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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires feb. 2015

 

CARTAS CIENTÍFICAS

Hipotermia accidental grave con paro circulatorio prolongado: descripción de un caso con tratamiento exitoso

 

La hipotermia accidental grave es una entidad que produce una disminución de la temperatura corporal por debajo de los 30 °C, con índices de mortalidad elevados.

Presentamos el caso de una paciente de 63 años que en mayo de 2012 fue hallada sin ropas entre unos arbustos, parcialmente cubierta de lodo y con una botella de ginebra a su lado, en paro cardíaco. Había permanecido a la intemperie durante dos días. El promedio de la temperatura exterior era de 10 °C.

Se solicitó una ambulancia, que demoró 7 minutos en arribar al lugar. Los técnicos confirmaron paro circulatorio y realizaron RCP. Luego de 2 horas, trasladaron a la paciente al hospital. Al momento del arribo, la temperatura nasal era de 23 °C. Se utilizó un dispositivo LUCAS® (Figura 1) para aplicar compresiones torácicas rítmicas y se decidió considerar a la paciente "recuperable", por lo que fue trasladada de inmediato al quirófano de cirugía cardiovascular, donde se programó el calentamiento mediante bypass cardiopulmonar (BCP) con una bomba centrífuga, utilizando canulación arterial y venosa femoral, y se comenzó con el calentamiento gradual. Se insertó la cánula venosa hasta la aurícula derecha, con la guía del ecocardiograma transesofágico (ETE). Inicialmente, el ritmo cardíaco indicaba fibrilación ventricular, pero a medida que la temperatura subía a 28-30 grados, la paciente recobró el ritmo sinusal normal en forma espontánea.


Fig. 1. Sistema de Compresión Torácica LUCAS®.

Para optimizar la protección cerebral, se interrumpió el BCP al alcanzar una hipotermia leve de 36,2 °C, con una PAM de 60 mm Hg, y se indicó una dosis muy elevada de noradrenalina (0,6 mg/kg/min) para mantener la presión sanguínea dentro de los parámetros normales. El índice cardíaco era de 3,5 en Doppler transesofágico y la saturación de oxígeno era del 93%; la gasometría arterial mostró acidosis grave (pH 7,15) y lactato de 15 mmol/L. Las imágenes del ETE revelaron un corazón hiperdinámico con buena función biventricular. La diuresis era normal.

Para tratar los trastornos de la coagulación siguiendo el análisis ROTEM, se utilizaron 1 concentrado de plaquetas y 8 unidades de crioprecipitados. También fueron necesarias 6 unidades de sangre para corregir los niveles de hemoglobina.

Después de la descanulación, los persistentes niveles elevados de lactato y una aparente distensión abdominal indicaron la posibilidad de isquemia mesentérica. Los cirujanos generales llevaron a cabo una minilaparotomía de urgencia, pero no se halló ninguna anomalía.

Se trasladó a la paciente a la UTI, donde al día siguiente fue extubada y sometida a tratamiento con CPAP. La paciente se encontraba despierta y consciente, pero no tenía noción de lo que le había ocurrido antes del paro circulatorio. El interrogatorio a la familia reveló antecedentes médicos de depresión y trastornos de ansiedad en la paciente. Los niveles de CK alcanzaron las 30.000 UI/L, lo que fue interpretado como rabdomiólisis y tratada con infusión de líquidos. La función renal era normal. La paciente fue trasladada a terapia intermedia y dada de alta al noveno día posterior a la cirugía sin déficit neurológico.

La hipotermia accidental grave presenta un índice de mortalidad elevado, que alcanza el 80%. La causa más común es la exposición al agua fría o al aire frío. Un cuerpo hipotérmico en paro cardíaco potencialmente no puede considerarse muerto hasta que "esté caliente y muerto". Según este principio, es aconsejable efectuar RCP cuando se encuentra un cuerpo en esas condiciones, y continuar hasta que la temperatura corporal alcance 33 a 35 grados. Existen varias comunicaciones de casos de recuperación neurológica intacta tras la inmersión prolongada en agua fría si la asfixia no precede al paro circulatorio. Es bien conocida la falta de disponibilidad inmediata del equipo quirúrgico y de perfusión al momento de arribar a un hospital general para este tipo de pacientes, y esto constituye la principal razón por la que la RCP suele suspenderse antes de haber alcanzado el calentamiento completo. Existen algunos informes sobre factores pronósticos negativos de recuperación exitosa al llegar al hospital, como un pH < 6,5, niveles K > 9 mmol/L y TCA > 400 segundos. En estos casos, el deceso puede haber precedido a la hipotermia. Ninguno de estos factores se halló en el caso que presentamos.

En conclusión, el BCP es un tratamiento muy útil en pacientes con hipotermia accidental grave y paro circulatorio.

El Sistema de Compresión Torácica LUCAS® está diseñado para contribuir a una mejor evolución de los pacientes que sufren un paro cardíaco súbito. El sistema realiza un mínimo de 100 compresiones por minuto y 2 pulgadas (5 cm) de profundidad, y puede aplicarse rápidamente con una interrupción mínima de la asistencia al paciente.

Gustavo Knop

Cirujano Cardiovascular Adjunto The Sussex Cardiac Centre, Royal Sussex County Hospital, Eastern Road, Brighton, UK, BN2 5BE Gustavo.Knop@bsuh.nhs.uk - drknop@hotmail.com

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