EDITORIAL

Reemplazo valvular aórtico en edad avanzada: necesidad de procedimientos multidisciplinarios complementarios

Aortic Valve Replacement in Elderly Patients: Need of Multidisciplinary Complementary Procedures

 

Juan C. Chachques¹

¹ Director de la Unidad de Bioasistencia Cardíaca, Hospital Europeo Georges Pompidou, Universidad de París, Francia. e-mail: j.chachques@egp.aphp.fr

 

Hasta la década 1980-1990 la cirugía cardíaca se consideraba una opción excepcional en los pacientes octogenarios. Esa actitud conservadora para las personas de edad avanzada, consideradas de riesgo alto por la frecuencia de patologías extracardíacas asociadas, fue modificándose progresivamente gracias a los avances logrados en distintas especialidades médicas y paramédicas. De manera objetiva fueron evolucionando positivamente los procedimienntos de diagnóstico cardiovascular, las técnicas de anestesia, de cirugía y de terapia intensiva, incluyendo los biomarcadores y nuevos fármacos. Paralelamente se perfeccionó el material de circulación extracorpórea y se crearon nuevos métodos de asistencia circulatoria, de protección miocárdica. Finalmente, el conocimiento de los resultados a largo plazo de las prótesis valvulares llevaron a un cambio en la actitud de la comunidad médica sobre la indicación de cirugía cardíaca en pacientes octogenarios. ^{(1, 2)}

La enfermedad valvular en los pacientes de edad avanzada está representada fundamentalmente por la estenosis valvular aórtica grave calcificada. Las valvulopatías mitrales, generalmente la insuficiencia mitral degenerativa, son más raras. El pronóstico de la evolución espontánea de la estenosis aórtica grave es mortal a breve término a partir de la aparición de síntomas tales como insuficiencia cardíaca, angor, síncope y edema agudo de pulmón. Frente a esta evolución espontánea se ha impuesto la indicación de cirugía.

La utilización de bioprótesis está recomendada después de los 70 años de edad, para disminuir la frecuencia de complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas. La durabilidad teórica de las bioprótesis puede no superar la sobrevida de esos pacientes. El problema de una reintervención por deterioro tisular siempre es posible, pero de menor magnitud en pacientes de edad avanzada.

Como lo demuestra el trabajo presentado por Pipkin y colaboradores ⁽³⁾ del Hospital Universitario Fundación Favaloro, la evolución de técnicas operatorias y de cuidados posoperatorios permite actualmente proponer una intervención quirúrgica de reemplazo valvular aórtico a un sector importante de la población representada por los pacientes octogenarios que sufren una cardiopatía invalidante y de mal pronóstico a pesar del tratamiento médico. El riesgo operatorio no es despreciable; por este motivo debe existir un gran rigor en la selección meticulosa de los candidatos a la cirugía, con ayuda del geriatra. Los pacientes que no presentan patologías asociadas susceptibles de aumentar considerablemente el riesgo operatorio y la recuperación posoperatoria pueden ser orientados hacia la cirugía. La edad en sí misma no puede considerarse una contraindicación para la cirugía; son los criterios clínicos y paraclínicos los que deben conducir a la decisión de tratar quirúrgicamente esa valvulopatía aórtica.

Ciertos factores son de buen pronóstico; por ejemplo, la presencia de una estenosis valvular franca y grave asociada con una función ventricular izquierda preservada, la ausencia de enfermedad de las arterias coronarias o las lesiones coronarias revascularizables en pacientes con buen estado general.

La prevención de las complicaciones es primordial, mediante la evaluación minuciosa de las funciones respiratoria y renal, el estado neuropsicológico, el estado nutricional y la voluntad de sobrevida y futuros proyectos del paciente. Las tasas de sobrevida a largo plazo observadas en distintas series y la mejoría funcional posoperatoria justifican que se recurra a la cirugía cuando es necesario.

El reemplazo electivo de la válvula aórtica estenótica calcificada generalmente se efectúa con bioprótesis, cuya durabilidad se ha perfeccionado gracias a los progresos en el diseño ^{(4, 5)} y en la fijación físico-química del material biológico (nuevos aldehídos y detergentes, combinados con tratamiento térmico). ^{(6, 7)} En su origen, esta intervención utilizaba homoinjertos o válvulas biológicas stentless artesanales (sin marco mecánico). ⁽⁸⁾ Esta tendencia renació en la década de los noventa (válvulas stentless Freestyle, Toronto, Prima, Shelhigh) que no logró demostrar beneficios con respecto a las bioprótesis con stents, ya que su implante quirúrgico laborioso necesita prolongar el tiempo de interrupción del flujo aórtico (clampeo aórtico) y prolongar la circulación extracorpórea. ^{(9, 10)}

También se han investigado bioprótesis construidas con válvulas de animales descelularizadas por procedimentos químicos, que luego son recelularizadas con células del paciente receptor. En este proceso se utilizan detergentes y otros productos químicos que fragilizan considerablemente las propiedades viscoelásticas de la matriz valvular, con un riesgo importante de disfunción frente a las características hemodinámicas del sistema cardiovascular humano. Se vislumbran perspectivas interesantes con técnicas de ingeniería celular para crear valvas que contengan células autólogas. ⁽¹¹⁾

En la última década se han investigado y desarrollado procedimientos de implante valvular transaórtico (TAVI, del inglés trans aortic valve implantation). Estas técnicas se indican en pacientes con riesgo elevado y contraindicación para la cirugía. ⁽¹²⁾ Existe una tendencia importante a expandir las indicaciones. Los progresos en estas bioprótesis son constantes; a los primitivos modelos (Sapiens^® y CoreValve^®) se les suma ahora la bioprótesis Lotus^®, que permite controlar con precisión su posición con respecto al anillo aórtico nativo y reposicionarla si es necesario. ⁽¹³⁾

La evaluación anatómica del sitio de implantación y la vía a utilizar (femoral, subclavia, apical VI, aorta ascendente) son de extrema importancia. Los mejores resultados se observan en instituciones que cuentan con salas de intervención híbridas (radioquirúrgicas), donde trabajan equipos multidisciplinarios constituidos por cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos y vasculares, anestesistas, radiólogos, cardiólogos clínicos y geriatras.

El procedimiento TAVI necesita la dilatación previa de la válvula aórtica estenosada y calcificada. Los balones percutáneos clásicos de dilatación valvular suelen dilatar de manera significativa y a veces innecesaria el anillo valvular calcificado, con resultado insuficiente sobre las tres valvas. Por este motivo se investigan nuevos catéteres de valvuloplastia que podrían utilizarse para tratamiento aislado o previo al implante de bioprótesis TAVI. Cabe mencionar el catéter V8 (Intervalve Inc.) que presenta un balón cónico distal de fijación intraventricular y un segundo gran balón esférico intraaórtico para dilatar las valvas. ⁽¹⁴⁾

El auge de los tratamientos con procedimentos TAVI ha llevado al desarrollo reciente de bioprótesis quirúrgicas sutureless, con incisiones miniinvasivas para su implante (miniesternotomía alta o minitoracotomía derecha anterolateral). Los modelos actuales (Enable, Intuity, Perceval) utilizan técnicas de fijación por expansión sobre el anillo aórtico, de manera comparable a las válvulas TAVI, que se completa con algunas suturas. Las ventajas de este procedimiento serían un clampeo aórtico breve y un tiempo de circulación extracorpórea reducido. En pacientes con indicación de cirugía aórtica y bypass coronario múltiple de riesgo alto se reduciría así el tiempo operatorio. ^(15-17)

El reemplazo valvular aórtico en pacientes de edad avanzada, por ahora octogenarios, que podría evolucionar a pacientes nonagenarios o centenarios, cuenta con diversas posibilidades técnicas multidisciplinarias que deberían ser complementarias y no competitivas. La posibilidad de implantar por vía no quirúrgica una valve in valve o valve in anuloplasty ring confirma esa complementariedad. Existen restricciones técnicas y económicas en distintas áreas geográficas que serán mejoradas con la evolución en la investigación y producción de los materiales a utilizar. El desafío para el futuro tratamiento de las valvulopatías es importante, la comunidad médica internacional debe asumirlo con responsabilidad, optimismo y solidaridad.

Declaración de conflicto de intereses
El autor declara que no posee conflicto de intereses.

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