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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2015

 

CARTAS CIENTÍFICAS

Cierre transapical de comunicación interauriculoventricular posendocarditis

 

La comunicación entre la aurícula derecha (AD) y el ventrículo izquierdo (VI) (defecto de Gerbode) es el menos frecuente de los defectos del tabique que separa el corazón derecho del izquierdo, ya sea tanto en patología congénita como adquirida. A la reparación quirúrgica tradicional en los últimos años se ha conseguido incorporar el cierre por vía percutánea con dispositivo como opción terapéutica. Esta posibilidad puede realizarse por vía transfemoral y, como segunda opción, por vía transapical.

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 37 años, con antecedente de dos cirugías cardíacas: cierre de comunicación interauricular tipo ostium primum a los 4 años y reemplazo valvular mitral protésico (a disco) por insuficiencia debido a cleft a los 6 años. Presentó endocarditis protésica tardía por E. viridans durante su primer embarazo, la cual fue tratada médicamente. A los 32 años se le diagnostica un defecto de Gerbode adquirido de evolución asintomática. Con 37 años presenta disnea a esfuerzos moderados. Al examen físico se halla en el borde paraesternal izquierdo un soplo sistólico 3/6 con irradiación a la derecha del esternón. En el pulso yugular se detecta baile venoso con constatación de pulso hepático, simulando una insuficiencia tricuspídea. El ECG evidencia signos de hipertrofia biventricular y agrandamiento de la AD, mientras que en la radiografía de tórax se observan cardiomegalia y prótesis mecánica en posición mitral.

En el ecocardiograma se observa dilatación biauricular marcada y en el Doppler color, un flujo sistólico desde el VI a la AD, con mejor visualización en el eco transesofágico (ETE), que muestra el defecto a nivel del tabique membranoso anterior, por debajo de la prótesis mitral con flujo hacia la AD. Las imágenes de ecografía tridimensional (3D) muestran el defecto mencionado de manera directa, permitiendo estimar los bordes (Figura 1).


Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico 2D. Vista medioesofágica a 65° con ligera anteroflexión que evidencia mediante Doppler color flujo de alta velocidad desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula derecha.

Se decide realizar el cierre percutáneo de la comunicación VI-AD desde la arteria femoral. En la sala de cateterismo, bajo anestesia general y guiado por ETE, con acceso desde ambas arterias femorales, se pudo pasar una cuerda a través del defecto con dificultad, pero no posicionar el catéter con el dispositivo. El sistema debía avanzar desde la femoral por la aorta, seguir la curvatura del cayado y desde la punta del VI hacer una contracurva para pasar por el orificio entre el parche de cierre de la comunicación interventricular (CIV) y el septum interauricular. Al ser más rígido que la cuerda, no se pudo posicionar adecuadamente. Sin complicaciones, se da por finalizado el procedimiento.

Ante esta situación se considera la alternativa del acceso transapical. De esta manera, bajo anestesia general se realiza una toracotomía anterior izquierda submamaria en el sexto espacio intercostal, procediéndose a la confección de una jareta para punción del VI. Colocado un introductor de 7 Fr, es guiado con ecocardiografía transepicárdica para definir el sitio de punción y con ETE 3D para guiar el procedimiento. También se efectúa punción venosa femoral derecha para acceder al defecto de Gerbode formando un asa con el acceso transapical. Un catéter pigtail es avanzado hasta el VI con acceso por arteria femoral izquierda para inyecciones de contraste. Desde el abordaje transapical se utiliza guía Glide angulada. Traspasada la comunicación desde el VI a la AD con cuerda Glide 0,035 se enlaza la cuerda Glide en la AD y se extrae formando un asa.

Se avanza el catéter guía Glide hacia el VI, cruzándose la comunicación para lograr el implante del dispositivo Amplatzer Vascular Plug II de 12 mm, desde la AD, liberando el disco de retención en el VI sin interferencia con las válvulas aórtica y mitral ni con el resto del trayecto de la comunicación. Con control angiográfico no se evidencia flujo a través del dispositivo (Figura 2).


Fig. 2. Imagen angiográfica del resultado final del procedimiento. Se observa detrás de la prótesis mecánica el dispositivo Vascular plug ya liberado y el control angiográfico sin fugas.

La paciente evoluciona asintomática y lleva una vida normal en el seguimiento.

El tabique que separa el corazón derecho del izquierdo tiene una porción interauricular, una interventricular y un pequeño segmento entre la AD y el VI debido a la inserción más apical de la válvula tricuspídea en comparación con la mitral.

El defecto que nos ocupa fue descripto por Gerbode en 1958. (1) Se reconocen dos tipos de presentaciones: congénita (habitualmente se asocia con defectos de la válvula mitral) y adquirida (secundaria a cirugía valvular o posendocarditis). (1) Se encuentran descriptos además casos secundarios a traumatismo cerrado, infarto o correcciones de CIV. En nuestra paciente se interpretó como una secuela luego de la endocarditis protésica.

Uno de los temas más interesantes para la discusión sobre esta anomalía es su dificultad diagnóstica. (2) Clínicamente se parece a una CIV con insuficiencia tricuspídea. Son varios los autores que se refieren al defecto de Gerbode como un escollo ecocardiográfico. Es difícil visualizar la comunicación en un solo corte ecocardiográfico, ya que transcurre en dos planos distintos. (3) Se debe sospechar la comunicación cuando se observa un jet sistólico de alta velocidad en la AD, de carácter excéntrico, que simula una insuficiencia tricuspídea pero que se origina en el septum. Habitualmente se diagnostica con ETE. En casos dudosos, algunos autores proponen la utilización de la resonancia magnética para definir la localización y el tamaño del cortocircuito. (4)

Desde su descubrimiento en 1958 hasta nuestros días su resolución fue siempre quirúrgica. Para la reparación se utiliza un parche bovino o autólogo, requiriéndose la utilización de la bomba de circulación extracorpórea. En nuestro caso, dado que se trataba de una paciente joven con dos cirugías cardíacas previas, se optó inicialmente por el intento de cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer, por vía arteria femoral y abordaje desde la aorta. Sin embargo, la excesiva angulación del catéter imposibilitó el implante del dispositivo oclusor por vía percutánea, lo que obligó a buscar otra opción. (5)

El uso creciente de la vía transapical, tanto para el implante de válvulas percutáneas como para el cierre de defectos perivalvulares, llevó a considerar esta vía de abordaje. Llamativamente, el implante transapical, utilizando el apoyo del servicio del ETE, (6) fue muy sencillo, contrastando con las dificultades encontradas por vía percutánea.

El defecto de Gerbode es una comunicación entre el VI y la AD extremadamente infrecuente. Evoluciona de manera asintomática la mayoría de las veces. Consideramos que el cierre transapical del defecto de Gerbode adquirido puede ser una opción en caso de imposibilidad por medio del cierre percutáneo. (5) A nuestro entender, este es el primer caso descripto de cierre por vía transapical de un defecto de Gerbode adquirido. Consideramos que nuestra experiencia podría ser útil para el manejo de pacientes semejantes.

Ignacio Mondragón, Fernando CuraMTSAC, Maximiliano Villagra, Gerardo NauMTSAC, Fernando PiccininiMTSAC, Marcelo TriviMTSAC

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Blanco Encalada 1543 - (C1428DCO) Buenos Aires, Argentina

BIBLIOGRAFÍA

1. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the management off adults with congenital heart disease. Circulation 2008;118:e714-e833. http://doi.org/db828j         [ Links ]

2. Colomba D, Cardillo M, Raffa A, Argano C, Licata G. A hidden echocardiographic pitfall: the Gerbode defect. Intern Emerg Med 2014;9:237-8. http://doi.org/545         [ Links ]

3. Xhabita N, Prifti E, Allajbeu I, Sula F. Gerbode defect following endocarditis and misinterpreted as severe pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc Ultrasound 2010;8:44. http://doi.org/fknn27         [ Links ]

4. Multimodality imaging of a Gerbode defect. Circulation 2012;126:e1-e2. http://doi.org/546         [ Links ]

5. Rothman A, Galindo A, Channick R, Blanchard D. Amplatzer device closure of a tortuous Gerbode (left ventricleto-right atrium) defect complicated by transient hemolysis in an octogenarian. J Invasive Cardiol 2008;20:E273-6.         [ Links ]

6. Zamorano JL, Badano L P, Bruce C, Chan KL, Gonçalves A, Hahn RT. EAE/ASE Recommendations for the use of Echocardiography in New Transcatheter Interventions for Valvular Heart Disease. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:937-65. http://doi.org/ch8464         [ Links ]

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