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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr. 2015

 

 CARTAS CIENTÍFICAS

Disección coronaria espontánea multivaso posparto

 

La disección coronaria espontánea es una enfermedad rara, puesto que supone aproximadamente el 1-2,4‰ de los síndromes coronarios agudos (SCA). Afecta predominantemente a mujeres jóvenes y la arteria más afectada es la descendente anterior (DA). Se relaciona etiológicamente, de forma clásica, con enfermedad arteriosclerótica, embarazo y posparto, vasculitis y otras causas menos frecuentes. Su tratamiento más adecuado no se encuentra establecido de forma clara. (1) Presentamos un nuevo caso clínico con el propósito de contribuir a mejorar el manejo de este grave proceso.

Paciente de sexo femenino de 39 años, sin factores de riesgo cardiovascular, que ingresó en nuestra unidad coronaria con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo. La paciente estaba en el 15.° día del posparto y en los días previos había tenido episodios intermitentes de dolor torácico que cedían espontáneamente. Se realizó una coronariografía dentro de las primeras 24 horas, en la que se visualizó una imagen dudosa en el tronco coronario izquierdo (TCI) con afilamiento difuso y largo de toda la arteria DA.

En la coronaria derecha (CD) se visualizó una disección helicoidal de todo el segmento proximal, medio y distal hasta la crux cordis. Se realizó un estudio con ecografía intracoronaria (EIC), que mostró un gran hematoma circunferencial entre la íntima y la media en los segmentos medio y proximal de la DA que se extendía al TCI (Figura 1 A). La arteria circunfleja no estaba afectada. La paciente se encontraba estable y asintomática, por lo que se decidió tratamiento conservador con doble antiagregación y heparina de bajo peso molecular. A los 10 días presenta de nuevo episodio de dolor torácico con elevación del segmento ST en la cara anterior, que motivó la realización de una coronariografía urgente. Se visualizó oclusión de la DA media. Se implantaron dos stents farmacoactivos en los segmentos medio y proximal quedando la arteria con flujo TIMI 3. La imagen en el tronco coronario izquierdo (TCI) permanecía estable sin datos de complicación. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo estaba moderadamente deprimida por hipocinesia de segmentos anteriores y apicales. Se decidió intervencionismo coronario percutáneo programado sobre la CD una semana después. En el EIC de la CD se visualizó disección completa desde el ostium, con el catéter de ecografía quedando en la falsa luz y la luz verdadera replegada en el segmento más proximal del vaso (Figura 2). En el segmento medio se observó comunicación entre la luz verdadera y la falsa sin compromiso de flujo, por lo que se decidió tratamiento conservador ya que la paciente se encontraba asintomática. A los 6 meses se realizó un EIC de control objetivándose disminución del hematoma en la DA, imagen más ecodensa posiblemente por trombosis del hematoma con falta de aposición de los stents, por lo que se realizó angioplastia con balón con buen resultado (Figura 1 B). En el TCI la disección estaba sellada sin hematoma. En la CD, la imagen angiográfica era una línea helicoidal de disección crónica con buen flujo en dicho vaso.


Fig. 1. Coronariografía del árbol coronario izquierdo (A) en proyección AP craneal; se observa imagen de aneurisma en el tronco coronario izquierdo y afilamiento difuso y largo de toda la arteria descendente anterior. La arteria circunfleja sin alteraciones. En el estudio con ecografía intracoronaria (B) se objetiva imagen de disección en el tronco coronario izquierdo con hematoma asociado. En la descendente anterior, disección circunferencial medioadventicial con gran hematoma intramural desde el ostium hasta el segmento distal pero sin flap intimal. Tras el implante de stents en la descendente anterior proximal y media por compromiso de flujo, en la coronariografía (C) se visualiza buen calibre y buen flujo en dicho vaso. En el estudio con ecografía intracoronaria (D) se visualiza stent correctamente apuesto con hematoma residual entre el stent y la adventicia.


Fig. 2. A. Coronariografía derecha en proyección oblicua anterior izquierda; se observa una línea de disección helicoidal que llega hasta el segmento distal previo a la crux cordis. B. Estudio con ecografía intracoronaria; se visualiza una imagen de disección completa del vaso con el catéter de ecografía quedando en la luz falsa y la luz verdadera replegada.

En la revisión al año, la paciente continuaba asintomática y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo estaba conservada.

La disección coronaria espontánea primaria es una patología muy rara. Su etiología, evolución clínica y tratamiento no están bien definidos. Suele afectar más frecuentemente a mujeres jóvenes, y en alrededor del 25% de los casos está en relación con el primer trimestre del embarazo y con el parto y el puerperio, adjudicándose la disección a cambios hormonales que debilitan la capa media de la arteria. (1) El estrés hemodinámico del parto podría provocar una disrupción de la íntima arterial. La arteria DA es la más frecuentemente afectada, seguida de la CD y el TCI. La presentación clínica más habitual es la muerte súbita o el infarto agudo de miocardio con desenlace mortal. La angina inestable prolongada es una forma poco habitual. El diagnóstico se hace en la mayoría de los casos con la coronariografía, en la que puede verse una línea radiotransparente correspondiente al flap intimal. En casos dudosos en los que se sospeche disección y afilamiento difuso de la arteria, la ecografía intracoronaria permite visualizar la disección y el hematoma asociado y diferenciar la luz falsa de la luz verdadera. (2) El tratamiento de la disección coronaria espontánea no está bien establecido y debe ser individualizado para cada paciente de acuerdo con el territorio afectado y la repercusión clínica de la disección. (3) Con el tratamiento médico se han obtenido excelentes resultados en pacientes asintomáticos con una disección no oclusiva y buen flujo distal. El empleo de trombolíticos en el contexto de un infarto agudo de miocardio puede inducir a una progresión de la disección por expansión del hematoma intramural. La angioplastia coronaria con implantación primaria de stent tiene como objetivo sellar la disección y contener el hematoma intramural. Generalmente, los resultados son excelentes con una tasa baja de complicaciones.

Una alternativa terapéutica en pacientes con afectación multivaso y gran territorio en riesgo es la revascularización quirúrgica. (4) En nuestro caso, la paciente con afectación multivaso y del TCI recibió tratamiento conservador en una de las arterias e intervencionismo percutáneo primario con implante de stent en la arteria con compromiso de flujo, con buena evolución.

 

Luisa Salido, José L. Mestre, Manuel Jiménez-Mena, Rosana Hernández Antolín, José L Zamorano

Servicio de Hemodinamia, Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España Ctra. de Colmenar KM 9, 100 28034, Madrid 630363772 - Fax 913368514 - e-mail: luisasalido@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Giacoppo D, Capodanno D, Dangas G, Tamburino C. Spontaneous coronary artery dissection. Int J Cardiol 2014;175 8-20. http://doi.org/2nc        [ Links ]

2. Maeder M, Ammann P, Angehrn W, Rickli H. Idiopathic spontaneous coronary artery dissection: incidence, diagnosis and treatment. Int J Cardiol 2005;101:363-9. http://doi.org/bhd5wr         [ Links ]

3. Bowden GY, Sánchez-Grande Flecha A, Vargas Torres M, Bosa Ojeda F. Spontaneous coronary dissection: role of intravascular ultrasound. Rev Esp Cardiol 2011;64:77-9. http://doi.org/ddg7p6         [ Links ]

4. Aliyary S, Mariani MA, Verhorst PM, Hartmann M, Stoel MG, von Birgelen C. Staged therapeutic approach in spontaneous coronary dissection. Ann Thorac Surg 2007;83:1879-81. http://doi.org/fhgxhz         [ Links ]

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