CONSENSO

Consenso de Recuperación Cardiovascular SAC 2012

 

INTRODUCCIÓN

En la Argentina, a diferencia de otros países, la Recuperación Cardiovascular es una subespecialidad de la Cardiología. Por la complejidad de las patologías que abarca, requiere la conjunción de conocimientos de especialidades como terapia intensiva, anestesiología, neurología, hematología e infectología. Por ello, el Área de Consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología decidió realizar una Guía con la participación de expertos que evaluaron la bibliografía disponible para elaborar recomendaciones en base a la evidencia.

En cada uno de los temas del Consenso se expresa la clase de recomendación de acuerdo con la siguiente clasificación:

• Clase I: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
• Clase II: condiciones para las cuales existe evidencia conflictiva y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.

- Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/eficacia.
- Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.

• Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede llegar a ser perjudicial.

- Nivel de evidencia A: evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis.
- Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un solo estudio clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados.
- Nivel de evidencia C: consenso u opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros.

La preparación del Consenso se desarrolló en etapas como las que se describen en el gráfico:

Las comisiones estuvieron coordinadas por los siguientes profesionales:

Coordinador general: Dr. Hernán Cohen Arazi^MTSAC
Secretarios: Dr. Jorge G. Allin^MTSAC y Dra. Silvina Waldman

Comisión de trabajo I: Evaluación preoperatoria
Coordinadores: Dr. Pablo Heredia, Dr. Pablo Czerniuk

Comisión de trabajo II: Posoperatorio inmediato
Coordinadores: Dr. Sebastián Nani, Dr. Jorge Allin^MTSAC

Comisión de trabajo III: Complicaciones posoperatorias
Coordinadores: Dr. Mariano Benzadón^MTSAC, Dra. Silvina Waldman

Comisión de trabajo IV: Isquemia perioperatoria y alteraciones hemodinámicas
Coordinadores: Dr. Claudio Pensa^MTSAC, Dr. Jorge Bilbao

Comisión de trabajo V: Posoperatorio alejado
Coordinadores: Dr. Ricardo Iglesias^MTSAC, Dr. Nicolás Caturla

El Comité Revisor estuvo integrado por los siguientes profesionales:

Dr. Pablo Heredia
Dr. Ricardo Iglesias^MTSAC
Dr. Claudio Pensa^MTSAC
Dr. Juan Krauss^MTSAC
Dr. Hernán Cohen Arazi^MTSAC
Dr. Jorge Bilbao

A continuación se desarrolla un resumen de las recomendaciones de este Consenso que puede consultarse en su edición completa en www.sac.org.ar

 

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Dr. Pablo Czerniuk

INTRODUCCIÓN

La evaluación adecuada del paciente en la etapa preoperatoria constituye un eslabón fundamental para mejorar el pronóstico de la intervención. Las estrategias evaluadas se resumen en las siguientes recomendaciones:

CUIDADOS EN LAS PRIMERAS HORAS DEL POSOPERATORIO

Dr. Pablo Heredia
Dr. Mariano Benzadón^MTSAC
Dra. Yanina Arzani

Las primeras horas del posoperatorio de cirugía cardíaca son fundamentales para definir la evolución del paciente. Se requiere realizar una serie de estudios y diferenciar las variaciones "esperables" de las patológicas.

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA

Autor: Dr. Fernando Villarejo
Adaptación: Dr. Jorge Bilbao

En los pacientes con una intervención de cirugía cardiovascular, la indicación de intubación y asistencia respiratoria mecánica (ARM) son, en general, programadas y las realizan en el quirófano anestesistas entrenados en las mejores condiciones de seguridad y asepsia para el paciente. Actualmente se sugiere la extubación precoz, incluso antes de salir de quirófano. La permanencia en ARM en el posoperatorio en general obedece a complicaciones.

ANALGESIA

Dr. Sebastián Nani
Dr. Fernando Guardiani^MTSAC

La analgesia adecuada previene complicaciones serias como arritmias, barotrauma e intubación prolongada. Existen diferentes estrategias.

MANEJO DEL SANGRADO EN CIRUGÍA CARDÍACA

Dr. Marcelo Casey

La hemorragia de origen quirúrgico se define como la pérdida del 20% o más de la volemia. Existen estrategias para evitar el sangrado excesivo y tratamientos específicos en caso de hemorragia luego de la cirugía cardíaca.

Ante la presencia de un sangrado excesivo intraoperatorio o posoperatorio, el primer paso es distinguir entre el origen del sangrado local o sistémico y el del quirúrgico o hemostático. Cuantitativamente se considerarán "quirúrgicos":

-  Un débito mayor de 500 ml en la primera hora, o
-  Mayor de 400 ml en la segunda hora, o
-  Mayor de 300 ml en la tercera hora, o
-  Mayor de 200 ml en la cuarta hora, o
-  Mayor de 100 ml desde la quinta hora, o
-  Sangrado que no cede pese al tratamiento transfusional y no transfusional, o
-  Sangrado masivo súbito.
-  Sangre roja y rutilante (de aspecto "arterial") por el tubo de drenaje.

Cualitativamente deberán considerarse "quirúrgicos":

-   Pacientes con franca inestabilidad hemodinámica a pesar de la expansión.
-   Pacientes con signos clínicos, hemodinámicos y/o ecocardiográficos de taponamiento cardíaco.

Existen valores normales de laboratorio y los llamados valores hemostáticos:

-   Recuento de plaquetas: valor normal: 150.000‑350.000/mm³. Valor hemostático: 50.000/mm³.
-   Nivel de factores: valor normal: 70%. Valor hemostático: 30%.
-   Fibrinógeno: valor normal: 200‑400 mg/dl. Valor hemostático: 100 mg/dl.

CRITERIOS DE ALTA DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULARES

Dr. Mariano Giorgi^MTSAC
Dr. Rodrigo Ovejero

La decisión de trasladar a un paciente en posoperatorio de cirugía cardiovascular desde la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCIC) a un área de menor complejidad tiene un componente subjetivo relacionado con la experiencia del equipo médico y el centro de salud, y otro objetivo, definido por parámetros que indican la "estabilidad" y, por lo tanto, la "seguridad" de esa conducta.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

Dra. Silvina Waldman
Dr. Hernán Cohen Arazi^MTSAC

La Sociedad de Medicina Crítica y el American College of Chest Physicians definen el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) por la presencia de dos o más de los siguientes factores:

-    Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
-    Frecuencia cardíaca > 90 lpm.
-    Frecuencia respiratoria > 20/min con hipocapnia (PaCO2< 32 mm Hg).
-    Cambios en el recuento leucocitario (leucocitos > 12.000/mm³ o < 4.000/mm³ o > 10% de formas inmaduras).

Sin embargo, en cirugía cardiovascular, casi la totalidad de los pacientes cumplen con estos criterios. Para mejorar la especificidad de este diagnóstico algunos autores proponen incluir el requerimiento de drogas vasopresoras (infusión intravenosa de noradrenalina en dosis mayores de 0,5 mg/kg/min).

Profilaxis

Existen algunas estrategias destinadas a evitar el desarrollo del SRIS, que a su vez puede derivar en un 8% a 12% en shock vasopléjico, lo que se asocia con riesgo alto de muerte.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es restaurar los niveles adecuados de perfusión tisular.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN EL POSOPERATORIO

Dr. Rafael Porcile^MTSAC

Hasta el 70% de los pacientes presentan algún grado de déficit respiratorio en el posoperatorio de cirugía cardiovascular; sin embargo, menos del 10% requieren asistencia mecánica ventilatoria por más de 48 horas.

Las complicaciones más frecuentes son:

Atelectasias: tienen una incidencia del 80%. Involucran de manera preferente los lóbulos inferiores.
Derrames pleurales: con una incidencia del 70%, ocurren preferentemente en la pleura izquierda en pacientes con puente mamario y solo en el 10% son bilaterales.
Infecciones: se asocian con una mortalidad cercana al 24% y se consideran un factor predisponente de mediastinitis.

ARRITMIAS CARDÍACAS

Dr. Adrián Lescano^MTSAC
Dr. Gastón Gómez
Dr. Gabriel Dionisio

Las arritmias varían desde cuadros con escaso impacto clínico (extrasístoles auriculares aisladas) hasta procesos que afectan la morbilidad y/o la mortalidad de los pacientes (fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardias ventriculares).

La fibrilación auricular (FA) presenta su mayor incidencia en el segundo día del posquirúrgico; el período de mayor riesgo se extiende desde el primero al quinto día.

Taquicardia ventricular y fibrilación ventricular

Tienen una incidencia del 1‑3% en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, con una mortalidad del 20‑30%. Tanto la isquemia/infarto como la reperfusión de áreas isquémicas pueden desencadenar estas arritmias.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN CIRUGÍA CARDÍACA

Dr. Alejandro Hlavnika
Dra. Fernanda Díaz

La cirugía cardíaca se asocia con un riesgo de eventos neurológicos diversos, desde alteraciones cognitivas hasta un accidente cerebrovascular (ACV), los cuales se asocian con disminución de la calidad de vida y con un aumento de la morbimortalidad.

INSUFICIENCIA RENAL EN EL POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Dra. Silvina Waldman
Dr. Hernán Cohen Arazi^MTSAC

Definición / criterio diagnóstico

La definición que mejor se ajusta en el posoperatorio de cirugía cardiovascular es la que utiliza los criterios AKIN (Acute Kidney Injury Network):

-   Reducción brusca (dentro de las 48 horas) de la función renal con aumento absoluto de creatinina sérica> 0,3 mg/dl o en más del 150% de los valores preoperatorios; o
-   Reducción en la diuresis < 0,5 ml/kg/h por más de 6 horas.

Se subdivide en tres estadios:

1. Incremento de creatinina > 0,3 mg/dl o aumento del 150% de los valores basales; o diuresis < 0,5 ml/kg/h en 6 horas.
2. Incremento de creatinina de 200‑300% el valor basal; o diuresis < 0,5 ml/kg/h en 12 horas.
3. Incremento > 300% de los valores de creatinina preoperatorios, o creatinina absoluta > 4 mg/dl; o diuresis < 0,3 ml/kg/h en 24 horas o anuria en 12 horas.

La depuración de creatinina (valores normales: 120 ± 25 ml/min en el hombre y 95 ± 20 ml/min en la mujer) se calcula mediante la fórmula de Cockroft‑Gault, en base a la edad del paciente, el peso corporal y la creatinina. Sin embargo, su empleo en el posoperatorio tiene una utilidad limitada. La creatinina sérica es el principal biomarcador para evaluar la evolución clínica de pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, es poco sensible para determinar la función renal en la insuficiencia renal aguda (IRA) debido a que solo se eleva por encima del rango alto de la normalidad cuando el filtrado glomerular ya descendió más de un 50%.

En cirugía cardíaca es importante evaluar el riesgo individual preoperatorio de cada paciente para el desarrollo de IRA posoperatoria teniendo en cuenta: edad, fracción de eyección, deterioro previo de la función renal, cirugía de urgencia, el uso de contraste dentro de las 24 horas previas, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tratamiento con balón de contrapulsación intraaórtico, enfermedad vascular periférica, si se trata de una reoperación y cuánto será el tiempo de clampeo y de circulación extracorpórea.

La lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos (N‑GAL) es uno de los biomarcadores más estudiados como predictor de IRA. Sin embargo, su baja disponibilidad limita su aplicación.

De igual manera, la determinación de valores preoperatorios de cistatina C y de las ecuaciones derivadas de ellos son pronósticos en el desarrollo de insuficiencia renal en el posoperatorio; no obstante, no hay consenso para su utilización.

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES EN CIRUGÍA CARDÍACA

Dr. Francisco Nacinovich
Dr. Pablo Fernández Oses

SÍNDROMES ISQUÉMICOS POSOPERATORIOS

Dr. Christian Caroli^MTSAC
Dr. Claudio Pensa^MTSAC

El infarto de miocardio relacionado con cirugía de revascularización miocárdica se define por el aumento de marcadores miocárdicos, troponina 10 veces mayor que el percentil 99 del límite superior de referencia, durante las primeras 48 horas del posoperatorio, asociado con alguno/s de los siguientes hallazgos: nueva onda Q patológica en el electrocardiograma (ECG), nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), documentación angiográfica de una nueva oclusión de un puente o coronaria nativa o evidencia por algún estudio de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable.

SÍNDROME DE BAJO VOLUMEN MINUTO

Dr. Pablo Comignani^MTSAC
Dr. Julio Giorgini

El síndrome de bajo volumen minuto (SBVM) se define por la presencia de hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg por más de 30 minutos), índice cardíaco (IC) menor de 2,2 L/min/m² y presión capilar pulmonar (PCP) mayor de 15 mm Hg y/o aumento de la resistencia vascular sistémica mayor de 1.200 dinas/seg^‑5. En el análisis de laboratorio, en sangre se puede observar una diferencia arteriovenosa de O₂ mayor de 5,5 ml/dl, acidosis láctica y saturación venosa de oxígeno (SvO₂) menor del 60%

Tratamiento

El objetivo es asegurar una perfusión tisular adecuada, para lo cual es imprescindible optimizar la presión de perfusión. La estrategia puede incluir:

FALLA DEL VENTRÍCULO DERECHO EN EL POSQUIRÚRGICO

Dr. Flavio Salvaggio

La falla aguda grave del ventrículo derecho (VD) posterior a cirugía cardíaca se presenta en alrededor del 0,1% de los pacientes luego de cirugía cardiovascular, en el 2‑3% de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco y en el 20‑30% de los pacientes que reciben un dispositivo de asistencia ventricular izquierda.

La falla ventricular derecha se asocia con una mortalidad intrahospitalaria elevada; sin embargo, disminuyó significativamente desde la década de los ochenta debido a mejor protección miocárdica (cardioplejía anterógrada y retrógrada), menos hipotermia y el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas.

A pesar de ello, continúa siendo una de las principales causas de bajo volumen minuto posoperatorio, especialmente cuando existe hipertensión pulmonar.

El tratamiento de la disfunción del ventrículo derecho puede requerir fármacos o asistencia mecánica.

ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA

Dr. Ricardo Levin^MTSAC

El empleo de asistencia circulatoria como "soporte" consiste en el reemplazo o sostén de la función ventricular en forma parcial o total, izquierda, derecha o biventricular. El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es la forma de asistencia más comúnmente utilizada en cirugía cardíaca.

La necesidad de asistencia circulatoria compleja en posoperatorio de cirugía cardíaca es del 1% y se asocia con una mortalidad elevada. Puede indicarse como un puente a la recuperación miocárdica, buscando apoyo circulatorio durante un lapso limitado de tiempo hasta la recuperación funcional o el desarrollo de complicaciones irreversibles (neurológicas, respiratorias, renales, etc.) o puede ser una alternativa terapéutica como un puente a una decisión.

INDICACIONES DE MARCAPASOS DEFINITIVOS EN EL POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Dr. Mauricio Abello^MTSAC
Dr. Julián Olmedo

La incidencia de bloqueos auriculoventriculares (AV) en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es del 6% al 19% y de hasta un 23% en cirugías valvulares. Este porcentaje se eleva considerablemente ante un trastorno preexistente de la conducción.

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR

Dr. Roberto Peidro^MTSAC
Dr. Enrique González Naya

Los objetivos principales de la rehabilitación cardiovascular son la reinserción del paciente en una vida activa y la prevención de reoclusiones de los puentes y de la progresión de la enfermedad cardiovascular.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y SEGUIMIENTO LUEGO DEL ALTA

Dr. Ricardo Iglesias^MTSAC
Dr. Matías Tinetti^MTSAC

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