SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.83 issue1Hipotermia accidental grave con paro circulatorio prolongado: descripción de un caso con tratamiento exitosoSmartphones para la transmisión de fotografías digitales de electrocardiogramas en pacientes con síndromes coronarios agudos author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista argentina de cardiología

On-line version ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Feb. 2015

 

CARTAS CIENTÍFICAS

Doble reemplazo valvular asociado con reconstrucción de la fibrosa mitroaórtica en pacientes con endocarditis protésica

 

Las válvulas aórtica y mitral están conectadas por una estructura fibrosa que se extiende desde el trígono fibroso medial al lateral. Dicha estructura, llamada fibrosa mitroaórtica (FMA), participa en la integridad anatómica y funcional de ambas válvulas y puede resultar afectada en procesos como endocarditis infecciosa, calcificación degenerativa y operaciones valvulares previas. La necesidad de doble reemplazo valvular en cualquiera de estas situaciones plantea un interesante desafío quirúrgico. Describimos en esta presentación nuestra experiencia inicial con doble reemplazo valvular asociado con reconstrucción de la FMA.

Entre mayo de 2009 y diciembre de 2013, cuatro pacientes fueron sometidos a doble reemplazo valvular asociado con reconstrucción de la FMA. La indicación operatoria fue endocarditis protésica en todos los pacientes. La edad media fue de 56 ± 20,8 años. Tres pacientes eran de sexo masculino. Los cuatro casos tenían el antecedente de dos cirugías valvulares previas, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Las características clínicas de los pacientes, así como el procedimiento quirúrgico realizado, se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes, antecedentes y procedimientos realizados

La técnica operatoria empleada fue similar a la descripta por David en 1997. (1) Básicamente se realizó una aortotomía extendida en el seno no coronariano, la incisión se prolongó sobre el techo de la aurícula izquierda para exponer la válvula mitral, extendiéndola bajo la forma de un abordaje transeptal extendido, (2) lo cual da por resultado una excelente exposición de válvulas mitral y aórtica (Figura 1). La reconstrucción de la FMA se realizó con parche de pericardio bovino en todos los casos. La neofibrosa de pericardio sirvió para el anclaje de ambas prótesis, mitral y aórtica. Una vez que la prótesis mitral se fijó al anillo, se utilizó el extremo posterior del parche para reconstruir el techo de la aurícula izquierda (Figura 2). El extremo anterior se empleó para reconstruir la aortotomía salvo en un caso en el que el procedimiento sobre la válvula aórtica fue un reemplazo de raíz (Bentall de Bono) debido a extensa destrucción tisular.


Fig. 1. Caso nQ 3. La raíz de la aorta fue resecada, los ostia coronarios separados. La reconstrucción aórtica requirió reemplazo de la raíz debido a la extensa destrucción tisular. El anillo mitral se reconstruyó con parche de pericardio bovino.


Fig. 2. La prótesis valvular mitral se ha fijado al anillo, el parche de pericardio reconstruye la fibrosa mitroaórtica, su sector posterior se utilizó para reconstruir el techo de la aurícula izquierda. Los puntos de sostén de la prótesis aórtica se han colocado a través del anillo y del parche de reconstrucción.

La media de tiempo de clampeo aórtico y de circulación extracorpórea fue de 228 ± 33 y 260 ± 48 minutos, respectivamente.

Un paciente falleció en quirófano a consecuencia de sangrado. Otro falleció al tercer mes posoperatorio debido a endocarditis micótica. Los dos restantes se encuentran vivos, libres de sepsis y asintomáticos a 1,7 años de seguimiento.

El principio básico del tratamiento quirúrgico de la endocarditis es la escisión radical de todos los tejidos comprometidos por el proceso infeccioso, lo cual puede incluir desbridamiento de la FMA. Ante esta situación, que generalmente exige doble reemplazo valvular, podemos reconstruir dicha estructura utilizando parche de pericardio, lo cual genera un elemento firme de sostén para las prótesis utilizadas.

La técnica quirúrgica para este procedimiento fue descripta en 1971 en una serie de 43 pacientes sometidos a doble reemplazo valvular más reconstrucción de la FMA, intervenidos durante un período de 11 años en un centro canadiense. La serie incluyó pacientes con diversas indicaciones para reconstruir la FMA (anillos valvulares pequeños, destrucción tisular por cirugías previas, calcificación extensa) y solo 14 pacientes (32,5%) tenían endocarditis. La mortalidad operatoria fue del 16% y la sobrevida actuarial fue del 56% a los 6 años. El mismo grupo publicó en 2005 el seguimiento alejado de una serie de 76 casos, (3) intervenidos durante un período de 17 años, el 20% de ellos por endocarditis activa. Cincuenta y cinco casos tenían antecedente de cirugía previa. La mortalidad operatoria fue del 10%. La sobrevida a los 10 años fue del 50% y la libertad de reoperación en el mismo período, del 73%. Las causas de reintervención fueron nueva endocarditis protésica y dehiscencia del parche en proporciones similares.

El incremento del riesgo de mortalidad operatoria derivado de la presencia de endocarditis protésica es ampliamente conocido. (4) En el contexto de la intervención que motiva esta comunicación, dicho concepto queda refrendado por una publicación actual sobre 25 pacientes sometidos a doble reemplazo valvular con reconstrucción de la FMA por endocarditis protésica. En este estudio, que incluyó pacientes durante un período de 13 años en un centro europeo de alto volumen, la mortalidad a los 30 días fue del 32%. (5)

Esta serie muestra nuestra experiencia inicial con reconstrucción de la FMA en un grupo consecutivo de pacientes de riesgo quirúrgico alto en un período de 4 años. Los resultados quirúrgicos y durante el seguimiento, si bien no son representativos por el escaso número de pacientes intervenidos, impresionan acordes con los datos de publicaciones internacionales.

Ricardo Marenchino, Alberto DomenechMTSAC, Vadim Kotowicz, Jorge Balaguer

Servicio de Cirugía Cardiovascular - Hospital Italiano de Buenos Aires. J. D. Perón 4190 (C1181ACH) CABA Tel. 011-1555960511 Tel./Fax 4959-5803/04 e-mail: ricardo.marenchino@hospitalitaliano.org.ar

BIBLIOGRAFÍA

1. David T, Kuo J, Armstrong S. Aortic and mitral valve replacement with reconstruction of intervalvular fibrous body. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:766-72. http://doi.org/c62xgh         [ Links ]

2. Guiraudon GM, Ofiesh JG, Kaushik R. Extended vertical transatrial septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991;52:1058-62. http://doi.org/d6mr32         [ Links ]

3. De Oliveira N, David T, Armstrong S, Ivanov J. Aortic and mitral valve replacement with reconstruction of intervalvular fibrous body: An analysis of clinical outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:286-90. http://doi.org/bkwrmm         [ Links ]

4. David T, Gavra G, Feindel G, Regesta T, Armstrong S, Maganti M. Surgical treatment of active infective endocarditis. A continued challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:144-9. http://doi.org/dzg2zh         [ Links ]

5. Davierwala P, Binner Ch, Subramanian K, Luer M, Pfannmueller B, Etz Ch, et al. Double valve replacement and reconstruction of the intervalvular fibrous body in patients with active infective endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:146-52. http://doi.org/xvx         [ Links ]

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License