ARTÍCULO ORIGINAL

Efecto de la enfermedad renal sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial

Effect of Renal Disease on Ambulatory Blood Pressure Monitoring

 

Eugenia Sarcona, Mónica Díaz^MTSAC

Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Recibido: 25/11/2014
Aceptado: 07/01/2015

Dirección para separatas: Dra. Eugenia Sarcona - Pirovano 9 - PB “C” - (B1640FMA) Martínez - Pcia. de Buenos Aires, Argentina

 

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RESUMEN

Introducción: La enfermedad renal crónica es un problema creciente para la salud pública, no solo por su progresión a enfermedad renal terminal, sino también por su estrecha relación con la enfermedad cardiovascular, en particular con la hipertensión arterial. En la actualidad existen pocos datos acerca del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal.
Objetivo: Evaluar la presión de pulso, el ritmo circadiano y la variabilidad de la presión arterial en el MAPA en una población de pacientes hipertensos con insuficiencia renal.
Material y métodos: Estudio de corte transversal en el que se analizaron 123 MAPA consecutivos realizados en un Servicio de Hipertensión Arterial y se estimó el filtrado glomerular a través de la fórmula abreviada proveniente del estudio “Modificación de la dieta en la enfermedad renal” (MDRDa).
Resultados: Se evaluaron 123 pacientes hipertensos (edad 66 ± 7,5 años, el 56% de sexo masculino). El filtrado glomerular de la población estudiada fue de 64,5 ± 19,4 ml/min/1,73 m². El 37% presentó insuficiencia renal con un filtrado glomerular de 45 ± 12,5 ml/min/1,73 m² versus 76 ± 11,9 ml/min/1,73 m² en los pacientes sin insuficiencia renal. Presentaron presión de pulso elevada 55 pacientes hipertensos (44%): 28 (60,9%) con insuficiencia renal versus 27 (35%) sin insuficiencia renal (p < 0,005). Luego de ajustar por diferentes variables, esta diferencia permaneció significativa. No hubo diferencias en la
variabilidad de la presión arterial ni en la presencia de patrón non-dipper.
Conclusiones: En los pacientes hipertensos con insuficiencia renal observamos, como característica principal del MAPA, un aumento estadísticamente significativo de la presión de pulso. No se halló mayor prevalencia de patrón non-dipper o aumento de la variabilidad de la presión arterial, lo que clásicamente está descripto para poblaciones de enfermos renales en general.

Palabras clave: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial; Insuficiencia renal; Presión de pulso

ABSTRACT

Background: Chronic renal disease is a growing public health problem, not only for its progression to end-stage renal failure but for its close association with cardiovascular disease, especially hypertension. Currently, there is scarce information on ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in hypertensive patients with renal failure.
Objective: The aim of this study was to assess ABPM pulse pressure, circadian rhythm and blood pressure variability in a population of hypertensive patients with renal failure.
Methods: A cross-sectional study evaluated 123 consecutive ABPM performed in a Hypertension Service. The glomerular filtration rate was estimated using the abridged formula from the “Modification of diet in renal disease” (MDRD) study.
Results: A total of 123 hypertensive patients were evaluated (age 66±7.5 years, 56% men), whose glomerular filtration rate was 64.5±19.4 ml/min/1.73m². Thirty-seven percent of patients presented with renal failure with a glomerular filtration rate of 45±12.5 ml/min/1.73m² vs. 76±11.9 ml/min/1.73m² in patients without renal failure. Fifty-five hypertensive patients (44%) had elevated pulse pressure: 28 (60.9%) with renal failure vs. 27 (35%) without renal failure (p<0.005). After adjusting for different variables, this difference remained significant. No differences were found in blood pressure variability or in the presence of non-dipper pattern.
Conclusions: The main ABPM characteristic in hypertensive patients with renal failure was a significant increase of pulse pressure. There was no greater prevalence of non-dipper pattern or increased blood pressure variability, as classically described for the general population of renal disease patients.

Key words: Blood Pressure Monitoring, Ambulatory; Renal Failure; Pulse Pressure

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Abreviaturas

Crp     Creatinina plasmática
DM2   Diabetes mellitus tipo 2
FG      Filtrado glomerular
HTA    Hipertensión arterial
IMC    índice de masa corporal
IR       Insuficiencia renal
MAPA   Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
MDRDa  Fórmula abreviada proveniente del estudio “Modificación de la dieta en la enfermedad renal”
PA      Presión arterial
PAM   Presión arterial media
PAS    Presión arterial sistólica
PH      Paciente hipertenso
PND    Patrón non-dipper
PP      Presión de pulso

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal (IR) crónica se ha convertido en un problema creciente para la salud pública en la actualidad debido al aumento progresivo de su prevalencia y a los costos económicos que ello acarrea, no solo por el aumento de los casos de diálisis o trasplante renal, sino también por su estrecha relación con la enfermedad cardiovascular. De hecho, los pacientes con IR son más susceptibles de presentar complicaciones cardiovasculares que de progresar a IR terminal. Actualmente, la IR se considera un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. ⁽¹⁾

Más del 11% de la población general adulta de los Estados Unidos presenta deterioro de la función renal, de la que aproximadamente el 40% tiene un filtrado glomerular (FG) menor de 60 ml/min/1,73m². ⁽²⁾ Australia, ⁽³⁾ Japón ⁽⁴⁾ y Europa ⁽⁵⁾ muestran una prevalencia de IR de entre el 6% y el 11%. Esto se acentúa en los individuos de mayor riesgo, como son los pacientes hipertensos (PH) y/o diabéticos, en quienes la prevalencia de IR llega al 50-60%. ⁽⁶⁾ En América Latina en general y en nuestro país en particular no existen datos globales de prevalencia de IR, aunque al ser aquí la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) –principales contribuyentes para la aparición de IR– similar a la de las regiones arriba mencionadas, se podría suponer que la prevalencia de IR es similar a la del resto del mundo. En un estudio realizado en PH que concurrieron a un Servicio de Hipertensión Arterial de la ciudad de Buenos Aires ⁽⁷⁾ se evidenció la presencia de IR en el 19,6% de la población estudiada.

Existe una muy estrecha relación entre HTA e IR. Por un lado, la HTA es muy frecuente en los pacientes con IR; entre el 60% y el 100% de estos pacientes presentan HTA. ⁽⁸⁾ Por otro lado, la IR constituye la causa más frecuente de HTA secundaria. ⁽⁹⁾ La HTA es a la vez el más conspicuo entre los factores modificables para progresión de IR crónica. ⁽¹⁰⁾ De esta manera, la interrelación entre HTA e IR constituye un verdadero círculo perjudicial tanto para el riñón como para el sistema cardiovascular.

Existe numerosa evidencia de que los valores de presión arterial (PA) obtenidos por monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) de 24 horas se correlacionan más con daño de órgano blanco que las presiones obtenidas en consultorio, ⁽¹¹⁾ lo que convierte al MAPA en un mejor predictor de eventos cardiovasculares. Estudios recientes han determinado que la presencia de patrón non-dipper (PND), el aumento de la presión de pulso (PP) en el MAPA ⁽¹²⁾ y el aumento de la variabilidad ⁽¹³⁾ son variables asociadas con alto riesgo cardiovascular.

De acuerdo con la información disponible, la mayoría de los estudios que identifican las características del MAPA en los pacientes con IR se realizaron en pacientes con enfermedad renal terminal, en diálisis/ trasplante o bien en pacientes con glomerulopatías específicas. Sin embargo, prácticamente no hay estudios que muestren las características del MAPA en los pacientes con IR secundaria a DM2 y/o HTA.

El objetivo del presente estudio es evaluar la PP el ritmo circadiano y la variabilidad de la PA en el MAPA en una población de PH con daño renal que concurren a un Servicio de Hipertensión Arterial.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de corte transversal en el que se evaluaron 123 MAPA consecutivos realizados en un Servicio de Hipertensión Arterial durante tres meses. Se incluyeron todos los individuos mayores de 50 años con valores de presión arterial ≥ 140/ 90 mm Hg a los que se les hubiera realizado un MAPA. Se excluyeron del análisis las pacientes embarazadas y los diabéticos tipo 1. De cada historia clínica se obtuvieron los siguientes datos: sexo, edad, peso, talla, cintura, antecedentes de DM2, tabaquismo actual, promedio de los tres registros de PA en consultorio correspondientes a la visita en que se retiró el MAPA y medicación antihipertensiva recibida. Se registraron los siguientes resultados del análisis de laboratorio: perfil lipídico, glucemia, promedio de los dos últimos registros de creatinina plasmática (Crp).

Métodos

Se estimó el FG a través de la fórmula abreviada proveniente del estudio “Modificación de la dieta en la enfermedad renal” (MDRDa): ⁽¹⁴⁾

186,3 × (Crp)^-1,154 × edad^-0,203 × (0,742 en mujeres)

Se consideró IR un FG < 60 ml/min/1,73 m² y se dividió a la población de PH en dos grupos: PH con IR y PH sin IR.

La determinación de Crp se realizó por el método de Jaffé modificado.

Los MAPA se realizaron con un equipo automático MEDITECH CARDIOTENS ABPM-04 validado. ⁽¹⁵⁾ Se consideraron válidos los MAPA con una efectividad > 80% respecto de lo esperado en la toma de la PA y que hayan registrado al menos 1 toma por hora. Se programó el equipo para realizar tomas cada 15 minutos durante el día (07:00 a 22:00 horas) y cada 20 minutos durante la noche (22:00 a 07:00 horas). Luego, en el análisis de la variación circadiana de la PA se ajustaron los horarios del día y de la noche a los referidos por cada paciente. Se definió PND a la presencia de una reducción de la presión arterial media (PAM) durante la noche, respecto del día, menor del 10% ⁽¹⁶⁾ y PP elevada a un promedio de la PP de 24 horas mayor que la media de la población en estudio. ⁽¹⁰⁾ Se utilizó como indicador de variabilidad la desviación estándar de la PAS diurna, considerándose elevada cuando su valor fuera mayor de 15 mm Hg. ^{(13, 17)}

Análisis estadístico

El análisis estadístico se efectuó con la prueba de la t para datos continuos con distribución normal, con la prueba de chi cuadrado para la comparación de las variables nominales y regresión logística según fueran apropiadas mediante el uso del programa informático Stata 9.0. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se evaluaron 123 PH con una edad media de 66 ± 7,5 años, 69 (56%) eran de sexo masculino, 46 (37,4%) presentaban IR, 54 (44%) tenían DM2 y 50 (41%) eran obesos [índice de masa corporal (IMC) > 30]. En la Tabla 1 se muestran las características generales de la población analizada.

Tabla 1. Características generales de la población analizada

El FG promedio de la población estudiada fue de 64,5 ± 19,4 ml/min/1,73m².

Cuarenta y seis PH (37,4%) presentaron IR, con un FG promedio de 45 ± 12,5 ml/min/1,73 m² vs. 76 ± 11,9 ml/min/1,73m² en los PH sin IR (n = 77, 62,6%). Al comparar las características generales en estos dos grupos solo se encontró diferencia significativa en el nivel de Crp y en el FG, variable que se utilizó para dividir los grupos. En la Tabla 2 se muestran los valores de PA en consultorio y por MAPA de los pacientes estudiados.

Tabla 2. Resultados del monitoreo ambulatorio de la presión arterial y su relación con la insuficiencia renal

Cincuenta y cinco PH (44,7%) presentaron PP elevada, 28 PH con IR (60,9%) vs. 27 PH sin IR (35%); p < 0,005. Los PH con IR presentaron de manera significativa mayor PP tanto de 24 horas (61 ± 11 vs. 56 ± 10 mm Hg; p = 0,007), como en el día (61 ± 11 vs. 56 ± 11 mm Hg; p = 0,009) y en la noche (61 ± 12 vs. 56 ± 11 mm Hg; p = 0,009). Luego de ajustarla por edad, sexo, presencia de obesidad, DM2 y PAM de 24 horas, esta diferencia siguió siendo significativa (Tabla 3). Se observó durante el período nocturno mayor PAS (131 ± 15 vs. 126 ± 14 mm Hg; p = 0,04).

Tabla 3. Relación entre la presión de pulso elevada y la enfermedad renal. Análisis multivariado

Cincuenta y cuatro (44%) de los pacientes estudiados presentaron PND sin que se observara una diferencia significativa entre los pacientes con IR y sin IR (25 PH con IR 54,3% vs. 29 PH sin IR 37,7%, respectivamente; p = ns).

En cuanto a la variabilidad de la PA, 75 pacientes (61%) tuvieron variabilidad aumentada, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos analizados [30 PH con IR (65,2%) vs. 45 PH sin IR (58,4%); p = ns].

DISCUSIÓN

En este estudio analizamos las principales características del MAPA en PH con IR asociada con HTA y/o DM2 que concurren habitualmente a un Servicio de Hipertensión Arterial. Si bien existen trabajos que intentan definir el rol del MAPA en el manejo de los pacientes con IR, difieren del presente estudio en que en su mayoría están realizados en poblaciones de pacientes con IR terminal, diálisis o trasplante ^(18-20) muy diferentes del paciente hipertenso que concurre diariamente a la consulta.

El análisis del MAPA en nuestra población mostró que el grupo de PH con IR presentó una PP mayor durante las 24 horas, en el período diurno y en el nocturno en forma estadísticamente significativa cuando se comparó con el grupo de PH sin IR. No hubo diferencias significativas en cuanto a la presencia de PND y de la variabilidad de la PA.

Las grandes arterias, además de su función de conducción, transforman el flujo pulsátil en flujo continuo, lo que es posible gracias a las propiedades viscoelásticas de las grandes arterias. Con el paso del tiempo, las arterias comienzan a perder distensibilidad, lo que produce aumento de la PAS y de la velocidad de la onda refleja y disminución de la PA diastólica, con el resultado de un aumento selectivo de la P P. Esta disminución de la elasticidad de las grandes arterias tiene consecuencias perjudiciales a nivel cardiovascular, por lo que el aumento de la PP se considera un predictor independiente de riesgo para enfermedad cardiovascular ⁽²¹⁾ y, por lo tanto, resulta fundamental su identificación en el paciente hipertenso al momento de evaluar el riesgo cardiovascular.

En nuestro estudio, los PH con FG < 60 ml/ min/1,73 m² presentaron significativamente mayor PP de 24 horas, del día y de la noche en forma independiente de la edad y de la presencia de DM2, factores confundidores sobre esta variable, lo que podría indicar que el aumento de la PP sería una característica distintiva en este tipo de pacientes. Se ha descripto que el aumento de la PP tiene un efecto nocivo en la función renal, ⁽²²⁾ comportándose como un acelerador del proceso de envejecimiento renal. En un estudio de Fesler y colaboradores, ⁽²³⁾ en el que se efectuó el seguimiento de 129 PH durante 6,5 años, se observó que la caída anual del FG estuvo fuerte e inversamente relacionada con la P P, lo que llevó a los autores a sugerir que en la hipertensión esencial la rigidez arterial puede, con el paso del tiempo, acelerar la caída del FG. De esta manera, el MAPA sería de utilidad en los PH con IR al permitir la evaluación de la PP y así facilitar la estimación del riesgo de progresión de IR.

En la población general, la PA cae un 10-20% durante el sueño. En algunos sujetos sanos y en ciertas enfermedades se encuentra descripta una falta de caída nocturna de la PA (PND). Esta condición, asociada con aumento del riesgo cardiovascular y con mayor daño en órgano blanco, se describe típicamente en los pacientes con IR. ⁽²⁴⁾ Sin embargo, nuevamente, estas descripciones están basadas en estudios realizados en poblaciones con alta prevalencia de enfermos con IR terminal, diálisis o trasplante. ^{(19, 25)} En nuestro estudio, aunque encontramos una prevalencia alta de PND (44% de la población estudiada), no encontramos diferencia significativa entre la frecuencia de presentación de este patrón entre los pacientes con IR y sin IR (54,3% vs. 37,4%; p = ns). Es probable que esto se deba a que la población analizada es diferente de la descripta en la bibliografía o bien al relativamente escaso número de pacientes analizados.

La variabilidad de la PA durante las 24 horas también está relacionada con la enfermedad cardiovascular; existe evidencia de que la variabilidad de la PA se correlaciona estrechamente con el daño en órgano blanco y que este efecto es independiente de los valores medios de PA. ⁽¹³⁾ En los pacientes en diálisis, la variabilidad de la PA se encuentra francamente aumentada, en relación directa con los cambios en el volumen intravascular en los períodos intradiálisis e interdiálisis. ⁽²⁴⁾ Sin embargo, no encontramos estudios que evaluaran el comportamiento de la variabilidad de la PA en pacientes hipertensos con diferentes grados de FG. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la variabilidad de la PA entre los dos grupos de pacientes estudiados. Aunque dado el limitado número de pacientes de nuestro estudio y lo controversial que resulta la estimación de la variabilidad de la PA a partir de las relativamente escasas mediciones de PA que brinda un MAPA, en los PH con IR el aumento de la variabilidad no parecería ser un elemento distintivo.

CONCLUSIONES

En el estudio evaluamos la P P, el ritmo circadiano y la variabilidad de la PA mediante el MAPA en una población de PH con IR que concurre a un Servicio de Hipertensión Arterial, lo que resulta interesante dado que no existen suficientes datos publicados que surjan de la evaluación específica de este tipo de pacientes.

En los PH con IR incluidos en el presente estudio observamos, como característica principal del MAPA, un aumento estadísticamente significativo de la P P, lo que podría utilizarse para evaluar el riesgo de progresión de daño renal en estos pacientes. Sin embargo, no encontramos mayor prevalencia de PND o de la variabilidad de la PA, lo que clásicamente está descripto para poblaciones de pacientes con IR.

Estos datos deberían corroborarse en estudios posteriores con un número mayor de pacientes y que, además, analicen la influencia de la PP en la progresión de la IR.

Declaración de conflicto de intereses
Las autoras declaran que no poseen conflicto de intereses.

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