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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.81 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2013

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Predictores clínicos de no-reflujo en la angioplastia coronaria por infarto agudo de miocardio

Clinical Predictors of No-Reflow in Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction

 

Juan GagliardiMTSAC, Jorge SzarferMTSAC, Carolina Travetto, Alejandro García EscuderoMTSAC, Gerardo Gigena, Andrea Rodríguez, Analía Alonso, Rodrigo Blanco, Federico BlancoMTSAC, Ricardo SarmientoMTSAC, Miguel RiccitelliMTSAC

División Cardiología - Sección Hemodinamia Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich". Buenos Aires, Argentina
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 26/06/2012
Aceptado: 12/09/2012

Dirección para separatas:
Dr. Juan Gagliardi
Av. Alte. Brown 240 - 2° Piso (C1155ADP) CABA, Argentina Tel./Fax: 4121-0873 E-mail: jgagliardi@fibertel.com.ar

Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

 


RESUMEN

Introducción
El fenómeno de no-reflujo en el contexto de la angioplastia por infarto agudo de miocardio (IAM) es un hecho relativamente frecuente y asociado con peor pronóstico. La detección de variables clínicas vinculadas a este fenómeno antes del inicio del procedimiento podría ayudar a la adopción de medidas preventivas y por consiguiente a mejorar los resultados.

Objetivo
Determinar predictores clínicos de no-reflujo en el contexto de la angioplastia por IAM con elevación del segmento ST antes del inicio del procedimiento.

Material y métodos
Se analizaron 742 pacientes con IAM de < 12 horas de evolución tratados con angioplastia primaria. Se excluyeron los pacientes con flujo epicárdico TIMI 0 posintervención y se consideró no-reflujo a la presencia de flujo TIMI 1-2 posangioplastia inmediato en ausencia de lesión residual. Se analizaron variables demográficas, factores de riesgo coronario, antecedentes y demora al tratamiento. Se realizó un análisis multivariado por regresión logística múltiple para determinar el valor pronóstico independiente de las variables relacionadas con el no-reflujo.

Resultados
Se incluyeron 675 pacientes. Presentaron fenómeno de no-reflujo 119 pacientes (17,6%). Los pacientes con no-reflujo tenían mayor edad (60,8 ± 12 vs. 57,0 ± 11 años; p = 0,0001) y menor frecuencia de tabaquismo activo (58,8% vs. 67,8%; p = 0,03) y de antecedentes familiares (22,7% vs. 37,8%; p = 0,0007), sin diferencias significativas en el resto de los factores de riesgo coronario y antecedentes cardiovasculares. Se observó también con mayor frecuencia localización anterior del IAM (58,8% vs. 43,7%; p = 0,002), signos clínicos de insuficiencia cardíaca al ingreso (17,6% vs. 10,1%; p = 0,01), así como mayor demora al tratamiento [240 (151-360) vs. 195 (120-302) minutos; p = 0,02]. El análisis multivariado determinó que los predictores independientes de no-reflujo fueron: edad > 60 años, localización anterior y demora al tratamiento > 3 horas.

Conclusión
La edad avanzada, la localización anterior y la demora al tratamiento resultaron predictores clínicos independientes de no-reflujo. La confirmación de estos hallazgos en estudios prospectivos permitiría implementar estrategias para prevenir su aparición y, eventualmente, mejorar los resultados clínicos a largo plazo.

Palabras clave: Infarto del miocardio; No reflujo; Angioplastia coronaria percutánea; Reperfusión

ABSTRACT

Clinical Predictors of No-Reflow in Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction

Introduction
The no-reflow phenomenon in the setting of primary coronary intervention for acute myocardial infarction (AMI) is relatively common and is associated with adverse outcomes. The detection of clinical variables associated with this phenomenon before the procedure might help to adopt preventive measures and thus improve the results.

Objective
The aim of this study was to identify clinical predictors of the no-reflow phenomenon in the setting of percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation acute myocardial infarction, prior to the procedure.

Methods
A total of 742 patients with AMI < 12 hours since onset of symptoms treated with primary percutaneous coronary intervention were analyzed. Patients with epicardial TIMI grade 0 flow after the procedure were excluded. No-reflow was considered as the presence of TIMI grade 1-2 flow immediately after the procedure in the absence of residual stenosis. Demographic variables, coronary risk factors, family history and delay to reperfusion were analyzed. Multivariate logistic regression was used to determine the independent prognostic value of the variables associated with no-reflow.

Results
A total of 675 patients were included. The no-reflow phenomenon was present in 119 patients (17.6%). Patients with no-reflow were older (60.8 ± 12 vs. 57.0 ± 11 years; p = 0.0001) and had less prevalence of current smoking (58.8% vs. 67.8%, p = 0.03) and of previous history (22.7% vs. 37.8%, p = 0.0007), with no significant differences in the rest of coronary risk factors and history of cardiovascular disease. Anterior AMI (58.8% vs. 43.7%, p = 0.002), heart failure at admission (17.6% vs. 10.1%, p = 0.01) and delay to reperfusion (240 [151-360] vs. 195 [120-302] minutes, p=0.02) were more frequent in the no-reflow group. Multivariate analysis identified age > 60 years, anterior infarction and delay to reperfusion > 3 hours as independent predictors of no-reflow.

Conclusion
Advanced age, anterior infarction and delay to reperfusion were independent clinical predictors of no-reflow. The confirmation of these findings in prospective studies might allow the implementation of strategies to prevent this phenomenon and eventually improve the long-term clinical outcomes.

Key words: Myocardial Infarction; No-reflow; Percutaneous Coronary Angioplasty; Reperfusion


 

Abreviaturas

IAM Infarto agudo de miocardio
IAMCEST Infarto agudo de miocardiocon elevación del segmento ST
IVUS Ultrasonido intravascular
BCRI Bloqueo completo de rama izquierda

 

INTRODUCCIÓN

Desde su surgimiento en 1978, (1) la angioplastia coronaria percutánea ha ido reemplazando a la terapia fibrinolítica como estrategia inicial de reperfusión en el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST), con el logro de tasas de reperfusión angiográfica a los 90 minutos muy superiores a la reperfusión farmacológica. (2)
Los avances tanto en tecnología médica como en farmacoterapia han mejorado en gran medida los resultados clínicos; sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes no consigue una perfusión adecuada a nivel microvascular, a pesar de recuperar el flujo epicárdico en el vaso tratado.
El fenómeno de no-reflujo en el contexto de la angioplastia por IAM consiste en la falta de perfusión miocárdica luego de la recanalización adecuada de la arteria responsable del infarto. (3) Con dependencia de las características de la población estudiada y del método empleado para su diagnóstico, se presenta en el 10% a 54% de las intervenciones y se asocia con un pronóstico clínico adverso, con mayor desarrollo de insuficiencia cardíaca y elevada mortalidad a corto y a largo plazos. (4-8)
Varios autores han establecido una asociación significativa entre este fenómeno y niveles plasmáticos de diversos marcadores (9-15) o con ciertas características de la placa visualizadas mediante utilización de IVUS. (16-18) Sin embargo, la utilidad de estas técnicas diagnósticas es limitada por tratarse de métodos complejos que no siempre se encuentran disponibles en la emergencia del IAM. Otros estudios han mostrado la utilidad de algunas variables clínicas junto con hallazgos del procedimiento que permiten identificar a este grupo de pacientes. (7, 19) El objetivo de este estudio fue determinar predictores clínicos de no-reflujo en el contexto de la angioplastia por IAMCEST antes del inicio del procedimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron 742 pacientes derivados para angioplastia primaria por IAMCEST de menos de 12 horas de evolución.
Se definió IAMCEST a la presencia de dolor precordial característico prolongado que no cede con la administración de nitritos, asociado con supradesnivel de segmento ST ≥ 1 mm en al menos dos derivaciones de los miembros, o ≥ 2 mm en dos o más derivaciones precordiales contiguas o BCRI nuevo o presuntamente nuevo.
La angioplastia coronaria se realizó de acuerdo con la práctica habitual. Todos los pacientes fueron tratados con aspirina 200 mg y clopidogrel 300 mg al ingresar a la sala de hemodinamia. Luego de la colocación del introductor, se administró un bolo intraarterial de heparina de 70 a 100 U/kg. No se utilizaron inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa como pretratamiento sistemático.
Se analizaron variables demográficas, factores de riesgo coronario, antecedentes, demora al tratamiento y presencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca al ingreso (Killip y Kimball B, C o D).

Análisis angiográfico y definición de no-reflujo
La evaluación angiográfica del flujo epicárdico se realizó mediante la escala semicuantitativa diseñada por el grupo de estudio TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) (20) y en forma independiente por dos operadores experimentados; en caso de discrepancia se definió por consenso.
Se excluyeron los pacientes con ausencia de perfusión epicárdica (flujo TIMI 0 posintervención), por lo que finalmente se incluyeron en el análisis 675 pacientes. Se consideró no-reflujo a la presencia de flujo TIMI epicárdico 1-2 posangioplastia inmediata, en ausencia de estenosis residual ≥ 30% del diámetro del vaso, disección coronaria, vasoespasmo o trombo visible. (21)

Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartil) según su distribución, y las variables categóricas como frecuencia y porcentaje. Las variables cualitativas se analizaron con la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según correspondiera. Las variables no paramétricas se analizaron con la prueba de Kruskal-Wallis. El análisis de las variables continuas para las comparaciones intragrupos se efectuó con la prueba de la t para datos apareados y para las comparaciones intergrupos se realizó con la prueba de la t, la de Kruskall-Wallis para datos no apareados o por análisis de la varianza (ANOVA) previa verificación de normalidad en la distribución y homogeneidad de las varianzas (prueba de Bartlett). Las variables clínicas asociadas con el no-reflujo en el análisis univariado con una p < 0,10 se incluyeron en un modelo de regresión logística múltiple para determinar su valor pronóstico independiente y se expresan con odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Entre octubre de 2001 y mayo de 2011, 742 pacientes fueron tratados con angioplastia primaria por IAMCEST de menos de 12 horas de evolución, de los cuales 67 (9,0%) se excluyeron por presentar flujo TIMI 0 posangioplastia inmediata. De los 675 pacientes analizados, 119 (17,6%) presentaron fenómeno de no-reflujo. El resto de los pacientes presentaron flujo TIMI 3 inmediato posintervención.
La edad media de los pacientes fue de 57,8 ± 11,5 años y el 83,1% eran de género masculino. Las características basales de ambos grupos se detallan en la Tabla 1. Los pacientes del grupo no-reflujo tenían mayor edad (60,8 ± 12,6 vs. 57,0 ± 11,2 años; p = 0,0001), con mayor porcentaje de pacientes con edad superior a 60 años (47,1% vs. 33,6%; p = 0,005). En el grupo no-reflujo se observó menor proporción de tabaquismo activo (58,8% vs. 67,8%; p = 0,03) y de antecedentes heredofamiliares (22,7% vs. 37,8%; p = 0,0007), una tendencia a mayor proporción de dislipidemia sin diferencias significativas en la prevalencia de otros factores de riesgo coronario, angina prodrómica o IAM previo. La localización anterior del infarto fue significativamente mayor en los pacientes con no-reflujo (58,8% vs. 43,7%; p = 0,002), así como la presencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca al ingreso (17,6% vs. 10,1%; p = 0,01).

Tabla 1. Características clínicas de la población

Las características angiográficas de ambos grupos se detallan en la Tabla 2. El desarrollo del fenómeno de no-reflujo se asoció con la presencia de TIMI 0-1 previo a la angioplastia (95,0% vs. 82,9%; p = 0,0001) y con el compromiso de la arteria descendente anterior como responsable del IAM (58,8% vs. 43,3%; p = 0,0001); no se detectó asociación con la extensión de la enfermedad coronaria.

Tabla 2. Variables angiográficas

La demora hasta el tratamiento fue significativamente mayor en el grupo con no-reflujo [240 minutos (151-360) vs. 195 minutos (120-302); p = 0,02] y el porcentaje de utilización de stent resultó menor en el grupo no-reflujo (84,0% vs. 92,4%; p = 0,003). La tasa de utilización de inhibidores IIb-IIIa fue baja en ambos grupos pero significativamente mayor en el grupo no-reflujo (20,2% vs. 11,7%; p = 0,009), ya que su indicación fue a criterio del médico tratante durante el procedimiento.
En el análisis multivariado se incluyeron la presencia de insuficiencia cardíaca al ingreso, antecedentes familiares, obesidad, tabaquismo, dislipidemia y solo la edad mayor de 60 años (OR: 1,83; IC 95%: 1,19 a 2,81), la localización anterior del IAM (OR: 1,65; IC 95%: 1,07-2,54) y la demora al tratamiento mayor de 180 minutos (OR: 1,55; IC 95%: 1,01 a 2,42) resultaron ser los únicos predictores clínicos independientes del fenómeno de no-reflujo (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis multivariado

DISCUSIÓN

Desde su descripción inicial en un modelo canino hacia el año 1974, (3) numerosos autores han demostrado asociación significativa entre el fenómeno de no-reflujo y eventos cardiovasculares mayores, con un incremento del riesgo muerte, re-IAM y disfunción ventricular a corto y a largo plazos. (4-8)
Diversas herramientas, como el uso de inhibidores IIb-IIIa, la administración intracoronaria de variados fármacos o métodos mecánicos como la tromboaspiración,
se han evaluado en este contexto y han mostrado resultados clínicos variables y no definitivos, a expensas del desarrollo de efectos adversos graves. (22) La utilización
apropiada de estas terapias requiere por lo tanto una estratificación de riesgo adecuada para magnificar sus beneficios y evitar complicaciones.
Aunque múltiples pruebas de laboratorio, como la medición de proteína C reactiva, péptido natriurético auricular, tromboxano A2, melatonina intraplaquetaria o glucemia plasmática al ingreso, (9-15) y complejos métodos de imágenes, como el empleo de ultrasonido intracoronario, (16-18, 23-25) han demostrado que predicen este fenómeno en forma exitosa, su elevado costo, la demora en la reperfusión que su utilización conlleva y la escasa disponibilidad de muchos de ellos en la mayoría de los centros dificultan su aplicación masiva.
Por otro lado, la utilidad de variables angiográficas, como la ausencia de flujo inicial o trombosis extensa, es indiscutible. (4, 5) Sin embargo, esta información se obtiene en forma relativamente tardía, lo cual limita la aplicación precoz de terapias destinadas a prevenir este fenómeno.
Por lo tanto, disponer de variables clínicas, sencillas de obtener en la evaluación del paciente antes del inicio de la angioplastia primaria, podría permitir una mejor planificación de este procedimiento con la utilización de estrategias adecuadas para prevenir el fenómeno de no-reflujo.
Nuestros resultados indican que la edad avanzada, la localización anterior del IAM y el retardo en el inicio de la reperfusión son predictores independientes de este fenómeno y que podrían emplearse en la estratificación inicial de riesgo para orientar el uso de terapéuticas dirigidas a prevenirlo.
Iwakura y colaboradores hallaron el fenómeno de no-reflujo en 79 de 199 pacientes (39,6%) utilizando ecocardiografía de contraste 15 minutos después de finalizada la angioplastia. En este estudio fueron predictores independientes la ausencia de angina preinfarto, el número de ondas Q en el electrocardiograma, el puntaje de motilidad parietal y el flujo TIMI 0 inicial. En base a estos hallazgos concluyen que el área extensa en riesgo y el mayor daño miocárdico están íntimamente relacionados con el fenómeno de no-reflujo. (7) El mayor tamaño del infarto (localización anterior) también se ha asociado con menor reperfusión tisular. (26)
Más recientemente, en un estudio sobre 382 pacientes consecutivos tratados con angioplastia primaria dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas se halló que la edad avanzada (> 60 años) y la demora al tratamiento (≥ 4 horas) resultaron predictores independientes, datos similares a los resultados de nuestro estudio. Hallazgos angiográficos como el flujo TIMI 0 antes de la reperfusión, la longitud de la lesión y la presencia de trombo importante también resultaron predictores independientes en ese estudio. (19)
Otros estudios indican que el antecedente de diabetes y la hipercolesterolemia podrían predisponer al no-reflujo. (27, 28) Sin embargo, si bien en nuestros pacientes con no-reflujo encontramos una tendencia a mayor prevalencia de dislipidemia, esta y la diabetes no resultaron predictores independientes.
Se ha descripto además una asociación significativa entre el fenómeno de no-reflujo y el antecedente de IAM previo o ausencia de angina prodrómica, (4, 7, 9) que no hemos hallado en nuestro análisis; el retraso en el inicio de la reperfusión es un factor común en todos los estudios.
Aunque se han postulado múltiples estrategias para la prevención y el tratamiento de este fenómeno, únicamente la utilización de tromboaspiración manual y de stent directo sin insuflación previa de balón han demostrado beneficio clínico neto. (29, 30) En numerosos ensayos clínicos se ha evaluado la utilización de vasodilatadores como la adenosina, el nitroprusiato y el verapamilo y han demostrado mejoría en la perfusión miocárdica y la función ventricular, aunque sin beneficio en los parámetros clínicos evaluados (evolución a insuficiencia cardíaca o muerte) y, en el caso del verapamilo, con un ligero aumento de trastornos de conducción auriculoventricular e hipotensión arterial. (31-33)
Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, si bien presentan un mecanismo fisiopatológico muy atrayente en cuanto a la prevención de microembolización y extensión del trombo, han presentado resultados ambiguos, con dependencia de las características de la población evaluada. (34-37)
Probablemente, una mejor selección de los pacientes antes del inicio del procedimiento y la implementación más precoz de estas estrategias o de otras nuevas prometedoras, como la utilización combinada de tromboaspiración e infusión intracoronaria de IIb-IIIa, (37) puedan representar un mayor beneficio.

Limitaciones
Cabe mencionar que se trata de un estudio retrospectivo y unicéntrico, por lo que podrían existir sesgos que modifiquen los resultados El diagnóstico de no-reflujo se realizó teniendo en cuenta únicamente el flujo epicárdico; existen métodos con mayor sensibilidad, como la resolución del ST evaluado a las 3 horas de la reperfusión, (38, 39) la evaluación de la opacificación miocárdica (myocardial blush grade) (39-41) o la medición del flujo coronario con ecografía de contraste. (42)
A pesar de todo ello, consideramos que los resultados son contundentes y altamente significativos y que es necesaria su confirmación en estudios prospectivos.

CONCLUSIÓN

La edad avanzada, la localización anterior y la demora hasta el inicio de la reperfusión resultaron predictores independientes de no-reflujo. La confirmación de estos hallazgos en estudios prospectivos permitiría implementar estrategias para prevenir la aparición de este fenómeno y, eventualmente, mejorar los resultados clínicos a largo plazo.

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