ARTÍCULO ORIGINAL

El intervencionismo coronario percutáneo previo no aumenta la mortalidad hospitalaria en cirugía coronaria: análisis de una serie de 63.420 casos

Previous Percutaneous Coronary Intervention Does Not Increase In-Hospital Mortality After Surgical Revascularization: Analysis of 63420 Cases

 

Eladio Sánchez¹, Manuela Cid-Cumplido², Emilio Moreno-Millán², Ibrahim S. Tarhini¹, Ijaz Khan¹, Tomás Pineda¹, José-Ramón González¹

¹ Departamento de Cirugía Cardíaca, Hospital Infanta Cristina. Badajoz, España
² Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Santa Bárbara. Puertollano, España

Recibido: 17/10/2012
Aceptado: 05/02/2013

Dirección para separatas:
Dr. Eladio Sánchez
Hospital Infanta Cristina Departamento de Cirugía Cardíaca Avenida de Elvas s/n, Badajoz, España Tel. 34924218100 e-mail: esanchezdominguez@hotmail.com

Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

 

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RESUMEN

Introducción
En diversas publicaciones de los últimos años se señala una mortalidad hospitalaria mayor de la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con antecedente de intervencionismo coronario percutáneo previo exitoso; por su parte, los modelos de riesgo de mortalidad en cirugía cardíaca publicados hasta la actualidad no han incluido este antecedente como factor de riesgo.

Objetivo
Analizar si el intervencionismo coronario percutáneo previo es un factor de riesgo de mortalidad hospitalaria en la cirugía de revascularización coronaria.

Material y métodos
Entre enero de 1997 y diciembre de 2007 se analizaron un total de 78.794 pacientes sometidos a cirugía coronaria, recogidos en la base de datos del Ministerio de Sanidad de España. Tras aplicar los criterios de exclusión, el estudio se realizó sobre un total de 63.420 pacientes, de los que 2.942 (4,6%) tenían intervencionismo coronario percutáneo previo. Las variables continuas se compararon con las pruebas de U de Mann-Whitney o de la t de Student y las variables categóricas, mediante chi cuadrado. Se realizó un análisis de regresión logística univariado y multivariado y un análisis multivariado que incluía un índice de propensión.

Resultados
El intervencionismo coronario percutáneo previo no fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en el análisis multivariado (odds ratio 0,88; intervalo de confianza del 95% 0,72-1,07; p = 0,20) ni en el modelo que incluía un índice de propensión (odds ratio 0,9; intervalo de confianza 95% 0,75-1,08; p = 0,27).

Conclusión
El intervencionismo coronario percutáneo previo parece no ser un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes con intervención quirúrgica coronaria.

Palabras clave: Cirugía cardíaca; Revascularización miocárdica; Angioplastia; Stents

ABSTRACT

Previous Percutaneous Coronary Intervention Does Not Increase In-Hospital Mortality After Surgical Revascularization: Analysis of 63420 Cases

Introduction
Recent publications indicate higher in-hospital mortality following myocardial revascularization in patients with previous history of successful percutaneous coronary intervention. Yet, no risk models of surgical mortality have included percutaneous intervention as a risk factor.

Objectives
The purpose of this study was to analyze whether previous percutaneous coronary intervention is a risk factor of in-hospital mortality in coronary artery bypass grafting.

Methods
The study included 78794 patients retrieved from the Spanish Ministry of Health database, who underwent coronary artery bypass graft surgery between January 1997 and December 2007. After applying exclusion criteria, 63420 patients were included in the study, 2942 (4.6%) of whom had previously undergone percutaneous coronary intervention. Continuous variables were compared using the Mann-Whitney U test or Student's t test, and categorical variables using the chi-square test. Univariate and multivariate logistic regression analyses and a multivariate analysis including a propensity score were performed.

Results
Previous percutaneous coronary intervention was not an independent risk factor of in-hospital mortality in the multivariate logistic regression analysis (odds ratio 0.88; 95% confidence interval, 0.72-1.07; p = 0.20) or after adjusting for propensity score (odds ratio 0.9; 95% confidence interval, 0.75-1.08; p = 0.27).

Conclusion
Previous percutaneous coronary intervention is not an independent risk factor of in-hospital mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting.

Key words: Thoracic Surgery; Myocardial Revascularization; Angioplasty; Stents

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Abreviaturas

CRM Cirugía de revascularización miocárdica
ICP Intervencionismo coronario percutáneo

 

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es actualmente la primera causa de mortalidad en todo el mundo. ⁽¹⁾ Uno de los aspectos fundamentales de su tratamiento es la revascularización coronaria mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o cirugía. El ICP se ha establecido como un tratamiento de primera línea de la enfermedad arterial coronaria; no obstante, las guías clínicas actuales siguen considerando la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) como el tratamiento de elección en pacientes con lesión grave del tronco coronario izquierdo, pacientes con enfermedad de tres vasos y de dos vasos con afectación de la descendente anterior proximal, siendo el beneficio mayor en pacientes con disfunción ventricular izquierda y diabéticos. ⁽²⁾
La incidencia de CRM tras ICP exitoso varía según las publicaciones entre un 3% y un 13%, cifras en las que influyen el año de publicación, el empleo de stents liberadores de fármacos, la preferencia de realizar un nuevo ICP sobre ICP previo, la gravedad de los pacientes incluidos y el tiempo de seguimiento del estudio. ^(3-10)
Los modelos de riesgo de mortalidad en cirugía cardíaca publicados hasta la actualidad no han incluido el ICP previo como factor de riesgo, ⁽¹¹⁾ el Society of Thoracic Surgeons Score solo ha considerado como factor de riesgo el haberse realizado una angioplastia coronaria transluminal percutánea en las 6 horas previas. ⁽¹²⁾ Jones y colaboradores publicaron en 1996 un estudio en el que se identificaron variables asociadas con mortalidad precoz tras CRM. En el grupo de nivel 2, que consideraba variables no claramente relacionadas con la mortalidad precoz tras CRM pero con un interés potencial de ser investigadas o interés administrativo, incluye el ICP previo a la CRM. ⁽¹³⁾ En los últimos años se han publicado varios artículos que señalan una mortalidad hospitalaria mayor en pacientes intervenidos de CRM con historia de ICP previo exitoso. El número de publicaciones ha sido limitado, con muestras pequeñas y datos contradictorios. ^(14-25)
En el presente trabajo se pretende analizar las posibles diferencias de mortalidad hospitalaria en pacientes intervenidos de CRM con o sin historia de ICP exitoso previo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio
Estudio retrospectivo, multicéntrico de 78.794 pacientes intervenidos de CRM entre enero de 1997 y diciembre de 2007, recogidos en la base de datos del Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España. Esta es una base de datos clínica y administrativa que contiene información de variables demográficas y los códigos de diagnósticos y procedimientos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) de todos los pacientes hospitalizados en el sistema nacional de salud español.
En el estudio se compararon los pacientes con ICP y sin ICP previos. Se consideraron criterios de exclusión del estudio: no codificación del tipo de alta, reoperaciones, cirugía combinada coronaria con valvular o aorta ascendente e ICP en el mismo ingreso que la CRM.
Las variables se seleccionaron basándose en la relevancia conocida de estudios previos y la capacidad de discriminar los factores de riesgo usando los códigos disponibles recogidos en la base de datos empleada. ^{(8, 26, 27)} En el análisis se incluyeron las siguientes variables: edad, género, año de la cirugía, estancia hospitalaria (preoperatoria, posoperatoria y total), ICP previo, tipo de ingreso (urgente o no), CRM urgente, diabetes, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, infarto de miocardio previo, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio en el mismo ingreso que la CRM, shock cardiogénico en el ingreso, circulación extracorpórea, balón intraaórtico de contrapulsación perioperatorio, número de injertos coronarios, empleo de la arteria mamaria interna y mortalidad hospitalaria.

Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar. Se analizó si su distribución era normal con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se compararon con las pruebas de U de Mann-Whitney o de la t de Student. Las variables categóricas se expresaron como porcentaje y se compararon con la prueba de chi cuadrado. Se realizó un análisis de regresión logística univariado y multivariado para identificar predictores independientes preoperatorios de mortalidad hospitalaria. Las variables preoperatorias identificadas en el análisis de regresión univariado con un valor de probabilidad ≤ 0,1 para al menos un objetivo del estudio se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariado. En el análisis de regresión logística multivariado no se incluyó la variable cirugía urgente por presentar valores perdidos en 6.016 casos. El tipo de ingreso presentaba valores perdidos en 354 casos y el género en 10 casos; ambas variables sí se incluyeron en el modelo.
Para controlar el efecto de los confundidores en este estudio no aleatorizado, se realizó un modelo de regresión logística multivariado que incluía un índice de propensión. Las siguientes variables se usaron para estimar los índices de propensión en un modelo de regresión logística que tenía como variable resultado ICP previo: edad (menores de 50 años, 50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años, mayor o igual a 80 años), género, año de la cirugía (1997 a 2002 o 2003 a 2007), tipo de ingreso, cirugía urgente, diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, infarto de miocardio antiguo, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio presente en el ingreso y shock cardiogénico en el ingreso. El índice de propensión y la variable ICP previo se introdujeron en un modelo de regresión logística teniendo como variable resultado la mortalidad hospitalaria, obteniéndose el odds ratio ajustado para la variable ICP previo.
Las pruebas estadísticas fueron de dos colas. Se consideró significación estadística una p < 0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

RESULTADOS

La base de datos del Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad identificó un total de 78.794 pacientes intervenidos de CRM entre enero de 1997 y diciembre de 2007. Los siguientes subgrupos de pacientes se excluyeron según los criterios de exclusión del estudio: no codificados el tipo de alta (n = 405), reoperación (n = 1.125), cirugía combinada coronaria con valvular (n = 13.670) y cirugía combinada coronaria con aorta ascendente (n = 174). Se incluyeron en el estudio un total de 63.420 pacientes, de los que 2.942 (4,6%) tenían historia de ICP previo en distinto ingreso. Las características preoperatorias de los pacientes se exponen en la Tabla 1. El grupo con ICP previo era considerablemente más joven y presentaba un número significativamente mayor de pacientes con cirugía entre 2003 y 2007, diabéticos, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, infarto de miocardio previo y enfermedad vascular periférica. El grupo sin ICP previo era considerablemente más viejo, presentaba una estancia posoperatoria significativamente mayor y un número de pacientes significativamente mayor con cirugía urgente, fibrilación auricular, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva e infarto de miocardio en el mismo ingreso que la CRM.

Tabla 1. Características preoperatorias

Las características operatorias de los pacientes se detallan en la Tabla 2. Los pacientes con ICP previo tenían, de media, menor número de injertos realizados.

Tabla 2. Características intraoperatorias

El uso de la arteria mamaria interna, CRM sin circulación extracorpórea y necesidad de balón intraaórtico de contrapulsación fue significativamente mayor en el grupo de ICP previo.
La mortalidad hospitalaria fue considerablemente mayor en el grupo sin ICP previo en el análisis univariado. Al incluir las variables preoperatorias en un modelo de regresión logística multivariado se observó que el ICP previo no fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria (Tabla 3). Iguales resultados se obtuvieron en el análisis multivariado que incluía un índice de propensión (odds ratio: 0,9; intervalo de confianza 95%, 0,75-1,08; p = 0,27).

Tabla 3. Análisis de regresión logística univariado y multivariado de las variables asociadas con mortalidad hospitalaria

DISCUSIÓN

El presente estudio, realizado sobre un total de 63.420 pacientes intervenidos de CRM, es el más extenso, publicado, para analizar el ICP como factor de riesgo de mortalidad hospitalaria en la CRM. En numerosos artículos se ha referido una mortalidad hospitalaria mayor en pacientes intervenidos de CRM con ICP previo; estos resultados no se han confirmado en el presente trabajo, donde el ICP previo no ha sido un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes intervenidos de CRM en la serie global ni en los subgrupos analizados.
Los estudios que han considerado el ICP previo como factor de riesgo de mortalidad hospitalaria en CRM han propuesto varios posibles mecanismos, muchos de ellos de manera especulativa. La historia de ICP previo podría limitar el número de anastomosis distales debido a que sería dificultoso realizar un injerto a la coronaria distal al stent, sobre todo si el stent se implantó distalmente en la coronaria. ⁽¹⁷⁾ Dejar coronarias con stent sin realizar injerto durante la CRM aumentaría el riesgo de infarto de miocardio debido al estado protrombótico durante la CRM y al cese de la terapia antiagregante. ⁽¹⁷⁾ El ICP previo puede reducir la permeabilidad de los injertos, debido a una disminución del lecho distal de la coronaria que recibe el injerto por múltiples stents solapados que comprometan el flujo colateral o porque haya que realizar los injertos más distalmente en la coronaria ^{(17-19, 21, 23)}. Los stents convencionales y los liberadores de fármacos afectarían la función endotelial produciendo una respuesta inflamatoria local y sistémica. ^{(28, 29)} Los pacientes que se someten a ICP podrían haber sido considerados como candidatos subóptimos para CRM por comorbilidad o malos vasos coronarios, presentando una arteriosclerosis más avanzada. ⁽¹⁷⁾ Los pacientes que se someten a ICP y posteriormente a CRM podrían representar un grupo de pacientes con una arteriosclerosis más agresiva. ⁽²¹⁾
En la Tabla 4 se exponen los estudios publicados que analizan la mortalidad hospitalaria en pacientes intervenidos de CRM con ICP o sin ICP previos. Las publicaciones de Kalacyoglu y colaboradores, ⁽¹⁴⁾ Barakate y colaboradores ⁽¹⁵⁾ y Bonaros y colaboradores ⁽²⁴⁾ no realizaron análisis multivariado, mientras que las de Yap y colaboradores, ⁽¹⁷⁾ Hassan y colaboradores, ⁽¹⁸⁾ Thielmann y colaboradores, ⁽¹⁹⁾ y Massoudy y colaboradores ⁽²³⁾ incluyeron un índice de propensión en el análisis estadístico. El registro nacional de cirugía cardíaca adulta de la Sociedad de Cirugía Cardiotorácica de Gran Bretaña e Irlanda, ⁽³⁰⁾ publicado en 2008, incluyó el mayor número de pacientes, con una mortalidad hospitalaria similar entre los dos grupos: 1,8% en grupo con ICP previo y 1,7% en grupo sin ICP previo, pero esta publicación es un registro sin ningún análisis estadístico. En los estudios de Thielmann y colaboradores (19) y de Massoudy y colaboradores, ⁽²³⁾ solo dos o más ICP previos fueron factores de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria. En el presente estudio no conocemos el número de ICP previos a la CRM debido a que no se recoge en la base de datos empleada. El estudio de Carnero y colaboradores, ⁽²²⁾ solo incluyó pacientes intervenidos sin circulación extracorpórea; en el presente trabajo se empleó circulación extracorpórea en el 62,8% de los pacientes con ICP previo y en el 68% de los pacientes sin ICP previo. Los trabajos de Thielmann y colaboradores, ⁽²⁰⁾ Tran y colaboradores ⁽²¹⁾ y Boening y colaboradores ⁽²⁵⁾ fueron realizados en pacientes diabéticos, con resultados dispares entre ellos. Este grupo de pacientes tiene una arteriosclerosis más agresiva y los resultados del ICP son peores que en los no diabéticos; en el presente estudio se incluyen 19.303 pacientes diabéticos de los que el 4,90% tenían historia de ICP.

Tabla 4. Características de los estudios publicados que compararon mortalidad hospitalaria tras CRM con ICP o sin ICP previo

El grupo con ICP previo era más joven, presentaba más factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y se realizaron menos injertos coronarios, mientras que el grupo sin historia de ICP era más viejo, presentó con más frecuencia un infarto de miocardio en el ingreso, fueron más frecuentes las cirugías urgentes y presentaba mayor patología asociada. Estas diferencias en la distribución de las variables preoperatorias son similares a las de los estudios publicados. ^{(14-25, 31, 32)}
La mortalidad hospitalaria de nuestra serie fue significativamente mayor en el grupo sin ICP previo en el análisis univariado. Yap y colaboradores publicaron una supervivencia menor a 1, 3 y 5 años en el grupo de no ICP previo ⁽¹⁷⁾ y Boening y colaboradores, una mortalidad mayor a los 30 días en el grupo de no ICP. ⁽²⁵⁾ Esto puede explicarse, en nuestra serie, por la mayor edad y patología asociada del grupo, siendo más frecuente la presencia de fibrilación auricular, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardíaca congestiva; además, este grupo se presenta con más frecuencia con infarto de miocardio en el mismo ingreso que la CRM. En la publicación de Yap y colaboradores, el grupo sin ICP previo también presentaba mayor comorbilidad. ⁽¹⁷⁾
En el análisis multivariado y en el modelo que incluía un índice de propensión, el ICP previo no fue un factor de mortalidad hospitalaria. En el análisis multivariado sí se encontraron los siguientes predictores independientes de mortalidad hospitalaria: género (mujer), cirugía años 1997 a 2002, ingreso urgente, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio en el ingreso y shock cardiogénico en el ingreso. Estos factores de riesgo detectados ya se encuentran recogidos en diferentes publicaciones y puntajes de riesgo. ^{(11, 12)}

Limitaciones
El presente estudio es retrospectivo observacional. El análisis estadístico se realizó empleando el análisis de regresión logística multivariado y un modelo que incluía un índice de propensión para evitar el efecto de los confundidores. El estudio fue multicéntrico, con inclusión de todos los centros públicos del Sistema Nacional de Salud de España y durante un tiempo prolongado. No existe información sobre los datos de las coronariografías previas al ICP inicial, tipo de ICP (angioplastia con balón, aterectomía, stents), intervalo de tiempo entre el ICP y la CRM y número de ICP realizados. No hay información de la mortalidad ni de morbilidad entre el ICP y la CRM. Varios registros han mostrado que en pacientes con enfermedad de múltiples vasos manejados inicialmente con una estrategia de ICP presentan una mortalidad a los 12 meses elevada, de entre el 6% y el 9,5%, ^{(7, 8, 33)} por lo que no se puede considerar seguro realizar primero un ICP y, en caso de reestenosis o progresión de la enfermedad arterial coronaria, realizar posteriormente la CRM.

CONCLUSIÓN

En el análisis de este registro se demostró que el ICP previo parece no ser un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes intervenidos de CRM por primera vez y como único procedimiento.

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