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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr. 2015

 

CARTAS CIENTÍFICAS

Reemplazo valvular aórtico en pacientes pos-TAVI fallido por leak paravalvular grave

 

La eficacia y la seguridad del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) han quedado demostradas en pacientes con estenosis aórtica grave cuyo riesgo quirúrgico es elevado o se consideran inoperables. (1, 2) Sin embargo, existen casos en los cuales debido a complicaciones del procedimiento es necesario recurrir a un reemplazo valvular aórtico (RVA) convencional de forma inmediata o a corto plazo. La presencia de leak paravalvular (LPV) es un hallazgo común comunicado en casi el 70% de los casos. (3) El grado de calcificación del anillo aórtico posee íntima relación con el LPV y otras complicaciones como disección y obstrucción del ostium de las arterias coronarias. Su evaluación prequirúrgica por parte del Heart Team es de vital importancia.

El trabajo que presentamos se llevó a cabo con el objetivo de analizar los criterios de inoperabilidad para RVA y su aplicación en la práctica diaria con punto de partida en dos casos evaluados inicialmente como de alto riesgo que debieron ser tratados quirúrgicamente pos-TAVI complicado.

Entre marzo de 2009 y agosto de 2013 se intervinieron cincuenta TAVI, diez de ellos transapicales (TAP-TAVI). En todos los casos el procedimiento se realizó en un quirófano híbrido que contaba con cardiólogos intervencionistas, anestesiólogos, especialistas en diagnóstico por imágenes, gerontólogos y cirujanos cardiovasculares (Heart Team). Los pacientes evaluados por este equipo cumplieron con los criterios de alto riesgo quirúrgico basándose en el PARTNER y el Consenso 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS. En dos pacientes (4%) se realizó una cirugía de RVA, de urgencia en un caso y de emergencia en el otro, debido a complicaciones de gravedad durante el TAVI.

CASO N°1

Paciente de sexo femenino de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, IAM no Q e insuficiencia renal crónica. Riesgo quirúrgico predictivo del 11,9% (puntaje STS). Ecocardiografía: Estenosis aórtica (EAo) grave que motivó la realización de valvuloplastias aórticas, función del ventrículo izquierdo conservada e insuficiencia mitral (IM) leve. Se decide la realización de TAVI transfemoral (TAVI-TF) con bioprótesis CoreValve® (Medtronic, USA). Durante el control inmediato posprocedimiento se evidenció LPV grave por nódulo de calcio sobre la valva coronariana izquierda que comprometía el 30% de la circunferencia protésica. Se realizaron redilataciones con balón BALT 25 × 45 mm. También se observó insuficiencia mitral moderada a grave y deterioro de la función ventricular. En el posoperatorio inmediato presenta inestabilidad hemodinámica y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular (FAARV). Se decidió reintubación orotraqueal, requiriendo luego cardioversión eléctrica de urgencia. Una nueva ecocardiografía evidencia IM grave, insuficiencia aórtica (IAo) periprotésica grave, insuficiencia tricuspídea grave, presión sistólica en la arteria pulmonar de 63 mm Hg, función sistólica del ventrículo izquierdo con deterioro moderado. Se decide RVA de urgencia. Se realiza reemplazo de la válvula percutánea por una prótesis biológica N° 21, se identifica y se reseca previamente el nódulo de calcio sobre el seno coronariano izquierdo (Figura 1). La paciente es dada de alta a los 27 días del posoperatorio a centro de tercer nivel. Fallece 15 meses después por cuadro abdominal asociado con carcinoma uroepitelial.


Fig. 1. Izquierda: Se evidencia nódulo cálcico produciendo compresión extrínseca sobre la prótesis CoreValve®. Centro: Correlación con el hallazgo quirúrgico. Derecha: Imagen tomográfica del nódulo sobre el seno coronariano izquierdo.

CASO N° 2

Paciente de 71 años sexo masculino puntaje STS del 11%, antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y de hidatidosis con resección de quistes pulmonares. Internaciones por edema agudo de pulmón en un año y fibrilación auricular crónica. Presenta EAo grave sintomática para disnea. La ecocardiografía evidenció función del VI conservada, enfermedad aórtica con predominio de estenosis grave, IM leve a moderada. Se realiza de forma programada TAVI-TF de CoreValve® (Medtronic, USA) N° 29. En el control ecocardiográfico inmediato se evidencia LPV y central que sobrepasa el tip de la valva anterior de la válvula mitral y ocupa la totalidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo asociado con insuficiencia aórtica grave. Presenta también bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de fibrilación auricular y escape hisiano. Se decide colocación de marcapasos transitorio. Se otorga el alta al paciente previa colocación de un marcapasos VVI definitivo. A los 20 días regresa por empeoramiento clínico, LPV e IAo grave asociada con IM grave. Por ecocardiografía se evidencia el extremo proximal de la prótesis 2,17 cm por encima del plano del anillo valvular (prótesis baja), por lo que se decide la intervención quirúrgica de urgencia. Se realiza RVA con prótesis biológica N° 25 (Figura 2). La ecocardiografía control no evidencia LPV, la función del VI se encuentra conservada y presenta IM leve a moderada. Se otorga el alta hospitalaria al quinto día posoperatorio.


Fiq. 2. Izquierda: Imagen radioscópica de la prótesis CoreValve® con implantación baja con respecto al anillo aórtico. Centro: Se evidencia el explante quirúrgico de la prótesis. Derecha: Angiotomografía que muestra el grado de calcificación del anillo aórtico.

Greason (4) realizó una revisión sobre 194 pacientes a los que se les practicó un TAVI, 119 transfemorales, de los cuales cinco (2,8%) tuvieron complicaciones durante el procedimiento con requerimiento de resolución quirúrgica convencional en cuatro de ellos. El 75% sobrevivió a la intervención. Similares resultados obtuvo Seiffert (5) con sobrevida de 4/6 pacientes. La conversión inmediata a RVA es inusual; el estudio PARTNER 1A (1) refiere 9 casos sobre 348 pacientes (2,6%). Los pacientes candidatos a TAVI con IM moderada o grave tienen mayor mortalidad que los no portadores de IM. (6) Entre el 15% y el 35% de los pacientes pos-TAVI requieren la implantación de un marcapasos definitivo, sobre todo con la prótesis tipo CoreValve. El grado de calcificación del anillo aórtico y la presencia de nódulos cálcicos en él determinan, en el 70% de los casos la causa más frecuente de LPV residual. (3) La presencia de LPV determina un impacto negativo en la sobrevida de los pacientes a mediano y a largo plazos. Los puntajes utilizados para categorizar a los pacientes han demostrado que son subóptimos para predecir mortalidad a los 30 días. Existen pacientes de alto riesgo quirúrgico real cuyo cálculo del puntaje resulta bajo por no estar contempladas en él determinadas comorbilidades (aorta de porcelana, deformaciones torácicas, radiación, función respiratoria afectada, fragilidad, cirrosis). Es por ello que es tan imprescindible el consenso de un Heart Team, aunque suplir la falta de un “TAVI Score” por decisiones de expertos no es suficiente. A pesar de lo antes expuesto, el puntaje STS demostró ser superior con respecto al EuroSCORE como predictor de mortalidad a los 30 días en los grupos de alto riesgo.

La experiencia de la resolución quirúrgica en pacientes declarados “inoperables” lleva a reflexionar sobre los criterios para calificarlos como no aptos para cirugía. Vemos necesario un replanteo de la indicación de TAVI en aquellos pacientes con nódulos cálcicos sobre el anillo aórtico evidenciables en los estudios prequirúrgicos. La falta de un “TAVI Score” con el que se evalúen no solo las comorbilidades clínicas, sino también el grado de calcificación del anillo aórtico y la presencia de nódulos cálcicos sobre este, condiciona la evolución y el pronóstico del paciente, ya que la falla en la expansión de la prótesis u otras complicaciones inherentes a la presencia de nódulos cálcicos pueden convertir a los pacientes en quirúrgicos de forma inmediata. Los predictores de riesgo actualmente disponibles no han sido diseñados para esta intervención, por lo que la categorización de los pacientes como de alto riesgo o “inoperables” es subóptima. Serán necesarios estudios a largo plazo para definir la indicación de TAVI en pacientes con calcificación grave del anillo aórtico. Negar la conversión a cirugía convencional pos-TAVI fallido no debe ser un acto reflejo. Los casos presentados podrían ser el punto de partida para el debate sobre los criterios de inoperabilidad, mortalidad y puntajes utilizados sobre esta población.

 

Guillermo I. Stöger1, Vadim Kotowicz1, Carla Agatiello2, Ricardo G. Marenchino1, Daniel Berrocal2, Roberto R. Battellini1

Hospital Italiano de Buenos Aires
1 Servicio de Cirugía Cardiovascular
2 Servicio de Hemodinamia

J. D. Perón 4190 - (C1181ACH) Buenos Aires, Argentina - Tel: (011) 4959-0200 -e-mail:guillermo.stoger@hospitalitaliano.org.ar

BIBLIOGRAFÍA

1. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses J W, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187-98. http://doi.org/c54zng         [ Links ]

2. Makkar RR, Fontana G P, Jilaihawi H, Kapadia S, Pichard AD, Douglas PS, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-704. http://doi.org/2nd        [ Links ]

3. Loeser H, Wittersheim M, Puetz K, Friemann J, Buettner R, Fries LW. Potential complications of transcatheter aortic valve implantation (TAVI)- an autopsy perspective. Cardiovasc Pathol 2013;22:319-23. http://doi.org/2nf         [ Links ]

4. Greason KL, Bresnahan J F, Sorajja P, Suri RM, Rihal CS, Mathew V. Transcatheter aortic valve insertion catastrophe in inoperable patients: should aortic valve replacement be denied? J Card Surg 2013;28:336-8. http://doi.org/2nj         [ Links ]

5. Seiffert M, Conradi L, Baldus S, et al. Severe intraprocedural complications after transcatheter aortic valve implantation: calling for a heart team approach. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:478-84. http://doi.org/2ng         [ Links ]

6. Bedogni F, Latib A, De Marco F Agnifili M, Oreglia J, Pizzocri S, et al. Interplay between Regurgitation and Transcatheter aortic valve replacement with the CoreValve Revalving System: A multicenter Registry. Circulation 2013;128:2145-53. http://doi.org/2nh         [ Links ]

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