CARTAS CIENTÍFICAS

Arteria descendente anterior hiperdominante y su implicación clínica

Las anomalías coronarias generalmente son descubiertas de forma incidental en el 0,2% a 1,2% en la población general.

El origen anómalo de la arteria descendente posterior desde la arteria descendente anterior en presencia de arterias coronaria derecha y circunfleja no dominantes es raro y son escasos los casos descriptos en la bibliografía.

La arteria descendente posterior generalmente tiene su nacimiento en la arteria coronaria derecha o en la arteria circunfleja. Presentamos el caso de un paciente con estenosis grave de la arteria descendente anterior hiperdominante que continúa a través de la punta del ventrículo izquierdo como arteria descendente posterior más allá de la cruz del corazón en presencia de arterias coronaria derecha pequeña y circunfleja, con su implicación clínica.

Paciente masculino de 61 años de edad, hipertenso, tabaquista, dislipidémico, obeso, sin antecedentes patológicos de relevancia que ingresa a otra institución por infarto agudo de miocardio con ECG intradolor que evidencia ritmo sinusal, supradesnivel del segmento ST en DIII, aVR, V1 e infradesnivel del segmento ST en DI, aVL, DII, aVF, V3 a V6, que se interpretó como cambios electrocardiográficos compatibles con lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI) (Figura 1), y elevación de troponina I en rango de infarto (2,63 ng/ml; valor normal hasta 0,40 ng/ml). El paciente fue derivado a nuestra institución 48 horas después del evento inicial para la realización de una coronariografía que evidenció un TCI sin obstrucciones, la presencia de estenosis grave en el tercio proximal de una arteria descendente anterior (DA) hiperdominante que continúa a través de la punta del ventrículo izquierdo como arteria descendente posterior (DP) más allá de la cruz del corazón y se divide en dos ramos que se dirigen a ambos lados del surco AV y también origina la arteria del nodo AV, arteria circunfleja (Cx) sin obstrucciones significativas (Figura 2 A) y arteria coronaria derecha (CD) de pequeño tamaño sin obstrucciones significativas (Figura 2 B).

Fig. 1. Electrocardiograma que evidencia cambios compatibles con lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda: Supradesnivel del segmento ST en DIII, aVR y V1 e infradesnivel del segmento ST en DI, aVL, DII, aVF y V3 a V6.

Fig. 2. A. Arteria descendente anterior hiperdominante con estenosis grave proximal (flecha blanca) que se continúa como arteria descendente posterior y más allá de la cruz del corazón se divide en dos ramos que se dirigen a ambos lados del surco auriculoventricular y también origina la arteria del nodo auriculoventricular (flecha negra). B. Arteria coronaria derecha de pequeño tamaño. C. Implante de stents. D. Resultado final de la angioplastia.

El TCI fue cateterizado con un catéter guía XB 3.5 6 Fr por acceso femoral derecho. Se progresó un alambre guía de 0,014" floppy hasta el lecho distal de la DA y se implantaron dos stents de cromo cobalto Tango^® (MicroPort Medical) de 3,5 mm de diámetro por 18 mm de longitud impactado a 18 atm y 3,5 mm de diámetro por 13 mm de longitud impactado a 18 atm desde distal a proximal, respectivamente, con buen resultado angiográfico (Figuras 2 C y 2 D).

El paciente fue enviado a unidad coronaria y derivado a su centro de origen sin complicaciones después de 24 horas de realizado el procedimiento.

No hay dos patrones coronarios idénticos y existe una amplia variedad dentro de la distribución coronaria normal. Las anomalías de las arterias coronarias presentan desviaciones marcadas de lo normal, pero tienen una incidencia del 0,2% al 1,2% en diferentes grupos raciales. La dominancia derecha (85%) es el patrón en el cual la D P, los ramos posterolaterales y la arteria del nodo auriculoventricular (AV) tienen su origen en la CD y la dominancia izquierda (8%) es aquel en el que la Cx da origen a estos vasos. Se hace referencia a codominancia (7%) cuando la DP proviene de la CD y de los ramos posterolaterales de la Cx. Existen pocos casos comunicados de origen de la DP de una DA hiperdominante. ^(1-3) Musselman y Tate informaron el primer caso en el que la DP se originaba en la DA y continuaba más allá de la cruz. Luego la DP se dividía en dos ramos que se dirigían a ambos lados del surco AV y también originaba la arteria del nodo A V . ⁽⁴⁾ Boochi Babu describe el segundo caso, en el cual una DA continuaba como DP más allá de la cruz en la porción posterior del surco AV izquierdo y el primer caso de angioplastia primaria exitosa en el tercio medio de DA en un paciente con infarto agudo de miocardio anterior e inferior en evolución. ⁽⁵⁾

Nuestra presentación constituye el tercer caso de DA hiperdominante que continúa como DP más allá de la cruz del corazón y el segundo caso de angioplastia exitosa en este tipo de anomalía coronaria.

Kaul describió un caso de infarto biventricular masivo debido a la oclusión aguda de DA hiperdominante que llevó al desarrollo de una enorme comunicación interventricular y rotura de la pared libre del ventrículo derecho. El paciente requirió seis intervenciones quirúrgicas en 2 años debido a la gran extensión de miocardio comprometido. ⁽⁶⁾

En conclusión, la implicación clínica de este tipo de anomalía es que en caso de un evento producirá un gran infarto anterior, septal e inferior que podría llevar al paciente al shock cardiogénico con elevada morbimortalidad debido a que este tipo de lesión coronaria se comporta símil TCI. El cardiólogo intervencionista debe tener presente esta anomalía cuando se encuentre con un paciente con un infarto en evolución que compromete las caras anterior e inferior del corazón, ya que la revascularización temprana puede salvar la vida del paciente y evitar las catastróficas complicaciones posteriores al infarto masivo.

Marcel G. Voos Budal Arins, Jorge N. Wisner^MTSAC, Alejandro Tettamanzi

Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista - Hospital Universitario CEMIC. Buenos Aires, Argentina
Marcel G. Voos Budal Arins - Av. Triunvirato 4355 - Piso 5º Dpto. B - (1431) CABA - e-mail:marcelvoos@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

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3. Javangula K, Kaul P. Hyperdominant left anterior descending artery continuing across left ventricular apex as posterior descending artery coexistent with aortic stenosis. J Cardiothorac Surg 2007;2:42. http://doi.org/b5qmz3         [ Links ]

4. Musselman DR, Tate DA. Left coronary dominance due to direct continuation of the left anterior descending to form the posterior descending artery. Chest 1992;102:319-20. http://doi.org/fn89w6         [ Links ]

5. Boochi Babu M. Hyperdominant left anterior descending artery continuing as posterior descending posterior artery: A rare coronary artery anomaly. Cath Lab Digest 2013;21:35-6.         [ Links ]

6. Kaul P. Repeated successful surgical rescues of early and delayed multiple ruptures of ventricular septum, right ventricle and aneurysmal left ventricle following massive biventricular infarction. J Cardiothorac Surg 2006,1:30. http://doi.org/bgff99         [ Links ]