CARTAS CIENTÍFICAS

Abordaje transeptal para la resección de mixomas

El objetivo del tratamiento quirúrgico del mixoma incluye la resección de la base de implantación del tumor con márgenes adecuados para impedir la recidiva, el control de la integridad de toda su masa friable para evitar embolizaciones, la exploración del resto de las cavidades cardíacas en busca de formaciones múltiples y la corrección de los defectos residuales tras la resección. Tradicionalmente, el abordaje de los mixomas de la aurícula izquierda se realiza a través de una auriculotomía izquierda por debajo del surco interauricular (atriotomía izquierda). Sin embargo, esta aproximación no ofrece la mejor exposición cuando se trata de tumores grandes en aurículas pequeñas que requieren una manipulación quirúrgica cuidadosa. El abordaje transeptal para la resección de mixomas de la aurícula izquierda fue propuesto hace más de dos décadas por Chitwood Jr ⁽¹⁾ como una técnica alternativa al método a través del surco interauricular. Contemporáneamente, Miralles y colaboradores ⁽²⁾ presentaron una serie de 47 tumores de la aurícula izquierda abordados en casi todos los casos por vía transeptal, que requirieron la reconstrucción con un parche del septum interauricular en el 75% de los pacientes. La mortalidad operatoria fue del 1,9% y no observaron complicaciones ni recurrencias a largo plazo. A partir de esta presentación, solo se comunicaron esporádicamente nuevos estudios con este abordaje quirúrgico.

Previamente hemos comunicado el uso del abordaje transeptal de rutina en la cirugía valvular mitral. ⁽³⁾ En esta ocasión se presenta la experiencia con el abordaje transeptal para la resección de mixomas de la aurícula izquierda. Entre 2004 y 2013 se operaron 16 pacientes consecutivos con diagnóstico de mixoma de la aurícula izquierda, por medio de un abordaje quirúrgico transeptal que consistió en una auriculotomía derecha y apertura del septum interauricular incluyendo el techo de la aurícula izquierda ⁽⁴⁾ (Figuras 1 y 2) (véase el Vídeo en la web).

Fig. 1. Auriculotomía derecha (AD) inicial que expone la fosa oval. La línea punteada indica la incisión sobre el septum interauricular que se extiende al techo de la aurícula izquierda (AI). VD: Ventrículo derecho. VCS/VCI: Venas cavas superior e inferior.

Fig. 2. Fotografía de la exposición quirúrgica de un mixoma auricular izquierdo a través de la vía transeptal. Se destaca el amplio campo de visualización que permite este abordaje.

Esta serie correspondió al 0,5% de las cirugías cardíacas realizadas en el mismo período, en pacientes con edad promedio de 54,8 años (rango 31 a 84 años) y predominio del sexo femenino (75,0%). El abordaje transeptal permitió la resección de los mixomas con comodidad en todos los casos, independientemente del tamaño y del lugar de implantación. El tamaño promedio de los tumores fue de 5,3 cm (rango 3 a 8 cm); la ubicación predominante de la base de implantación fue en el septum interauricular (81,3%) y el resto en la cara inferior y posterior. Solo en el 12,5% de los casos se requirió un parche de pericardio autólogo para corregir el defecto resultante de la resección.

En nuestra serie no hubo mortalidad operatoria, no se observó ningún episodio de accidente cerebrovascular ni de shunt residual a corto plazo. Por el contrario, algunos autores han sugerido que el abordaje auricular izquierdo es el que tiene mayor riesgo de dejar un shunt interauricular, dada la dificultad en la visualización de un defecto residual tras la resección del mixoma. ⁽⁵⁾

Por otro lado, la principal crítica al abordaje transeptal es la alta incidencia de bloqueos A-V. ^(5-6) Sin embargo, estos trastornos pueden reducirse significativamente si se limita la extensión de la auriculotomía derecha y se evita la lesión de la arteria del nódulo sinusal en el techo de la aurícula izquierda. A pesar de que en nuestra comunicación previa sobre reemplazos mitrales se observaron bloqueos A-V permanentes en el 4,8% de los pacientes, ⁽³⁾ en esta serie de mixomas ninguno de los pacientes requirió marcapasos definitivo.

No existen series numerosas publicadas de resección de mixomas por vía transeptal, y el abordaje ideal aún es objeto de controversia. ^{(7, 8)} En una experiencia clínica de 30 años, Jones y colaboradores ⁽⁶⁾ concluyeron que la técnica biatrial es la más segura para exponer y manipular los tumores. En cambio, otros autores consideran que la atriotomía izquierda es suficiente, ya que está asociada con una baja frecuencia de recidiva. ⁽⁹⁾ Stevens y colaboradores ⁽⁵⁾ compararon retrospectivamente los resultados de la resección de 58 mixomas por vía auricular izquierda (41% de los casos) o biatrial (59% restante). En orden de frecuencia con la técnica biatrial hubo atriotomías derecha e izquierda por separado (45%), atriotomía derecha más incisión transeptal (8%) y atriotomías derecha e izquierda más incisión transeptal (6%), como las realizadas en nuestro estudio. Estos autores comunicaron que no hubo diferencias entre las distintas técnicas con respecto al sangrado posoperatorio, la estadía hospitalaria y la supervivencia a casi 9 años. En cambio, el abordaje biatrial requirió mayor tiempo de clampeo y circulación extracorpórea que la vía auricular izquierda (55 vs. 41 min y 76 vs. 59 min, respectivamente). En nuestra serie, los tiempos respectivos fueron mucho más reducidos (26 ± 3,9 min y 51 ± 8,2 min), probablemente debido a la experiencia con el mismo abordaje para la cirugía mitral. Finalmente, el abordaje transeptal también fue usado para resecar satisfactoriamente un mixoma a través de una miniesternotomía proximal. ⁽¹⁰⁾

Aunque se trata de una muestra pequeña, la serie aquí presentada es la más extensa de la bibliografía recientemente publicada, con el abordaje biatrial más incisión transeptal.

En conclusión, el abordaje transeptal constituye una técnica alternativa para la resección de mixomas, ya que ofrece una exposición amplia y segura para evitar complicaciones embólicas.

Raúl A. Borracci^MTSAC, Miguel Rubio^MTSAC, Julio Baldi (h), Ricardo L. Poveda Camargo

Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Av. Córdoba 2351 - Buenos Aires, Argentina raborracci@gmail.com

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