CARTAS CIENTÍFICAS

Utilidad del catéter multielectrodo Array en la ablación de taquicardia ventricular en paciente con tormenta eléctrica

 

La arritmia ventricular es una de las mayores causas de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria.

La taquicardia ventricular (TV) se produce generalmente en este grupo de pacientes por un mecanismo de reentrada favorecido por la presencia de una escara fibrótica y puede presentarse hasta décadas después del infarto agudo de miocardio (IAM). ⁽¹⁾ A pesar de los importantes avances en el tratamiento del IAM, el riesgo de TV en la población con enfermedad coronaria continúa siendo un problema importante en la práctica clínica. Las piedras angulares del tratamiento de la arritmia ventricular son los fármacos antiarrítmicos y el implante de un cardiodesfibrilador (CDI). ⁽²⁾ Estos tratamientos distan de ser infalibles y pueden presentar efectos adversos significativos. ⁽³⁾ En los pacientes portadores de CDI, las repetidas descargas pueden generar un deterioro significativo tanto en la esfera física como en la psíquica.

La ablación de TV puede tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente, logrando mejoría de los síntomas, menor requerimiento de medicación antiarrítmica y menor cantidad de descargas del CDI. Sin embargo, este procedimiento puede resultar muy dificultoso, ya que muchas veces la arritmia es mal tolerada y su mapeo mediante recolección de electrogramas “punto por punto” se hace imposible por descompensación hemodinámica del paciente durante el estudio.

El catéter multielectrodo Array es una herramienta diagnóstica cada vez más utilizada en nuestro medio. ⁽⁴⁾ Este dispositivo contiene una malla inflable con 64 electrodos que se debe colocar en la cavidad cardíaca de donde proviene la arritmia en una posición de no-contacto. Debido a la enorme cantidad de electrogramas que detecta en la cavidad en cuestión, permite determinar el origen preciso de la arritmia con un solo ciclo cardíaco de la taquicardia. Presentamos un caso de nuestro hospital.

Paciente de sexo masculino de 69 años, hipertenso, dislipidémico y extabaquista como factores de riesgo cardiovascular. Presentaba creatininemias habituales de 1,4 mg/dl (depuración renal por medición con método de MDRD de 56 ml/min/1,73 m²). Hace 18 años sufrió un infarto de miocardio con secuela en la cara inferior por el cual recibió tratamiento médico. En 2011 presentó angina progresiva que culminó con una cirugía de revascularización de miocárdica con cuatro puentes. Su ecocardiograma ya presentaba deterioro grave de la función ventricular con defecto de contracción inferodorsal. Seis meses más tarde ingresó en la guardia por TV sostenida con descompensación hemodinámica. Se decidió el implante de un CDI. En el seguimiento presentó tres choques apropiados en rango de T V. Se indicó amiodarona 400 mg por día y carvedilol 25 mg cada 12 horas.

El paciente ingresó en la guardia refiriendo náuseas, mareos y dolor abdominal de una semana de evolución, asociados con disnea. Sintió dos choques del CDI. Niega fiebre y equivalentes. No refiere angina ni realizó cambios en su medicación habitual.

Es evaluado por cardiología por presentar signos de insuficiencia cardíaca y bajo volumen minuto. Al examen físico, el paciente se encontraba en mal estado general con frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto. Taquipneico, hipotenso, con mala perfusión periférica y con saturación del 75% al aire ambiente. Afebril. A la auscultación presentaba estertores crepitantes bilaterales hasta campos medios.

El electrocardiograma mostraba una taquicardia regular de complejos QRS anchos a 140 por minuto (Figura 1). Se interpretó como TV sostenida con descompensación hemodinámica y se decidió realizar una descarga eléctrica bifásica de 200 J, ya que su CDI se encontraba programado para tratar TV con frecuencias cardíacas mayores de 150 latidos por minuto.

Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra una taquiarritmia de QRS ancho a 140 latidos por minuto.

En el laboratorio no presentaba alteraciones significativas. Se objetivó congestión pulmonar en la radiografía de tórax. Se completó la evaluación cardiológica interrogando el cardiodesfibrilador. El paciente había presentado tres descargas apropiadas por TV en las últimas 48 horas.

Se realizó balance negativo con furosemida y se indicaron antiarrítmicos intravenosos (amiodarona y lidocaína). Se descartó un evento coronario agudo con una cinecoronariografía sin lesiones nuevas y se efectuaron cultivos de sangre y orina, que resultaron negativos. A pesar del tratamiento instaurado, el paciente evolucionó con episodios de TV con descompensación hemodinámica y otros de corta duración pero muy sintomáticos. Internado, recibió tres descargas más del CDI en rango de T V.

Por tratarse de un cuadro de tormenta eléctrica refractaria, con mala tolerancia hemodinámica se decidió realizar la ablación de la TV con un catéter multielectrodo Array. Por medio de estimulación programada desde el ventrículo derecho (VD) se logró desencadenar la arritmia en cuestión (Figura 2). Se realizó cardioversión eléctrica rápidamente por descompensación. Estos pocos latidos de la taquicardia permitieron realizar un mapa de sustrato y un mapa de propagación, que posibilitaron detectar el origen preciso de la taquiarritmia. Se encontró una cicatriz en la región anterolateral del VD. En uno de los bordes de la escara se detectó la zona de conducción lenta de la taquicardia (Figura 3). Se aplicó radiofrecuencia en dicha zona con un catéter de ablación de 4 mm. Luego se intentó reinducirla tanto con estimulación programada como con isoproterenol sin poder lograrlo. En el seguimiento luego de 7 meses no se detectaron taquiarritmias en los controles del CDI. Actualmente se encuentra tratado con betabloqueantes y amiodarona 100 mg por día en descenso.

Fig. 2. Inducción de la taquicardia ventricular en el estudio electrofisiológico con estimulación asincrónica desde el ventrículo derecho.

Fig. 3. Mapa isopotencial que muestra rotación de la zona de reclutamiento celular indicado con el color blanco. Zona de conducción lenta ubicada en región anterolateral del ventrículo derecho (estadios 1, 2 y 3).

Los pacientes con CDI están expuestos a sufrir múltiples descargas de los dispositivos, las cuales son nocivas para su salud. Cada descarga administrada por el dispositivo, ya sea apropiada o inapropiada, aumenta la mortalidad. ⁽⁵⁾ Muchas veces, como consecuencia, se requieren dosis muy elevadas de antiarrítmicos, que pueden generar efectos adversos significativos. ⁽³⁾

La ablación puede dar por resultado una mejoría significativa en la calidad de vida de estos enfermos. Este procedimiento requiere la inducción de la arritmia en cuestión en el laboratorio de electrofisiología y, además, que el individuo la tolere clínicamente, para que de esa manera se recolecten los electrogramas necesarios para determinar el posible origen de la taquicardia. En muchas ocasiones, debido a la edad y a la disfunción ventricular que presentan estos pacientes, la arritmia se presenta con descompensación hemodinámica, lo que hace imposible el mapeo por métodos habituales.

El catéter multielectrodo Array contiene una malla inflable con 64 electrodos que debe colocarse en la cavidad cardíaca de donde proviene la arritmia. Genera > 3.000 electrogramas virtuales en un solo ciclo cardíaco. El mapa se actualiza 1.200 veces por segundo. Debido a estas propiedades permite recolectar la información suficiente para generar mapas de voltaje y de propagación con un solo ciclo cardíaco, logrando así determinar en fracciones de segundo el origen de arritmias no sostenidas o con gran impacto hemodinámico. ⁽⁶⁾

El caso expuesto representa a un paciente portador de CDI, con tratamiento farmacológico completo y muy sintomático para arritmia ventricular, con algunos episodios de taquicardia no sostenida y otros de taquiarritmia con descompensación hemodinámica. En este enfermo, el catéter multielectrodo fue una herramienta fundamental que nos permitió ubicar rápidamente el origen de la arritmia con apenas algunos latidos de esta, disminuyendo el riesgo de deterioro hemodinámico en la sala de electrofisiología.

Germán Fernández¹, Gustavo F. Maid^{MTSAC, 1}, Matías Kamlofsky², Rodrigo Banega², Sebastián Maldonado¹, César A. Belziti^{1, MTSAC}

¹ Servicio de Cardiología. Hospital Italiano de Buenos Aires
² Saint Jude Medical Dr. Germán Fernández, Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires - (C1181ACH) Gascón 450 - e-mail: german.fernandez@hospitalitaliano.org.ar

BIBLIOGRAFÍA

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