ARTÍCULO ORIGINAL

Insuficiencia cardíaca descompensada en la Argentina. Registro CONAREC XVIII

XVIII CONAREC Registry on Decompensated Heart Failure in Argentina

 

Lucas Corradi¹, Gonzalo Pérez^{2, MTSAC}, Juan P. Costabel³, Nicolás González⁴, Walter Da Rosa⁵, Marcela Altamirano⁶, Roberto Colque⁷, por investigadores del Registro CONAREC XVIII

¹Hospital Regional de Ushuaia - Tierra del Fuego
²Clínica Olivos - Buenos Aires
³Instituto Cardiovascular de Buenos Aires - CABA
⁴Sanatorio Finochietto - Buenos Aires
⁵Hospital de Alta Complejidad Pte. Juan D. Perón - Formosa
⁶Clínica Romagosa - Córdoba
⁷Sanatorio Allende - Córdoba
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Dirección para separatas: Azcuénaga 980 - (C1115AAD) CABA - lucasrcorradi@gmail.com

Recibido: 04/08/2014
Aceptado: 29/10/2014

 

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RESUMEN

Introducción: La insuficiencia cardíaca descompensada (ICD) constituye actualmente un problema de salud pública importante y es una situación clínica que se presenta con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En nuestro país existen varios registros con información sobre las características y el tratamiento de los pacientes hospitalizados por ICD en las últimas décadas, entre los que se incluyen los registros CONAREC de 1998 y 2004.
A pesar de la disponibilidad de drogas con evidencia demostrada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, la ICD es un área en la cual hubo muy pocos avances. Son necesarias definiciones y características de la población ingresada a los fines de mejorar la prevención de los eventos.
Objetivo: Describir las características clínicas de los pacientes internados por ICD en centros con residencia médica de cardiología pertenecientes al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
Material y métodos: Estudio de diseño prospectivo intrahospitalario, observacional, transversal y multicéntrico. Se incluyeron pacientes admitidos durante los meses de julio y agosto de 2011 en unidades de cuidados intensivos por ICD como diagnóstico principal en 64 centros que cuentan con residencia de cardiología asociada al CONAREC en la Argentina. Se realizó auditoría cruzada en el 20% de los centros participantes para verificar la carga consecutiva de los pacientes. Los datos se presentaron de modo descriptivo por medio de distribuciones simples de frecuencias para todas las variables incluidas en el estudio, utilizando pruebas de chi cuadrado para determinar significación estadística a través del programa estadístico SPSS 15.0 para Windows^®.
Resultados: Se incluyeron 1.277 sujetos, mediana de edad 73 años (62-82) y 40,6% mujeres. Los antecedentes más frecuentes fueron hipertensión arterial en el 80%, diabetes en el 31,4%, infarto previo en el 24% y fibrilación auricular crónica en el 32,5%. La etiología fue isquémico-necrótica en el 34%, hipertensión arterial en el 18% y chagásica en el 4%. La historia de insuficiencia cardíaca incluyó 52% de pacientes con diagnóstico de ICD previa, el 28% con internación en el último año por ICD, y evaluación previa de la función ventricular en el 64%, de los cuales el 22% presentaban función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (fracción de eyección > 55%). La presión arterial sistólica de ingreso fue de 133 ± 32,2 mm Hg. Las causas de descompensación más frecuentes fueron progresión de la insuficiencia cardíaca, infecciones, medicación insuficiente y transgresión alimentaria. En el 75% de los casos se identificó una causa de la descompensación, con las siguientes formas de presentación: congestión 76%, edema pulmonar 20% y shock 4%. El tratamiento al alta incluyó betabloqueantes en el 81%, furosemida en el 85%, IECA/ARA II en el 77%, antialdosterónicos en el 51%, digoxina en el 16%. La mediana de permanencia fue de 6 días (4-10), con una mortalidad hospitalaria del 11%. El análisis multivariado mostró predictores independientes de mortalidad: la utilización de inotrópicos con un OR de 4,83 (IC 95% 3,13-7,45), la clase funcional habitual ≥ II con un OR de 2,16 (IC 95% 1,10-4,23), el shock como forma de presentación con un OR de 2,08 (IC 95% 1,01-4,29) y el antecedente de falla renal con un OR de 1,80 (IC 95% 1,21-2,7). Los centros participantes correspondieron a las siguientes regiones: Centro (27,5%), Norte Grande Argentino (13,3%), Nuevo Cuyo (2,5%), Patagonia (2%), Buenos Aires y CABA (54,4%).
Conclusiones: La ICD en nuestro país es una patología de prevalencia creciente en correlación con el incremento en la expectativa de vida, de lo que se deriva una población afectada con un promedio etario cada vez más alto. A pesar de la mejora en el tratamiento no hemos logrado el descenso de la mortalidad. La hipertensión arterial representó un antecedente dominante, lo que sugiere la necesidad de una educación más intensa del paciente sobre este y otros factores prevenibles. El uso de drogas con evidencia demostrada al alta es adecuado, aunque más bajo que en otros registros, lo cual refleja también la necesidad de reforzar la educación médica continua.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Internación; Pronóstico

ABSTRACT

Background: Decompensate heart failure (DHF) is currently a major public health problem and a clinical condition that frequently appears in patients with chronic heart failure. In our country, several registries provide information on the characteristics and treatment of patients hospitalized for DHF in the last decades, including the 1998 and 2004 CONAREC registries. Despite the availability of drugs with proven efficacy for the treatment of chronic heart failure, DHF is an area where little progress has been made. There is need of definitions and characteristics of the population admitted to hospital to improve the prevention of these cases.
Objective: The aim of this study was to describe the clinical characteristics of patients admitted for DHF in centers with Residence in Cardiology belonging to the Argentine Council of Cardiology Residents (CONAREC).
Methods: A multicenter, prospective, observational, cross-sectional study was designed to include patients admitted with DHF as main diagnosis in the intensive care unit of 64 centers with cardiology residency associated to CONAREC in Argentina, during July and August 2011.
A cross audit was performed in 20% of participating centers to verify loading of consecutive patients.
Descriptive data were presented as frequency distributions for all the included study variables, and statistical significance was established using the chisquare test provided by SPSS 15.0 for Windows software package.
Results: A total of 1,277 patients were included in the study. Mean age was 73 years (62-82) and 40.6% were women. The most prevailing conditions were hypertension in 80% of patients, diabetes in 31.4%, prior myocardial infarction in 24%, and chronic atrial fibrillation in 32.5%. The etiology was ischemic-necrotic in 34%, hypertensive in 18% and chagasic in 4%. History of heart failure included 52% of patients with previous DHF, 28% hospitalized for DHF during the last year, and prior ventricular function evaluation in 64%, 22% of whom had preserved left ventricular systolic function (ejection fraction > 55%). Systolic blood pressure at admission was 133±32.2 mm Hg. The most prevalent causes of decompensation were: progression of heart failure, infections, insufficient medication, and food transgressions. A cause for decompensation was identified in 75% of cases, with the following forms of presentation: congestion in 76% of patients, pulmonary edema in 20% and shock in 4%. Treatment at discharge included beta-blockers in 81% of cases, furosemide in 85%, ACEI/ARB II in 77%, antialdosterone agents in 51%, and digoxin in 16%. Median hospital stay was 6 days (4-10), and in-hospital mortality was 11%. Multivariate analysis showed the following independent predictors of mortality: use of inotropic drugs [OR 4.83 (95% CI 3.13-7.45)], normal functional class ≥ II [OR 2.16 (95% CI 1.10-4.23)], shock as presentation event [OR 2.08 (95% CI 1.01-4.29)] and history of renal failure [OR 1.80 (95% CI 1.21-2.7)]. Participating centers corresponded to the following regions: Center (27.5%), Argentine Great North (13.3%), New Cuyo (2.5%), Patagonia (2%), and Buenos Aires and CABA (54.4%).
Conclusions: Decompensated heart failure is a disease with growing prevalence correlating with increased life expectancy, and consequently associated to an affected population of increasing average age. Despite improved treatment, decreased mortality has not been achieved. Hypertension represented a dominant condition, suggesting that a more intense patient education on this and other preventable factors is necessary. Use of drugs with proven beneficial effects at discharge was adequate though lower than in other registries, also indicating the need to support continuing medical education.

Key words: Heart Failure; Hospitalization; Prognostic

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Abreviaturas

BB   Betabloqueantes
CF   Clase funcional
ARA II   Antagonistas de los receptores de angiotensina II
FEy  Fracción de eyección
IA     Inhibidores de la aldosterona
ICD  Insuficiencia cardíaca descompensada
IECA  Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca descompensada (ICD) constituye actualmente un problema de salud pública importante ^{(1, 2)} y es una situación clínica que se presenta con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, aunque también puede desarrollarse en individuos sin antecedentes, y en la que existe un cambio gradual o súbito en los síntomas. ⁽³⁾

En estudios poblacionales se comunica una incidencia que va de 1 a 5 casos por 1.000 personas-año y en mayores de 75 años de edad aumenta hasta 40 casos por 100 personas-año. ⁽⁴⁾ Probablemente han contribuido a este fenómeno la mayor expectativa de vida, la mejora en los tratamientos de las enfermedades cardiovasculares y la mayor sobrevida de otras enfermedades. La situación descripta se asocia con una mortalidad  elevada, necesidad de hospitalizaciones, deterioro en la calidad de vida y consumo de recursos. ^{(1, 5-7)}

La ICD se considera actualmente un prototipo de enfermedad crónica que afecta a pacientes ancianos, que habitualmente demandan una atención multidisciplinaria de distintos profesionales de la salud. Las readmisiones son frecuentes en estos pacientes ⁽⁸⁾ y el costo económico es muy grande. ⁽⁹⁾ La ICD constituye uno de los principales motivos de hospitalización en países desarrollados: alrededor del 5% de las admisiones médicas en Europa y en los Estados Unidos representa el diagnóstico más común entre los pacientes hospitalizados mayores de 65 años. ^{(5, 10)}

La práctica clínica en la ICD difiere llamativamente entre países, entre áreas geográficas de un mismo país y entre diferentes subgrupos de pacientes. ^{(1, 2, 7, 11, 12)} Con frecuencia estas diferencias en procedimientos de diagnóstico y medidas terapéuticas dependen de las peculiaridades de cada organización de salud. ^{(13, 14)} En nuestro país existen varios registros con información sobre las características y tratamiento de los pacientes hospitalizados por ICD en la última década, entre los que se incluyen los registros CONAREC de 1998 y 2004. ^{(15, 16)} Con el propósito de actualizar estos datos, desde el CONAREC se decidió realizar un nuevo registro, que, entre otros objetivos, pretende analizar las características clínicas, el tratamiento y la evolución intrahospitalaria de los pacientes ingresados en hospitales argentinos, que cuenten con residencia médica en cardiología, con el diagnóstico de ICD.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población en estudio
Pacientes con diagnóstico principal de ICD ingresados a unidades de cuidados intensivos en 64 centros que cuentan con residencias asociadas al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC) durante los meses de julio y agosto de 2011.

Diseño de investigación
Estudio prospectivo intrahospitalario, observacional, transversal y multicéntrico.

Criterios de inclusión y exclusión
Todos los pacientes adultos ingresados en los diferentes centros de la Argentina, que cuentan con residencia en cardiología asociada al CONAREC, con diagnóstico de ICD como nuevo inicio o como descompensación de una forma crónica.

Criterios de inclusión
Pacientes de edad mayor o igual a 18 años al momento del ingreso al hospital, con diagnóstico de ICD como causa principal de su internación determinada por el equipo de salud.

Criterios de exclusión
Presencia de insuficiencia cardíaca como condición comórbida, pero que no es el foco principal de diagnóstico o tratamiento durante la hospitalización (p. ej., infarto agudo de miocardio Killip y Kimball > B).

Variables y procesos de recolección
El proceso de recolección se realizó a través de la carga, vía web (www.conarec.org), de todos los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal. Los datos se recolectaron en un instrumento que incluyó las 113 variables en estudio. Los datos se digitaron en el programa EXCEL 2010^® y SPSS 15.0 para Windows^® (Statistical Package for Social Sciences) con el que se realizó el análisis estadístico del estudio.

Análisis de datos

Procesamiento de datos y análisis de la información
Con la base de datos generada a partir de la información recolectada se obtuvieron distribuciones simples de frecuencias para todas las variables incluidas en el estudio, y se informaron la mediana y los rangos intercuartiles según correspondiera. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y la significación estadística se determinó con la prueba de chi cuadrado. La razón de riesgo se expresó como odds rotio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró significación estadística un valor de p < 0,05 a dos colas. Se realizó un análisis multivariado para establecer predictores independientes de mortalidad con todas las variables que en el análisis univariado presentaron un valor de p < 0,10.

Centros participantes
Los centros participantes y sus investigadores principales se listan en el Apéndice 1.

Los centros participantes correspondieron a las siguientes regiones: Centro (28%), Norte Grande Argentino (13%), Nuevo Cuyo (3%), Patagonia (2%), Buenos Aires y CABA (54%).

Definiciones
Las definiciones consideradas se especifican en el Apéndice 2.

RESULTADOS

Características basales de la población

Las características basales de los pacientes se detallan en la Tabla 1. Durante el período del estudio se incluyó un total de 1.277 pacientes, con una mediana de edad de 73 (62-82) años, de los cuales el 59% pertenecían al sexo masculino.

Tabla 1. Características basales (n = 1.277)

El 80% de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión arterial, el 33% de fibrilación auricular crónica, el 31% de diabetes, el 24% de infarto de miocardio previo y solo el 4% de enfermedad de Chagas. El 32% se había internado por insuficiencia cardíaca en el último año. Casi el 64% ya contaba con evaluación previa de la función ventricular; de estos, el 48% (396) tenían una fracción de eyección (FEy) > 45% y el 51% (419) tenían una FEy < 45%.

Referido a las diferentes etiologías de la insuficiencia cardíaca se observó que el 34% era isquémico-necrótica, el 18% hipertensiva, el 18% valvular, el 6% idiopática y el 4% chagásica.

El 79% presentaba una clase funcional (CF) II-III y el 20% CF I.

Internación

Las causas de descompensación más frecuentes fueron la progresión de la insuficiencia cardíaca (25%), infecciones (22%), abandono de la medicación (13%) y transgresión alimentaria (10%).

Las formas de presentación fueron congestión venosa en el 76%, edema agudo de pulmón en el 20% y shock cardiogénico en el 3%.

La presión arterial sistólica media fue de 133 ± 32,2 mm Hg, con una frecuencia cardíaca media de 90 ± 24,2 lpm. En la Tabla 2 se detallan los hallazgos clínicos, bioquímicos y electrocardiográficos.

Tabla 2. Hallazgos al ingreso

Recibieron nitroglicerina el 39%, nitroprusiato el 5% y el 17% recibieron inotrópicos (dopamina 62%, dobutamina 56%, noradrenalina 28%, milrinona 12%, levosimendán 11%).

Mediante ecocardiografía se valoró la función ventricular en 965 pacientes (76%). De estos, el 44% presentó una FEy > 45%, el 56% restante < 45%; estos últimos en su mayoría < 35% (68%). El 9% (n = 110) no conocía su FEy previa ni se había estudiado durante la internación.

Evolución hospitalaria

La mediana de internación fue de 6 (4-10) días.

Respecto de los recursos utilizados en la internación, el 14% recibió ventilación no invasiva, el 12% asistencia respiratoria mecánica, el 10% cinecoronariografía, al 7% se le colocó un catéter de Swan-Ganz y al 5% se le realizó hemodiálisis. La mortalidad total registrada fue del 11% (141 pacientes): el 42% correspondía a pacientes que ingresaron con shock cardiogénico, el 13% a edema pulmonar y el 9% a congestión venosa.

Las variables relacionadas con mortalidad en el análisis univariado fueron diabetes, falla renal crónica, internación previa por insuficiencia cardíaca, CF ≥ II, uso de inotrópicos, shock cardiogénico como forma de presentación y tensión arterial sistólica al ingreso. Se realizó un análisis multivariado que evidenció como predictores independientes el uso de inotrópicos durante la internación [OR 4,83 (3,13-7,45)], la CF ≥ II [OR 2,16 (1,10-4,23)], el shock cardiogénico como forma de presentación al ingreso [OR 2,08 (1,01-4,29)] y la falla renal crónica [OR 1,80 (1,21-2,7)].

Medicación al alta

El 85% de los pacientes egresaron con furosemida, el 51% con antialdosterónicos, el 81% con betabloqueantes, el 77% con IECA/ARA II. En la Tabla 3 se detallan los medicamentos al alta y su porcentaje de prescripción.

Tabla 3. Medicamentos al alta

Se evaluó la adherencia de los médicos al tratamiento recomendado por las guías de insuficiencia cardíaca en los pacientes con deterioro de la función ventricular (FEy < 45%). Se consideró tratamiento óptimo según las guías actuales a la utilización al alta de betabloqueantes [BB] + IECA/ARA II. ^{(17, 18)} Además, se evaluó la adherencia al tratamiento óptimo en pacientes con FEy < 35% (BB + IECA/ARA II + inhibidores de la aldosterona [IA]).

El 51% (n = 648) presentaban FEy < 45%, con una edad media de 68 años (± 15). Al egreso fueron tratados con betabloqueantes el 84%, IECA/ARA II el 79%, furosemida el 89% e IA el 65%. El 69% fue dado de alta con tratamiento óptimo.

En el subgrupo de pacientes con FEy < 35%, el 69% egresó con BB + IECA/ARA II y el tratamiento óptimo fue indicado en el 51% de ellos.

Cuando comparamos la indicación previa a la admisión y al momento del alta notamos que hubo un incremento significativo en la prescripción de drogas con eficacia demostrada (p < 0,001).

DISCUSIÓN

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad cuya importancia ha crecido exponencialmente en las últimas décadas, lo que nos conduce a la necesidad de identificar sus diferentes características, como también los diferentes factores modificables que acompañan su aparición con la finalidad de lograr un mayor entendimiento de esta entidad que ayude a un manejo más eficiente de su problemática.

Como se observa en nuestro estudio y en coincidencia con los registros nacionales anteriores, la internación por insuficiencia cardíaca se presenta en una población heterogénea de edad avanzada, con una alta prevalencia de sexo femenino y comorbilidades como dislipidemia, sedentarismo, diabetes, fibrilación auricular y con la hipertensión arterial como el factor de riesgo más prevalente en esta población. La detección y el tratamiento de este último factor de riesgo es clave para el control de la insuficiencia cardíaca desde estadios tempranos (estadio A, AHA-ACC) como prevención de formas más graves. La historia de internación previa por insuficiencia cardíaca se presenta en más de la mitad de los pacientes, incluyendo un 21% en clases funcionales elevadas (III-IV), porcentaje discretamente menor que el publicado en registros nacionales. ⁽¹⁹⁾ La función sistólica preservada, evaluada por ecocardiograma en la internación, presentó una prevalencia mayor (44%) respecto de lo observado en registros nacionales anteriores, pero similar a lo publicado en el registro ADHERE. ⁽²⁰⁾ ¿El mejor control y tratamiento de la cardiopatía isquémica y de las enfermedades cardiovasculares nos lleva hacia un nuevo paradigma de la insuficiencia cardíaca, donde la mayoría de los pacientes que la padecen ya no presentan disfunción sistólica, sino fracción de eyección conservada?

El análisis etiológico sigue evidenciando una alta prevalencia de cardiopatía isquémica y mayor dispersión comparada con los datos de registros nacionales anteriores, lo cual hace más significativa la brecha con la hipertensión arterial, que continúa ocupando el segundo lugar. Llamativamente, la cardiopatía chagásica continúa presentándose con baja frecuencia; si bien se incluyeron centros de zonas endémicas, la carga de pacientes no fue significativa respecto de CABA, Santa Fe y Córdoba, siendo esta última la provincia en la que se registró la mayor presentación de dicha etiología (10%). Esto podría corresponder a la falta de solicitud de serología para Chagas durante la internación, ⁽²¹⁾ a una baja carga de pacientes de los centros de zonas endémicas visto en este registro, como también a la alta prevalencia de centros privados y de CABA y Gran Buenos Aires participantes de este registro.

En lo que respecta a los factores desencadenantes de descompensación, el 32% de los pacientes presentaban factores modificables y/o evitables, como son la transgresión alimentaria y la suspensión de la medicación o medicación insuficiente, importantes a la hora de evaluar el abordaje tanto terapéutico como educativo de los pacientes por parte del equipo profesional. La etiología infecciosa tuvo una prevalencia importante como factor desencadenante (22%), similar a registros nacionales previos, lo que nos muestra la importancia de la profilaxis, principalmente con la vacuna antigripal y antineumocócica, punto que no fue evaluado en este registro.

La forma de presentación más frecuente fue la congestión venosa en el 76%, lo que refleja, teniendo en cuenta que en este registro se incluyeron pacientes admitidos en unidades de cuidados críticos, la precocidad de ingreso para su tratamiento, evitando su evolución a cuadros más graves.

En lo que refiere al tratamiento podemos dividirlo en tres grupos, en primer término analizando el tratamiento con el que venían los pacientes, en segundo lugar el tratamiento instaurado en la admisión del paciente al centro asistencial y por último el tratamiento indicado al alta.

En el grupo de pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% observamos una mayor utilización, con respecto a registros nacionales previos, de drogas con indicación de Clase I y nivel de evidencia A, como son los betabloqueantes, los IECA/ARA II o los antialdosterónicos ^{(17, 18)} (Tabla 4).

Tabla 4. Evolución de la prevalencia de hipertensión arterial en los diferentes registros. Comparación del uso de fármacos de Clase I Nivel de evidencia A previos al ingreso en registros nacionales

Cuando analizamos el tratamiento instaurado al ingreso, se observó que el uso de diuréticos del asa continúa siendo alto (93%) y acompaña a la forma de presentación y, comparado con los resultados de otros registros nacionales e internacionales, la tendencia sigue siendo la misma en cuanto a su alto uso intravenoso, tanto en bolo como en infusión continua, ^{(22, 23)} debido a la reconocida eficacia sobre los síntomas, a pesar de que no han demostrado reducción de la mortalidad en los estudios aleatorizados basados en la evidencia ⁽²⁴⁾ (véase Tabla 4).

El uso de inotrópicos (29%) fue similar a registros anteriores. La dopamina sigue siendo el inotrópico más usado, seguida por la dobutamina, la noradrenalina, la milrinona y el levosimendán, tendencia que se observa en registros. ⁽²⁵⁾ Los vasodilatadores nitroglicerina y nitroprusiato de sodio se indicaron en un 39% y 5%, respectivamente, y su uso se correlaciona con las formas de presentación de congestión venosa y edema pulmonar, en donde la prescripción fue mayor; dichos resultados se mantienen similares a los observados en registros previos.

En lo que concierne al tratamiento indicado al alta basándose en las drogas de Clase I con nivel de evidencia A, ^{(17, 18)} se observan resultados muy alentadores, más aún si se comparan con registros nacionales anteriores. El uso de IECA/ARA II del 77% y de betabloqueantes del 81% es superior a lo referido en los últimos registros. ^{(12, 15, 19, 26-28)} La indicación de antialdosterónicos al alta fue del 68,6% para pacientes con FEy gravemente deteriorada, lo cual nos muestra que su indicación se encuentra más próxima a lo que nos indica la evidencia. ^(29-31) Estos tres grupos de drogas se utilizaron en mayor proporción en el tratamiento instaurado al alta que en el período que le antecedió. El uso de digoxina (16%) se asocia con la alta prevalencia de fibrilación auricular crónica (33%), y si la analizamos en este subgrupo se observa que la utilización al alta fue del 32%.

Hubo una mejora al momento del alta de la prescripción de IECA, betabloqueantes y antialdosterónicos respecto al ingreso.

La mortalidad hospitalaria en cuidados intensivos fue del 11%, coincidente con lo publicado en registros internacionales ⁽²⁰⁾ y nacionales. ^{(26, 32)}

Las principales causas de óbito fueron ICD refractaria al tratamiento instaurado (67%) e infecciones (23%).

En el análisis multivariado se observa que el uso de inotrópicos, el shock cardiogénico y la falla renal fueron predictores independientes de mortalidad, reflejando a pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos, lo que nos muestra formas graves de presentación y probablemente no se puedan extrapolar a otras formas de presentación.

Limitaciones

Las encuestas basadas en la participación voluntaria y el reclutamiento de los pacientes tienen limitaciones que deben ser reconocidas.

En primer lugar, los datos cargados en la encuesta pueden estar sesgados hacia los hospitales más grandes y con mayor casuística.

En segundo lugar, la carga de pacientes se concentró mayoritariamente en la CABA, Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba, que representaron el 82% de la muestra, lo que puede llevar a subestimar ciertas patologías como etiología de la insuficiencia cardíaca.

CONCLUSIONES

La ICD en nuestro país es una patología de prevalencia creciente en correlación con el incremento en la expectativa de vida, de lo que se deriva una población afectada con un promedio etario cada vez más alto. A pesar de la mejora en el tratamiento, no hemos logrado el descenso de la mortalidad. La hipertensión arterial representó un antecedente dominante, lo que sugiere la necesidad de una educación más intensa del paciente sobre este y otros factores prevenibles. El uso de drogas con evidencia demostrada al alta es adecuado, aunque más baja que en otros registros, lo cual refleja también la necesidad de reforzar la educación médica continua.

Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Eduardo Perna por su importante colaboración en el análisis de este registro.

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APÉNDICE 1 Centros participantes y sus respectivos responsables

APÉNDICE 2

Definiciones

Factores de riesgo cardiovascular Hipertensión arterial: Autorreferencial, presión arterial > 140/90 mm Hg (130/80 mm Hg en diabéticos e insuficiencia renal crónica) en condiciones basales, o pacientes bajo tratamiento antihipertensivo.
Diabetes: Acorde con criterios diagnósticos de la Sociedad Americana de Diabetes. Glucemia en ayunas > 126 mg/dl, PTOG > 200 mg/dl a las 2 horas, o glucemia al azar > 200 mg/dl previo al evento. Pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes o insulina. Autorreferencial (Guidelines 2010). (33)
Dislipidemia: Colesterol total > 200 mg/dl, triglicéridos > 150 mg/dl. (34)
Tabaquismo: Consumo habitual u ocasional de tabaco dentro del año previo al evento. (35)
Alcoholismo: Los hombres que toman 15 o más tragos a la semana. Las mujeres que toman 12 o más tragos a la semana. Cualquier persona que tome 5 o más tragos por ocasión, al menos una vez por semana. (Un trago se define como una botella de cerveza de 340 ml, un vaso de vino de 141 ml o un trago de licor de 42 ml). (36)
Sedentarismo: Carencia de actividad física regular, autorreferencial.

Comorbilidades
Insuficiencia renal crónica: Depuración de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2 (MDRD http://mdrd.com/) por un lapso > 3 meses. (37)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Diagnosticada por espirometría.
Enfermedad vascular periférica: Diagnóstico por Doppler o angiografía.

Insuficiencia cardíaca
Crónica descompensada: Cuando existan síntomas de más de 3 meses de evolución y agravación en las últimas 2 semanas.
Aguda: Cuando los síntomas aparecen en los últimos 3 meses y el cuadro clínico y la ecocardiografía sugieren una etiología aguda.
Refractaria: Cuando exista persistencia de síntomas graves a pesar del uso de una terapia médica optimizada.

Clase funcional (NYHA) (38)
Clase I: Sin limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase II: Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III: Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.

Función ventricular (evaluada mediante la fracción de eyección) (Simpson)(39)
Conservada: > 55%.
Leve: 54-45%.
Moderada: 44-36%.
Grave: < 35%.

Forma de presentación
Shock cardiogénico: Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg por más de 30 minutos, índice cardíaco < 2,2 L/min/m², oliguria, alteraciones del sensorio, signos de mala perfusión periférica.
Edema agudo de pulmón: Diagnosticado por clínica, gasometría y telerradiografía de tórax.
Congestión venosa: Ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, edema bilateral, hepatomegalia.

Causa de descompensación
Progresión de la insuficiencia cardíaca: Cuando el paciente presenta síntomas progresivos de falla cardíaca en el tiempo y no son atribuibles a infecciones, abandono de tratamiento, isquemia o arritmia aguda. Infección: Documentada por radiología, laboratorio y clínica y como factor responsable de descompensación.
Abandono de tratamiento: Abandono de tratamiento crónico (uno o más medicamentos) para insuficiencia cardíaca en las últimas 48 horas o más. Fibrilación auricular: De alta respuesta ventricular aguda o reagudizada como causa primaria de la descompensación.
Isquemia: Documentada en el electrocardiograma.