CONSENSO

CONSENSO DE VALVULOPATÍAS / Versión resumida*

Coordinadores
Jorge Lax^MTSAC Pablo Stutzbach^MTSAC

Secretarios
Martín Beck, Francisco Martín Perea

Comité de Revisión
Tomás Cianciulli^MTSAC Hugo Grancelli^MTSAC Daniel Piñeiro^MTSAC Horacio Prezioso^MTSAC Ricardo Sarmiento^MTSAC

Comité de Redacción
Analía Aquieri, Carla Agatiello^MTSAC, Gustavo Avegliano, Sergio Baratta^MTSAC, Roberto Battellini, Alejandra Bermann, Victorio Carosella^MTSAC, Marcelo Casey, Fernando Cura^MTSAC Víctor Darú^MTSAC , Héctor Deschle^MTSAC , Alejandro Deviggiano^MTSAC , Amalia Elizari^MTSAC , Mariano Falconi^MTSAC, Eduardo Fernández Rostello, Eduardo Guevara^MTSAC , Alejandro Hita^MTSAC , Adrián Lescano^MTSAC , Alejandro Machaín^MTSAC , Oscar Méndiz^MTSAC , Ricardo Migliore^MTSAC , Daniel Navia^MTSAC ,Carlos Nojek^MTSAC , Pablo Oberti^MTSAC , Roberto Peidro^MTSAC , Diego Pérez de Arenaza^MTSAC , Antonio Piazza, Rodolfo Pizarro^MTSAC, Gonzalo Pombo, Pablo Roura, Manuel Vázquez Blanco^MTSAC, Verónica Volberg^MTSAC

* La versión completa del Consenso con la bibliografía correspondiente se encuentra disponible en: http://www.sac.org.ar/area-de-consensos-y-normas/

 

INTRODUCCIÓN

EXISTIENDO TANTOS CONSENSOS SOBRE ENFERMEDADES VALVULARES, ¿POR QUÉ OTRO MÁS?

Los consensos son documentos valiosos para difundir las mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento; sin embargo, existen varios sobre enfermedades valvulares, por lo que cabe preguntarse por qué otro más.

El enfoque que le dimos a este Consenso permite compartir información y criterios aceptados internacio-nalmente, pero además incluye una visión local a partir de los datos y la información existente en nuestro país, que se adapta a las características de disponibilidad de recursos, que es variable en distintas zonas geográficas y diferentes niveles económicos y de acceso a la salud. La mayor parte de la bibliografía proviene de países centrales, y remarca la importancia de los contrastes sociales, culturales y económicos en sus resultados. Si bien estos países, de cuya información se nutren los consensos internacionales, también poseen estas diferencias, en América Latina los contrastes se profundizan haciendo de la extrapolación de resultados un trabajo complejo y no siempre correcto. Uno de los ejemplos más ilustrativos de estas dificultades lo constituye la fiebre reumática, que en muchos países del hemisferio norte es anecdótica y en nuestra región sigue vigente. Esta realidad impacta en aspectos tales como la toma de decisiones en insuficiencia mitral, basada en estudios que no incluyeron esta etiología, lo cual puede conducir a decisiones terapéuticas erróneas. Otra característica que nos diferencia es nuestra estadística sobre aplicación de recursos y resultados, que también nos obliga a una visión distinta en el momento de la toma de decisión, pues dichos datos no siempre coinciden con los informados en otros países.

El otro aspecto particular de la información disponible sobre enfermedades valvulares es la escasez de grandes estudios controlados y aleatorizados (nivel de evidencia A) para sostener las recomendaciones y la elevada cantidad de decisiones formuladas a partir de un nivel de evidencia C, o sea, opinión de expertos. Cuando intentamos trasladar sin más dichas decisiones a nuestra realidad, debemos tener en cuenta que estamos aplicando la experiencia acumulada a partir de los resultados logrados en la realidad de esos países, a partir de la cual aquellos expertos han formado sus opiniones. A pesar de que esta es la mejor evidencia válida para ser aplicada en el contexto de origen, no necesa -riamente se pueden esperar los mismos resultados en una realidad distinta, en donde la etiología de una enfermedad o su evolución pueden variar, o si los recursos diagnósticos y terapéuticos humanos y tecnológicos no son similares. Por eso, en una patología con alto nivel de recomendaciones basadas en nivel de evidencia C debemos desarrollar y difundir la opinión de nuestros expertos, o por lo menos de los médicos de nuestro medio con experiencia y buena predisposición para pensar e intentar resolver estos temas, ya que expresa la mejor experiencia formulada a partir de nuestra realidad cotidiana.

Durante el desarrollo del Consenso hemos encontrado obviamente muchas coincidencias con las recomendaciones internacionales, pero en varias oportunidades hemos diferido, basados en los resultados de la experiencia local y su aplicación a las diferencias que ofrece nuestro país, dentro del cual también encontramos diferencias basadas en un desarrollo regional distinto y un acceso a la salud diferenciado para distintos grupos sociales. Los criterios que aquí proponemos reflejan al momento actual las estrategias de diagnóstico y tratamiento, pero además deberían ayudarnos a unificar criterios y conductas, racionalizar los recursos diagnósticos y terapéuticos, enfatizar el valor de las guías como fuente de educación y promover el intercambio de información y experiencia. A su vez, los criterios aquí propuestos no deben interpretarse dogmáticamente, sino más bien de un modo flexible, capaz de adaptarse a las condiciones de recursos diagnósticos y terapéuticos, y a los resultados obtenidos con dichos tratamientos, que son distintos para cada región y estamento social. Por ello, en determinadas circunstancias puede ser apropiado apartarse de estas guías.

METODOLOGÍA

Desde el punto de vista metodológico, se integró un grupo de trabajo para abarcar cada uno de los temas específicos en los que fue dividido el Consenso. Todos los integrantes tuvieron acceso a la revisión del documento, con lo cual se buscó uniformar criterios y reducir discordancias. Para determinar la clase de recomendación lograda en este Consenso se utilizó la siguiente clasificación:

• Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general en que el tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. Una indicación de Clase I no significa que el procedimiento sea el único aceptable.
• Clase II: condiciones para las cuales existe evidencia conflictiva y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
  - lia: el peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/eficacia.
  - Ilb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
• Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede llegar a ser perjudicial.

En lo referente al nivel de evidencia sobre la cual se basa la recomendación consensuada, se utilizó el siguiente esquema:

- Nivel de evidencia A: evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos controlados y con asignación aleatoria o metaanálisis. Implica la presencia de múltiples grupos de población en riesgo (3 a 5) analizadas. Consistencia general en la dirección y la magnitud del efecto.
- Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un solo estudio clínico controlado y con asignación aleatoria o de grandes estudios sin asignación aleatoria. Los grupos de población en riesgo evaluados son más limitados (2 o 3).
- Nivel de evidencia C: consenso u opinión de expertos y/o estudios pequeños, o retrospectivos o bien de registros.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

En los últimos años, varias sociedades de cardiología han revisado las indicaciones de profilaxis de endocarditis infecciosa recomendando su prescripción solo en los casos de riesgo más alto y en aquellos en los que una eventual endocarditis tendría más graves consecuencias, como es el caso de la Sociedad Europea de Cardiología y de las Sociedades Norteamericanas (1, 2) o directamente suprimiéndolas, como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica británico (NICE). (3) Si bien no existen trabajos clínicos aleatorizados sobre el uso de la profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa en pacientes con valvulopatías, creemos que los pacientes de riesgo alto, como los que tienen antecedentes de endocarditis infecciosa previa, prótesis valvulares, cardiopatías congénitas no corregidas, recientemente corregidas o con cortocircuito residual, deben recibir profilaxis ante la realización de procedimientos potencialmente bacteriémicos (recomendación de Clase I, nivel de evidencia C).

Dado que la población argentina no es extrapolable a la población norteamericana ni europea en cuanto a las etiologías más frecuentes de valvulopatías, que el cambio en las indicaciones de profilaxis no se basa en nueva evidencia, sino en ausencia de esta y que en series nacionales (4) se encontró un procedimiento invasivo previo al diagnóstico de endocarditis infecciosa en más del 25% de los casos, la recomendación de este Consenso para los casos de riesgo moderado es IIa, con nivel de evidencia C. Entre el grupo de riesgo moderado se incluyen el resto de las cardiopatías congénitas [a excepción de la comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secun-dum aislada, la CIA ostium primum, la comunicación interventricular (CIV) y el ductus reparado después de los 6 meses sin defecto residual], la disfunción valvular adquirida por enfermedad reumática, la miocardiopatia hipertrófica con obstrucción al tracto de salida, el prolapso valvular mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas y el trasplante cardíaco.

Entre los procedimientos con mayores posibilidades de inducir bacteriemia tenemos:

- Procedimientos odontológicos: aquellos con posibilidades de sangrado o que impliquen perforación de la mucosa).
- Procedimientos del tracto respiratorio: cirugía de adenoides o amígdalas y biopsias.
- Maniobras en el tubo digestivo: cirugía de várices esofágicas, dilataciones esofágicas, cualquier cirugía que afecte la mucosa intestinal o la vía biliar, así como la colangiografía retrógrada endoscópica.
- Procedimientos genitourinarios: cistoscopia, dilataciones uretrales, cirugía prostática, parto con corioamnionitis y aborto.

En la Tabla 1 pueden consultarse los esquemas terapéuticos para procedimientos odontológicos, del tracto respiratorio y del tracto digestivo superior y en la Tabla 2 para los procedimientos del tracto digestivo inferior y genitourinarios.

Tabla 1. Profilaxis antibiótica para procedimientos odontológicos, del tracto respiratorio o digestivo superior

Tabla 2. Profilaxis antibiótica para procedimientos del tracto digestivo inferior y genitourinario

Por supuesto, no podemos dejar de mencionar que las medidas más importantes para la profilaxis de la endocarditis infecciosa se basan en medidas generales como la estimulación de una higiene oral adecuada, así como los controles odontológicos periódicos y la asepsia general durante la realización de procedimientos invasivos.

ESTENOSIS MITRAL

Indicaciones de valvuloplastia percutánea mitral con balón

Indicaciones de cirugía en la estenosis mitral

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la insuficiencia mitral aguda

INSUFICIENCIA MITRAL ORGÁNICA O PRIMARIA CRÓNICA

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la insuficiencia mitral crónica

INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la insuficiencia mitral funcional

ESTENOSIS AÓRTICA

CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LA GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

La evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica (EAo) se realiza mediante la velocidad pico transval-vular aórtica, el gradiente medio (GM), el área valvular aórtica (AVA) efectiva y el índice de AVA obtenidos con eco-Doppler. El gradiente transvalvular medio es dependiente del flujo transvalvular y se debe registrar desde la vista en la cual la velocidad pico sea la máxima, debiendo incluirse la vista paraesternal derecha utilizando transductor con imagen y/o sin imagen (Pedoff). El cálculo del AVA es dependiente del operador, sobre todo en la medición del diámetro del tracto de salida y se debe normalizar a la superficie corporal (IAVA) para no sobrestimar el grado de estenosis en pacientes con superficie corporal pequeña. Debido a la discordancia que puede observarse entre el AVA y el GM de acuerdo con las guías previamente publicadas, se debe considerar que de acuerdo con la ecuación de Gorlin un AVA de 1 cm² se corresponde con un GM de 26 mm Hg; por lo tanto, se define EAo grave un AVA < 0,8 cm², la cual se corresponde con un GM de 41 mm Hg. El valor del AVA no debe utilizarse como el único dato para clasificar el grado de estenosis y debe considerarse en conjunto con el gradiente, el flujo transvalvular, la función ventricular, el grado de hipertrofia y el tipo de geometría ventricular, el grado de calcificación de la válvula y la presión arterial. El cociente adimensional (integral del flujo del tracto de salida / integral de flujo aórtico) permite evaluar la presencia de EAo grave en los pacientes en los cuales no se puede medir el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) por ventana ultrasónica inadecuada (Tabla 1). Los puntos de corte deben ser considerados en pacientes con fracción de eyección (FEy) normal e índice de volumen sistólico (IVS) normal (> 35 ml/m²). El término EAo "crítica" se reserva para AVA < 0,6 cm² y/o IAVA 0,36 cm²/m². Algunos pacientes con estenosis grave (AVA < 0,8 cm²) pueden presentar gradiente bajo (GM < 40 mm Hg) y FEy disminuida (< 40%) y deben ser distinguidos de los pacientes con "seudoestenosis". En estos casos de debe realizar la prueba con dobutamina, con la cual se confirma la gravedad de la estenosis si el AVA se incrementa < 0,2 cm² o persiste en < 0,8 cm². También se puede objetivar la presencia de reserva de flujo del ventrículo izquierdo (VI) si el volumen sistólico (VS) aumenta > 20%. Más recientemente se han descripto pacientes con EAo grave, GM < 40 mm Hg y FEy normal (> 50%) en los cuales el índice de volumen sistólico (IVS) está disminuido (< 35 ml/m2), denominándose EAo "paradójica".

Tabla 1. Gravedad de la estenosis aórtica: mediciones

En los pacientes que presentan hipertensión arterial (HTA), el estudio se debe realizar una vez normalizada la presión arterial. En los pacientes que presentan raíz aórtica pequeña (unión sinotubular < 30 mm) se debe considerar que el fenómeno de recuperación de presión puede sobrestimar el grado de estenosis. Para ello, a los gradientes pico y medio obtenidos por Doppler se les debe restar la recuperación de presión que se calcula con la siguiente fórmula:

Recuperación de presión = 4(V_Ao² - V_TSVI ²) . 2 (AVA_c /  Ao) . 1 - (AVA_c /Ao)

donde AVA_c (área de la vena contracta) es el área valvular obtenida por la ecuación de continuidad y Ao el área a nivel de la unión sinotubular. Las velocidades a nivel aórtico y del TSVI deben ser las máximas o las medias de acuerdo con el gradiente (pico o medio) que se quiera corregir.

El gradiente transvalvular aórtico es un indicador confiable del grado de estenosis valvular aórtica pero es importante descartar las causas de incremento (estados de hiperdinamia circulatoria, insuficiencia valvular aórtica asociada, etc.) o de disminución secundaria (estado de bajo gasto cardíaco, etc.); en estas situaciones, el gradiente pasa a depender más del régimen de flujo transvalvular que del grado de estenosis. Debe recordarse que el GM obtenido por Doppler puede ser ligeramente superior al registrado durante el cateterismo, pues, a diferencia del primero, que informa el gradiente máximo instantáneo, este último valora el gradiente "pico a pico", resultante de comparar las presiones sistólicas del VI y de la aorta.

Algunos parámetros alternativos sugestivos de estenosis valvular aórtica grave son:

- Resistencia valvular máxima > 500 dinas/seg/cm^-5. Resistencia valvular media > 300 dinas/seg/cm^-5.
- Cociente velocidad máxima del tracto de salida del ventrículo izquierdo / velocidad máxima transvalvular aórtica < 0,25.
- Cociente fracción de acortamiento / gradiente máximo transvalvular aórtico < 0,7.
- Cociente tiempo al acmé del flujo / período eyectivo ventricular izquierdo > 0,5.

Cabe señalar que en los trabajos publicados sobre resistencia valvular aórtica existe una dispersión significativa de los intervalos de confianza, lo que deriva en una dificultad para establecer el punto de corte entre las formas graves, leves y moderadas.

El ecocardiograma seriado reviste importancia también en el paciente asintomático que desarrolla disfunción sistólica (FEVI < 50%); aunque poco frecuente, este hallazgo es indicación de reemplazo valvular aórtico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la estenosis aórtica

Clase I

- Pacientes con estenosis aórtica moderadamente grave o grave, sintomáticos (Nivel de evidencia B).
- Pacientes con estenosis aórtica moderadamente grave o grave, asintomáticos, con prueba ergométrica positiva (por desarrollo de síntomas o caída de la presión arterial) (Nivel de evidencia B).
- Pacientes con estenosis aórtica moderadamente grave o grave que deban ser sometidos a cirugía cardíaca por otras causas (Nivel de evidencia B).
- Pacientes con estenosis aórtica moderadamente grave o grave con disfunción del VI (FEVI < 50%) (Nivel de evidencia C).
- Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica moderadamente grave a grave con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección deteriorada en los cuales se demuestre la presencia de reserva contráctil (Nivel de evidencia C).

Clase IIa

- Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica moderadamente grave o grave con bajo flujo, bajo gradiente (<40 mm Hg) y fracción de eyección normal (Nivel de evidencia C).
- Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica moderadamente grave o grave con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección deteriorada, habiéndose descartado al monto necrótico por enfermedad coronaria como causante de la disfunción ventricular y sin reserva contráctil (Nivel de evidencia C)*.

* Solo en centros con experiencia quirúrgica y posibilidad de asistencia circulatoria.

VALVULOPLASTIA CON BALÓN

Consiste en la dilatación de la válvula aórtica con un balón. Inicialmente fue utilizada solo en los pacientes jóvenes con estenosis congénita no calcificada, pero luego Cribier y colaboradores comienzan a emplearla en pacientes adultos como una terapia paliativa.

Los mecanismos por los cuales la valvuloplastia con balón incrementa el área valvular son varios y se relacionan con la etiología de la estenosis valvular. En los pacientes con estenosis valvular calcificada degenerativa, el mecanismo principal es la fractura de los depósitos de calcio en las valvas. En los casos debidos a fiebre reumática se produce una separación de las comisuras como mecanismo predominante. El balón provoca además un estiramiento del aparato valvular en las comisuras no fusionadas.

Las series de valvuloplastia demuestran que si bien el área mejora, la frecuencia de complicaciones alcanza el 12% y la sobrevida actuarial a 1, 3 y 5 años fue del 55% ± 3%, 25% ± 3% y 22% ± 3% y la sobrevida actuarial libre de eventos, del 33% ± 2%, 13% ± 2% y 2% ± 1%, respectivamente. Los pobres resultados a corto plazo se deben a una tasa de reestenosis casi inaceptable, además de una tasa alta de complicaciones generales y en el acceso vascular, lo que llevó a que el procedimiento, luego de un entusiasmo inicial, prácticamente fuera abandonado. Sin embargo, en los últimos años ha resurgido, ya no como un tratamiento definitivo, sino como una medida paliativa, como puente a un tratamiento más definitivo, ya sea endo-vascular o quirúrgico, sobre todo en enfermos en una mala condición clínica o hemodinámica en los cuales se quiere lograr una estabilidad antes de proceder con otra intervención, o en aquellos pacientes sintomáticos que requieren una cirugía no cardíaca mayor urgente.

REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO PERCUTÁNEO

Recomendaciones para el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica

Clase I

- El implante valvular percutáneo se halla indicado en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática, que no son considerados candidatos para tratamiento quirúrgico por el equipo cardiológico, y que tienen posibilidad de mejorar su calidad y expectativa de vida en más de un año a pesar de la presencia de comorbilidades (Nivel de evidencia B).

Clase IIa

- Puede considerarse el implante valvular percutáneo en aquellos pacientes con estenosis aórtica grave sintomáticos, de riesgo quirúrgico alto estadificado mediante el puntaje de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, EuroSCORE o ArgenSCORE, considerados candidatos pasibles de cirugía, pero en quienes el equipo cardiológico considere indicar este tratamiento, en base a la relación riesgo-beneficio (Nivel de evidencia B).

Clase III

- Pacientes con estenosis aórtica grave, sintomáticos, con riesgo quirúrgico moderado y bajo y sin criterios de inoperabilidad (Nivel de evidencia B).
- Pacientes con estenosis aórtica grave, sintomáticos, con comorbilidades que generen una expectativa de vida menor a 1 año (Nivel de evidencia C).

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica aguda

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica aguda: situaciones especiales

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica crónica

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica crónica: situaciones especiales

VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA

ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

Recomendaciones para el tratamiento de la estenosis tricuspídea

INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

Recomendaciones para el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea

ESTENOSIS PULMONAR

Indicación de tratamiento de la estenosis pulmonar por cateterismo y cirugía

INSUFICIENCIA PULMONAR

Recomendaciones de reemplazo de la válvula pulmonar en pacientes con insuficiencia pulmonar grave operados de tetralogía de Fallot o con insuficiencia pulmonar grave y fisiología similar

PRÓTESIS VALVULARES

SELECCIÓN DE LA VÁLVULA

Recomendaciones para la selección del tipo de prótesis

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS PROTÉSICA

Recomendaciones para el manejo de la trombosis protésica

EMBARAZO Y ENFERMEDADES VALVULARES

PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULARES

Recomendaciones para pacientes con prótesis valvulares mecánicas