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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ago. 2015

 

CARTAS DE LECTORES

Consenso de Fibrilación Auricular

 

Al Director

Se ha recibido con mucho agrado la publicación del ansiado Consenso de Fibrilación Auricular de la Sociedad Argentina de Cardiología. (1)

Destacamos que, en consonancia con las principales guías y consensos del mundo,se haya recomendado el uso de nuevos anticoagulantes al mismo nivel que los antagonistas de la vitamina K.

En la descripción de las características de los nuevos agentes se ha mencionado que el dabigatrán estuvo asociado con tasas mayores de infarto de miocardio en comparación con la warfarina. Es importante aclarar que esa diferencia mencionada no fue estadísticamente significativa. En relación con el estudio pivote RE-LY, (2) que permitió la aprobación del dabigatrán para la prevención del ACV en pacientes con fibrilación auricular, ya en 2010 se había publicado una revisión de los eventos hallados en dicho estudio y que fue omitida en este consenso. (3)

De él se desprenden las bajas tasas de infarto de miocardio halladas tanto en la rama warfarina (0,64%/ año) como en ambas ramas de dabigatrán (0,82%/año para la dosis 110 mg y 0,81%/año para la dosis 150 mg), y sin diferencia estadísticamente significativa [dabiga-trán 110 mg vs. warfarina (p = 0,09); dabigatrán 150 mg vs. warfarina (p = 0,12)]. (3) Es evidente que la diferencia absoluta en las tasas de infarto de miocardio fue extremadamente baja (~ 0,2%/año), limitando el poder estadístico para hacer cualquier comparación. Incluso esa pequeña diferencia numérica observada es aún menor si solo se consideran los infartos mortales, siendo las tasas del 0,13%, 0,11% y 0,10% al año para dabigatrán 110 mg, dabigatrán 150 mg y warfarina, respectivamente. (4)

No menos importante es que las tasas de infarto observadas en el estudio RE-LY estuvieron en total sintonía con las tasas halladas en otros estudios vinculados a la prevención de ACV en pacientes con fibrilación auricular: entre 0,53 y 1,4% al año, considerando tanto la rama warfarina como los distintos nuevos anticoagulantes orales. (5)

Posteriormente al momento en que fue escrito el consenso argentino se publicaron varios estudios y análisis al respecto. En ese sentido se destacan los hallazgos del estudio RELY-ABLE, que evaluó la seguridad del dabigatrán en un seguimiento adicional de 2,3 años una vez terminado el estudio RE-LY. En él, las tasas de infarto observadas continuaron siendo bajas: 0,72%/año para dabigatrán 110 mg y 0,69%/año para dabigatrán 150 mg, en sintonía con los hallazgos previos. (6)

Clemens y colaboradores explican en un exhaustivo análisis que el desequilibrio no significativo en la tasa de infarto entre los usuarios de dabigatrán (y atendiendo a la naturaleza comparativa de las medidas de asociación) puede estar dado por la inusitada baja tasa de infarto de miocardio observada en el subgrupo de pacientes tratados con warfarina que tenían algún grado de enfermedad valvular: 0,3%/año y muy alejada de lo habitualmente hallado en esta población. (7)

Más recientemente, Graham y colaboradores publicaron un estudio independiente para la FDA, con más de 134.000 usuarios del sistema Medicare, todos mayores de 65 años, con diagnóstico de fibrilación auricular que comenzaban tratamiento anticoagulante con warfarina o dabigatrán. Fueron apareados por un puntaje de propensión. En comparación con la warfarina, el dabigatrán redujo significativamente el riesgo de ACV (HR 0,80; IC 95% 0,67-0,96), el sangrado intracraneal (HR 0,34; IC 95% 0,26-0,46) y la mortalidad (HR 0,86; IC 95% 0,77-0,96). Nuevamente, no se observaron diferencias significativas en las tasas de infarto de miocardio (HR 0,92; IC 95% 0,78-1,08).

Agradeceremos que se pueda hacer pública esta aclaración, ya que de lo contrario podría inducir a un error de interpretación en los lectores.

Felicitamos a los coordinadores y autores del consenso por el trabajo realizado y por el compromiso asumido en la confección y difusión de guías locales destinadas a todos los médicos involucrados en el cuidado de los pacientes con fibrilación auricular.

Federico Lipszyc, Matías Córdoba, Viviana RudichMTSAC

Departamento Médico - Boehringer Ingelheim Argentina

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Argentina de Cardiología. Área de Normas y Consensos. Consenso de Fibrilación Auricular. Rev Argent Cardiol 2015;83(Supl 1).

2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabi-gatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. http://doi.org/bcqddq

3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L; Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6. http://doi.org/cd959f

4. Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, Wallentin L, Ezekowitz M, Reilly P, et al. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrilla-tion treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) trial. Circulation 2012;125:669-76. http://doi.org/fzc369

5. Clemens A, Fraessdorf M, Friedman J. Cardiovascular outcomes during treatment with dabigatran: comprehensive analysis of individual subject data by treatment. Vasc Health Risk Manag 2013;9:599-615. http://doi.org/6bt

6. Connolly SJ, Wallentin L, Ezekowitz MD, Eikelboom J, Oldgren J, Reilly PA, et al. The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study. Circulation 2013;128:237-43. http://doi.org/f24n5j

7. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, Levenson M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015;131:157-64. http://doi.org/6bv

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