellos las válvulas cardíacas y el miocardio. Las endocarditis producidas por estos microorganismos tienen muy baja incidencia. (7)
En esta presentación se describe un nuevo caso de endocarditis de válvula protésica por Salmonella enteritidis, que en nuestro conocimiento sería el décimo caso publicado de esta subespecie, que tuvo una evolución clínica fulminante, ya que falleció antes de las 24 horas de su ingreso al hospital.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 73 años, con antecedentes cardiovasculares de hipertensión arterial, reemplazo de válvula aórtica y mitral mecánica en 1993 por endocarditis infecciosa y fibrilación auricular crónica anticoagulada. Otro antecedente: alergia a la penicilina. La paciente no fumaba ni bebía alcohol y tampoco tenía historia de consumo de drogas. Su medicación habitual era enalapril 20 mg al día y acenocumarol según RIN. La paciente consultó por episodios febriles y disnea en clase funcional II de la New York Heart Association de 10 días de evolución, que progresó a clase funcional III y posteriormente a IV en las 48 horas previas a su internación. El examen físico de ingreso mostró tensión arterial de 190/90 mm Hg, frecuencia cardíaca de 150 lpm, frecuencia respiratoria de 27/min, temperatura axilar de 38,5 °C. El pulso arterial era irregular y desigual. El choque de punta era sostenido en el quinto espacio intercostal izquierdo línea axilar anterior, signo de Dressler presente, R1con clic de apertura, R2 desdoblado, R3 presente, R4 ausente, soplo protomesosistólico en foco mitral 2/6, ingurgitación yugular 3/3 con colapso parcial, edemas en los miembros inferiores 3/4, estertores crepitantes hasta campos medios. El electrocardiograma (Figura 1) mostró ritmo de fibrilación auricular con bloqueo de rama derecha; en la radiografía de tórax se observó redistribución de flujo pulmonar, hilios congestivos e índice cardiotorácico aumentado. Datos de laboratorio de ingreso: hematocrito 31,7%, hemoglobina 10,6 g/dl, glóbulos blancos 12.000/mm3, con 97% de neutrófilos, tiempo de protrombina < 10 seg, tiempo parcial de tromboplastina activada de 49 seg, urea 112 mg/dl, creatinina 1,85 mg/dl, depuración de creatinina 30 ml/min, bilirrubina total 3,4 mg/dl, bilirrubina indirecta 1,36 mg/dl, aspartato aminotransferasa 30 UI/L, alanina aminotransferasa 30 UI/L, láctico deshidrogenasa 738 U/L, proteínas totales 4,7 g/L, albúmina 2,3 g/L, sodio 129 mEq/L, potasio 4,3 mEq/L; el resto del laboratorio fue normal. El puntaje APACHE II fue de 20. El diagnóstico presuntivo de ingreso fue sepsis grave con foco endovascular (endocarditis de válvula protésica tardía) en asociación con insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, con falla multiorgánica. El tratamiento de ingreso fue nitroglicerina, furosemida y digoxina. La paciente fue pancultivada y luego se empezó con tratamiento antibiótico, que incluyó vancomicina, gentamicina y rifampicina. Se realizó un ecocardiograma bidimensional con Doppler en el momento del ingreso y un ecocardiograma transesofágico posteriormente. Evolucionó en las primeras 12 horas con signos de bajo gasto cardíaco, shock y mala mecánica ventilatoria, por lo que requirió asistencia respiratoria mecánica y drogas inotrópicas.


Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra ritmo de fibrilación auricular con bloqueo completo de rama derecha.

En el ecocardiograma Doppler no se observaron vegetaciones, pero mostraba insuficiencia aórtica leve y signos de estenosis mitral moderada con insuficiencia leve; además, la válvula tricúspide evidenciaba insuficiencia moderada.
En el ecocardiograma transesofágico (Figura 2) se observó prótesis mecánica aórtica, normofuncionante, con imagen sésil ecorrefringente de 3 × 5 mm por encima del anillo, en cara posterior.


Fig. 2. Evaluación por ecocardiograma transesofágico. Imagen bidimensional a nivel de la válvula aórtica.

La paciente evolucionó con shock séptico, falla multiorgánica y falleció a las 20 horas de su ingreso. Los hemocultivos fueron positivos (tres de tres) para Salmonella enteritidis.

DISCUSIÓN

Salmonella es un bacilo gramnegativo, flagelado, anaerobio facultativo perteneciente a la familia de las enterobacterias. Actualmente se reconocen dos especies dentro de este género, Salmonella enterica y Salmonella bongori. Salmonella enterica está compuesta por seis subespecies. Existen más de 2.500 serotipos de Salmonella, la mayoría pertenecientes a la subespecie I, en la que se encuentran Salmonella enteritidis y Salmonella typhimurium. La gastroenteritis por Salmonella es una zoonosis que se transmite por la ingestión de alimentos y agua contaminados por las heces de animales o personas infectadas y constituye una pandemia de distribución mundial. La endocarditis es una rara complicación de la infección por salmonelosis, con una incidencia del 0,2-0,4%. (7)
Luego de realizar una búsqueda bibliográfica utilizando PubMed y Medline encontramos 19 casos publicados de endocarditis de válvula protésica por Salmonella, nueve de ellos confirmados por Salmonella enteritidis, todos publicados en la literatura anglosajona. Nuestro caso sería el número 10 (Tabla 1).

TABLA 1. Casos de endocarditis por Salmonella publicados

Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis de válvula protésica, como edad por encima de los 60 años, disminución del pH gástrico por gastritis atrófica o consumo excesivo de antiácidos, diabetes, patología oncológica, disminución de la inmunidad (en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana o con lupus eritematoso sistémico), tratamiento con drogas inmunosupresoras y patología de la vía biliar. (8) Nuestra paciente solo presentaba como factor de riesgo la edad.
El diagnóstico de infección vascular por Salmonella puede ser muy dificultoso debido a la falta de criterios diagnósticos uniformes y requiere un alto grado de sospecha. A diferencia de la mayoría de los casos publicados, nuestra paciente no tuvo síntomas gastrointestinales los días previos a su internación que sugirieran infección por Salmonella. (7)
El ecocardiograma transtorácico es el primer estudio para identificar, localizar y caracterizar las vegetaciones, así como para evidenciar cualquier otra complicación debida al proceso infeccioso, pero si no resulta concluyente el ecocardiograma transesofágico de urgencia es
el método complementario con mayor sensibilidad para la evaluación de este tipo de pacientes. (8)
Nuestro caso, al igual que los 19 casos previamente publicados, presentó hemocultivos positivos y fue tipificado como Salmonella enteritidis; analizando los casos previos, sería el décimo publicado por este agente, lo que representa el 50% del total; (8) por lo tanto, este serotipo se posiciona como el agente más prevalente y posiblemente el de mayor agresividad dentro de los causantes de endocarditis por Salmonella en pacientes con válvulas protésicas. (6-9)
En resumen, nuestra paciente ingresó con un cuadro de sepsis grave, tuvo una evolución clínica fulminante y falleció antes de las 24 horas de su ingreso al hospital.

 

BIBLIOGRAFÍA

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7. Mutlu H, Babar J, Maggiore PR. Extensive Salmonella enteritidis endocarditis involving mitral, tricuspid valves, aortic root and right ventricular wall. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:210. http://doi.org/fhf5tx         [ Links ]

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