CARTAS CIENTÍFICAS

Trombosis aguda de la vena cava superior asociada con ablación de taquicardia auricular

 

Presentamos el caso de una paciente de 44 años, sexo femenino, sin factores de riesgo cardiovascular, menopáusica en tratamiento con reemplazo hormonal y en estudio por bocio nodular sin alteración de la función tiroidea.

Antecedente de taquicardia auricular de 3 años de evolución, sintomática por palpitaciones y episodios de lipotimia asociados con hipotensión arterial. Durante el seguimiento estuvo medicada con betabloqueantes, antiarrítmicos del grupo 1C y sotalol, tratamiento al que fue refractaria. Continuaba con episodios paroxísticos de taquicardia que requerían internaciones frecuentes. Fue estudiada con ecocardiograma, que evidenció una buena función sistólica del ventrículo izquierdo, con diámetros conservados, cavidades derechas con diámetros y función dentro de la normalidad y aurícula izquierda de tamaño normal. Sin alteraciones en las estructuras valvulares. Los datos de laboratorio eran normales. Se descartó isquemia miocárdica como gatillo de la arritmia con pruebas funcionales. Ante la refractariedad al tratamiento médico se decidió realizar la ablación por radiofrecuencia de la taquicardia auricular bajo sistema de navegación tridimensional. Se utilizó con sistema EnSite NavX de Saint Jude Medical (SJM) versión 8.0.

Se colocó un catéter duodecapolar Livewire de SJM para mapeo de la crista terminalis en la aurícula derecha, un catéter cuadripolar para mapeo del haz de His y un catéter cuadripolar de ablación de 8 mm con termistor Blazer de Boston Scientific para mapeo y ablación. Se realizó reconstrucción anatómica de la aurícula derecha y de ambas venas cavas. Se realizó protocolo de estimulación auricular, se descartó reentrada intranodal y vía accesoria y se indujo una taquicardia auricular. Se efectuó mapeo de la taquicardia auricular de mecanismo automático ubicando la mayor precocidad en relación con la onda P de superficie a nivel de la vena cava superior. Al realizar el mapa de activación temporal (mapa LAT) con el sistema de navegación se evidenció el origen de la taquicardia en la misma ubicación. La taquicardia era reproducible con los protocolos de estimulación y de iguales características que la taquicardia clínica de la paciente. Se efectuaron nueve aplicaciones de radiofrecuencia en la zona descripta, con la eliminación de la taquicardia y la imposibilidad de reinducción incluso con high rate e isoproterenol. La paciente cursó un día de internación en unidad coronaria sin complicaciones y fue dada de alta a su domicilio.

A las 24 horas ingresa en el servicio de emergencia nuevamente por cefalea y dolor precordial, irradiado a la región cervical anterior, asociado con vómitos y cianosis en ambos miembros superiores y la cabeza. Se realizó una tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso ante la sospecha de obstrucción aguda de la vena cava superior. Se observó disminución del calibre de la vena cava superior a nivel de su desembocadura en la aurícula derecha con un diámetro transversal de 7 mm, con defecto de relleno endoluminal con el contraste intravenoso. Se evidenció reflujo de contraste hacia el sistema de la vena ácigos. Se observó defecto de relleno en las ramas arteriales segmentarias posterobasal del lóbulo inferior derecho y anterobasal del lóbulo inferior derecho y anterobasal del lóbulo inferior izquierdo; leve derrame pleural bilateral y leve derrame pericárdico (Figura 1).

Fig. 1. Imagen de tomografía computarizada multicorte de tórax con contraste intravenoso. Se observa obstrucción completa de la vena cava superior con defecto de relleno en la luz del vaso, lo que sugiere una imagen de trombo en su interior.

La paciente evolucionó con shock cardiogénico que requirió intubación orotraqueal y asistencia mecánica respiratoria junto con drogas vasoactivas. Se encontraba hipotensa, con mala perfusión distal. Se decidió un estudio hemodinámico de urgencia.

Se realizó una cavografía, que evidenció obstrucción total de la vena cava a nivel del tercio proximal con compromiso del 100% de la luz. Se realizó apertura de la luz del vaso progresando un catéter pig tail y se realizó una angioplastia con balón (Figura 2). Se efectuó un control de la luz del vaso con ultrasonido intravascular, comprobándose el éxito del procedimiento. Se observó permeabilidad sin defecto de relleno endoluminal residual, con hiperrefringencia entre la hora 9 y la hora 12 localizada en el tercio superior de la estructura visualizado a través de eco endovascular. Se inició anticoagulación con heparina sódica.

Fig. 2. Imágenes obtenidas durante el estudio hemodinámico. A. Se observa obstrucción total a nivel de la vena cava superior y en su interior se ve el catéter pig tail utilizado para la inyección de contraste; también se visualiza circulación proveniente de la vena ácigos. B. Momento en que se realiza la angioplastia con balón en la vena cava superior. C. Se aprecia la vena cava permeable con pasaje de contraste hacia la aurícula y el ventrículo derechos y a la arteria pulmonar y sus ramas.

Durante la internación mejoran los parámetros hemodinámicos de la paciente, se suspenden las drogas inotrópicas y se progresa con la extubación, con evolución sin daño neurológico. Se realizó un ecocardiograma Doppler, que mostró buena función de los ventrículos izquierdo y derecho, sin alteraciones en la motilidad, fracción de eyección del 67%, insuficiencia tricuspídea leve y sin derrame pericárdico. Se observó estenosis de la vena cava superior con una velocidad de flujo de 1,5 m/seg (VN hasta 0,8 m/seg). La paciente inició anticoagulación oral con dicumarínicos.

La evaluación neurológica no mostró alteraciones en estudios por imágenes (resonancia magnética y angiorresonancia cerebral), tampoco en eco-Doppler transcraneal y fondo de ojo.
La paciente fue dada de alta y continúa en seguimiento por consultorios externos.

En el caso que se presenta, la paciente ingresa a realizarse la ablación de una taquicardia auricular bajo sistema de navegación tridimensional y evoluciona a las 24 horas con trombosis aguda de la vena cava superior, provocando un síndrome en esclavina agudo que requiere la apertura en forma inmediata a través de una angioplastia con balón de dicho vaso, con posterior evolución favorable.

La etiología no trombótica del síndrome de la vena cava superior está relacionada con enfermedades neoplásicas del pulmón. ⁽¹⁾

Con el advenimiento de dispositivos intravasculares, la trombosis como causa aguda cobra importancia, llegando a más del 30%, sobre todo en relación con catéteres de diálisis, port-a-caths, marcapasos y desfibriladores. ⁽²⁾ Sin embargo, no hay registros de trombosis asociados con procedimientos invasivos como la ablación por radiofrecuencia.

Sin lugar a dudas, el antecedente del procedimiento sobre la vena cava superior y los signos y síntomas clínicos de la paciente hicieron posible un diagnóstico precoz y una terapéutica adecuada. Los síntomas de congestión y plétora sanguínea de la parte superior del cuerpo, asociados con signos de congestión venosa y aumento de las presiones venosas centrales, alertan sobre el síndrome. Lo de observación más frecuente es el edema en esclavina, con congestión de venas de la nuca y el tórax, además de la plétora facial. Los síntomas asociados con este aumento de la presión venosa están presentes con frecuencia. La disnea, el estridor laríngeo, la disfagia y la tos se relacionan con congestión de la faringe y la laringe. ⁽³⁾ Nuestra paciente rápidamente evolucionó con compromiso hemodinámico y deterioro del sensorio. El diagnóstico diferencial obligado fue el de taponamiento cardíaco, que rápidamente se descartó.

La confirmación diagnóstica la realizamos con angiotomografía computarizada con inyección de contraste intravenoso, aunque el diagnóstico con angiorresonancia magnética también es una opción según la disponibilidad el centro. ⁽⁴⁾

El abordaje inicial durante la trombosis aguda varía según la causa y la gravedad de los síntomas. La primera acción terapéutica debe ser iniciar anticoagulación por vía intravenosa. ⁽⁵⁾ El tratamiento trombolítico asociado con la terapia anticoagulante es recomendable en la mayoría de los casos. Pero también es válido recurrir a intervenciones endovasculares como la angioplastia con balón, como fue la conducta adoptada en nuestra paciente. Esto restablece rápidamente el flujo sanguíneo y permeabiliza el vaso. La combinación de ambos tratamientos aumenta el riesgo de sangrado sin mejorar el pronóstico a largo plazo. ⁽⁶⁾

Este es primer caso comunicado de trombosis de la vena cava superior luego de una ablación de taquicardia auricular. Se trata de una entidad infrecuente, pero que puede presentarse debido al mayor uso de la ablación por radiofrecuencia en el tratamiento de arritmias cardíacas.

Luis D. Barja^MTSAC , Daniel F. Ortega^MTSAC, Emilio A. Logarzo, Analía G. Paolucci, Nicolás M. Mangani

Hospital Universitario Austral. Servicio de Cardiología. Área de Electrofisiología. Pilar. Pcia. de Bs. As.
Clínica San Camilo. Servicio de Cardiología. Área de Electrofisiología. CABA e-mail: emiliologarzo@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA

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