CARTAS DE LECTORES

Incumplimiento de las guías en implante de cardiodesfibrilador en prevención primaria de muerte súbita

 

Al Director

El estudio MADIT II mostró que el implante profiláctico de un cardiodesfibrilador (CDI) en pacientes con infarto previo y una fracción de eyección (FEy) menor del 30% brindaba una reducción del 31% del riesgo de muerte. ⁽¹⁾ Después llegaron los trabajos en cardiopatía no isquémica y la evidencia se fue consolidando. ⁽²⁾

Al poco tiempo del MADIT II, las guías de las tres sociedades más importantes americanas incluyeron la recomendación de CDI en prevención primaria como Clase I, en cardiopatía isquémica y no isquémica. ⁽³⁾

A pesar de la gran cantidad de información, la indicación de un CDI en prevención primaria, aun en países del primer mundo, está por debajo de lo recomendado.

Las causas de subindicación son varias: restricciones económicas, falta de conocimiento de la bibliografía, falta de centros de derivación con electrofisiólogos calificados para implantar y la preferencia de los médicos.

Las restricciones económicas tendrían un rol importante en países del tercer mundo, pero no serían determinantes a la hora de decidir la indicación globalmente. En los Estados Unidos, donde la aceptación del CDI es alta y las restricciones económicas muy pocas, la tasa de utilización del CDI en prevención primaria es del 50% y la estimación de candidatos tipo MADIT II es de 833 pacientes/millón de habitantes. En los países de Europa occidental, con alto índice de ingreso per cápita, la historia se repite con una tasa de indicación del 41% en Bélgica. ⁽⁴⁾

Las condiciones socioeconómicas podrían explicar la diferente tasa de implante entre países, pero no pueden explicar la baja tasa de implante de un país. En Latinoamérica, según el estudio PLASMA, de los pacientes que tenían indicación de CDI en prevención primaria la causa económica fue la causal de no indicación en tan solo un 3,7% de los pacientes. ⁽⁵⁾ Esto muestra que no parece que la cuestión económica pueda explicar por sí sola la baja indicación de CDI en prevención primaria.

La falta de conocimiento por parte de los médicos tiene un rol más importante como causa de subindicación.

En un estudio latinoamericano con 1.711 pacientes enrolados para prevención primaria, el 10% de los pacientes evaluables (n = 153/1.525) presentaron indicación de un CDI y a solo el 13% de estos 153 pacientes se les indicó un dispositivo. ⁽⁵⁾

La causa más común de no indicación (en el 75%) fue que los médicos creían que no tenían indicación cuando en realidad cumplían con una indicación, según las guías, de Clase I.

Una encuesta realizada a cardiólogos y especialistas en insuficiencia cardíaca en el congreso europeo mostró que entre el 25% y el 65% de los médicos no conocían los estudios grandes de CDI ni las guías y la mitad de los encuestados no sabían que las guías se habían actualizado debido a estos trabajos. ⁽⁴⁾

El desconocimiento de la bibliografía y de las guías es una causa de vital importancia a la hora de entender la baja tasa de indicación de los dispositivos (difícilmente alguien indique lo que desconoce que tiene que indicarse).

Todos estos estudios enfatizan la importancia de difundir el contenido de las guías, sobre todo a médicos generalistas y cardiólogos que son los médicos que manejan un alto volumen de pacientes candidatos a un CDI y muchos desconocen su indicación, principalmente en prevención primaria.

La disponibilidad de centros de derivación con capacidad de implantar y una logística para la derivación de pacientes candidatos es una causa de vital importancia a la hora de implantar un dispositivo. Hay una correlación directa entre la tasa de implante de CDI y el número de centros que implantan.

En Europa, en países con una economía similar, la cantidad de centros condiciona la tasa de implante. La tasa de implante de Alemania (que tiene 4,4 centros que implantan por millón de habitantes) es mayor que la de Francia, que tiene 1,4 centros por millón. Incluso dentro de un mismo país puede haber disparidad en la tasa de implante. Las zonas rurales de Alemania tienen tasas de implante más bajas que las zonas urbanas y las zonas con centros con electrofisiólogos tienen una tasa de implante mayor que las que tienen un hospital general. ⁽⁶⁾

Por último, hay algunos referentes que tienen una visión crítica sobre la indicación de CDI en prevención primaria.

La FEy como único criterio para indicar un CDI ha sido cuestionada por algunos autores. ⁽⁷⁾ La asociación entre FEy y mortalidad no siempre es dicotómica, sino lineal. Por lo tanto, un paciente con 29% de FEy y otro con 31% no parecerían tener una gran diferencia en términos de mortalidad. ⁽⁸⁾

La mortalidad no es uniforme en el mismo rango de FEy. Un subestudio del MADIT en el cual se tomaron otros factores de riesgo (CF mayor de II, edad > 70 años, urea > 26 mg/dl, QRS > 120 mseg y la presencia de FA) y se realizó un puntaje con ellos, la mortalidad era distinta según el puntaje. La mortalidad cruda fue del 28% en pacientes con más de un factor de riesgo y del 43% en los de riesgo muy alto. ⁽⁹⁾ Esto muestra que la FEy como único parámetro para determinar la indicación de un CDI no tendría la suficiente sensibilidad ni especificidad.

La edad es otro punto de discusión para algunos autores. Un metaanálisis muestra que el beneficio en la mortalidad se ve más en pacientes más jóvenes que en mayores de 75 años. Los pacientes añosos están mal representados en los grandes estudios, con una media de edad de 65 años. Sin embargo, un registro americano muestra que más de un 40% de los CDI se implantan en mayores de 70 años; esto genera un manto de duda sobre hasta qué edad un paciente se beneficia con el implante de un CDI. ⁽¹⁰⁾

Las causas de subindicación son universales, complejas y multifactoriales.

La realidad en la Argentina se desconoce; no sabemos cuántos centros implantan, cuál es la tasa de implante, ni siquiera cuántos pacientes candidatos existen. Hace unos años, en el Área de Investigación de la SAC realizamos un registro sobre la cantidad de CDI que se importaban por año, según los registros aduaneros. ⁽¹¹⁾

Según nuestro registro, en 2007 se importaron 1.058 CDI, lo que da una tasa de 27,8/millón de habitantes, muy por debajo de los 196/millón de los Estados Unidos y de los 62,5 por millón de España para ese año.

Una de las limitaciones del registro fue la dificultad para conocer el tipo de indicación, pero el número comparado con otros países era bajo.

Como conclusión, la indicación de dispositivos en prevención primaria está por debajo de lo que debería ser; esto trae aparejado muertes prevenibles.

Hay causas estructurales que difícilmente podamos cambiar, pero hay causas en las que sí debemos intervenir, como es el desconocimiento. Cada médico puede tener una mirada crítica sobre las indicaciones, pero no puede desconocerlas. Nuestro rol es divulgar el contenido de las guías y la bibliografía para que cada médico pueda decidir lo mejor para sus pacientes y mejorar la calidad de la atención médica.

Dr. Darío Di Toro^MTSAC

e-mail: ditorodario@yahoo.com.ar

BIBLIOGRAFÍA

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