CARTAS CIENTÍFICAS

Anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K en tiempos de los nuevos anticoagulantes

Uno de cada seis accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos son secundarios a un evento embólico debido a fibrilación auricular (FA), siendo esta una causa potencialmente prevenible. ⁽¹⁾ Diversos estudios han demostrado la eficacia de la anticoagulación oral en la prevención de ACV en pacientes con FA. ⁽²⁾ Se han aprobado nuevos anticoagulantes orales que han demostrado no ser inferiores al tratamiento con antagonistas de la vitamina K. ^(3-5) Presentamos un trabajo realizado con el objetivo de describir la tasa de eventos embólicos y de complicaciones hemorrágicas en un grupo de pacientes con FA anticoagulados con warfarina.

Se evaluaron de forma retrospectiva todos los pacientes con diagnóstico de FA desde octubre de 2004 a noviembre de 2008, a través de un sistema informatizado de anticoagulación desarrollado en nuestra institución. Solo ingresaron pacientes con FA no valvular, bajo tratamiento con warfarina, que tuviesen seguimiento por 60 días como mínimo y con controles periódicos de RIN (no mayor de 60 días entre dos controles consecutivos). En cada paciente se calculó el tiempo en rango terapéutico (TRT) de acuerdo con la metodología propuesta por Rosendaal y colaboradores. ⁽⁶⁾

Los puntos finales fueron muerte de cualquier causa, evento isquémico (ACV isquémico, crisis isquémica transitoria o embolia sistémica) y evento hemorrágico mayor (evento con requerimiento de al menos 2 unidades de concentrados de glóbulos rojos o el equivalente de sangre entera, hemorragia asociada con muerte, caída de la hemoglobina de más de 5 g/dl, hipotensión con requerimiento de agentes inotrópicos, sangrado intraocular con pérdida significativa de la visión, hemorragia con requerimiento de intervención quirúrgica o hemorragia intracraneal).

Las variables categóricas se expresan en porcentaje y las continuas en promedio y desviación estándar. Se utilizó el programa estadístico InfoStat/P 2014 (Universidad Nacional de Córdoba).

De un total de 341 pacientes evaluados, 118 cumplieron con los criterios de inclusión propuestos, edad promedio de 76,5 ± 8,6 años, el 42,7% eran mujeres, puntaje CHADS₂ 1,9 ± 1,2. El seguimiento fue de 28,2 ± 17,5 meses, y el promedio de TRT fue del 59,6% ± 17,5%. El resto de las características de la población se describen en la Tabla 1. En el seguimiento hubo 6 muertes (5,08% o 2,16% por año), 5 eventos isquémicos (4,23% o 1,8% por año) y 19 eventos hemorrágicos (16,1%), de los cuales 5 fueron hemorragias mayores (4,23% o 1,8% por año).

Tabla 1. Características de la población

La anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K reduce el riesgo de ACV isquémico y de muerte en un 64% y 25%, respectivamente, cuando se compara con placebo y en un 39% cuando se compara con aspirina. ⁽²⁾

En nuestra experiencia, en un grupo seleccionado de pacientes anticoagulados por FA no valvular, con controles periódicos de RIN, y datos de efectividad de anticoagulación similares, encontramos tasas de eventos isquémicos, hemorrágicos y muerte comparables a la rama warfarina de los tres estudios actuales con nuevos anticoagulantes (Tabla 2). Nuestro trabajo es retrospectivo, con pacientes de menor riesgo en general; los estudios RELY y ARISTOTLE tienen pacientes con CHADS₂ de 2,1 en promedio, alrededor del 20% de antecedentes de ACV previo y un 30% de pacientes con insuficiencia cardíaca. En el estudio ROCKET A F, el promedio de CHADS₂ fue de 3,46, con 54% de antecedentes de ACV previo y 60% de antecedentes de insuficiencia cardíaca. En los tres estudios, el promedio de edad de los pacientes tratados con warfarina fue de entre 70 y 73 años. ^(3-5) Por último, pensamos que los datos obtenidos tienen la importancia de poner en relieve que en una experiencia local se pueden extrapolar a nuestra población los datos de anticoagulación con warfarina de tres grandes estudios aleatorizados contemporáneos, siempre y cuando se mantenga un TRT adecuado, de alrededor del 60%.

Tabla 2. Comparación de eventos clínicos con la rama warfarina de los tres estudios con nuevos anticoagulantes

Tomás Amuchástegui, José I. Revigliono, Marcos Amuchástegui^MTSAC, Alejandro E. Contreras^MTSAC

Servicio de Clínica Médica y Cardiología, Hospital Privado
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BIBLIOGRAFÍA

1. Gladstone DJ, Bui E, Fang J, Laupacis A, Lindsay M P, Tu J V, et al. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke 2009;40:235-40. http://doi.org/fd5tcb        [ Links ]

2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-67. http://doi.org/2nb         [ Links ]

3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. http://doi.org/bcqddq         [ Links ]

4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91. http://doi.org/bbcf6w         [ Links ]

5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92. http://doi.org/d937xk         [ Links ]

6. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulation therapy. Thromb Haemost 1993;69:236-9.         [ Links ]