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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.83 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2015

 

CARTAS CIENTÍFICAS

Distintas taquiarritmias por una vía accesoria tipo Mahaim. Todo en uno

 

En esta presentación se describe el caso de una paciente femenina, de 53 años, con antecedentes de hipertensión arterial y palpitaciones desde hace 10 años, con internaciones recurrentes por taquicardia de QRS ancho que requirieron cardioversión farmacológica con amiodarona en varias ocasiones, con diagnóstico de taquicardia ventricular. Presenta reiterados registros de Holter con múltiples episodios de taquiarritmia sintomática, interpretados como taquicardia ventricular no sostenida (Figura 1 A) y un electrocardiograma con fibrilación auricular con QRS ancho y morfología tipo bloqueo de rama izquierda (BRI) aun bajo tratamiento con atenolol, amiodarona o flecainida. Electrocardiograma basal en ritmo sinusal sin preexcitación con ecocardiograma y perfusión miocárdica normales.


Fig. 1. A. Holter con latidos ectópicos con QRS ancho. B. Trazado espontáneo de latidos ectópicos de la vía accesoria con decremento de la retroconducción por prolongación del intervalo VH (marcadores). AD: Aurícula derecha. LA: Lateral alta. LM: Lateral media. LB: Lateral baja. RD: Rama derecha.

Se realiza un estudio electrofisiológico en el que presenta espontáneamente episodios irregulares y no sostenidos de taquicardia QRS ancho tipo BRI con retroconducción nodal con decremento a nivel del haz de His Purkinje (Figura 1 B). Con sobreestimulación auricular incremental se evidencia preexcitación ventricular progresiva con morfología de tipo BRI asociado con un incremento del intervalo A-delta menor que del AH. Mediante la introducción de extraestímulos auriculares sobre un tren de estimulación fija se obtiene un grado mayor de preexcitación con inversión en la secuencia de activación His-rama derecha, compatible con una vía accesoria tipo Mahaim (Figura 2 A). Se observó taquicardia antidrómica espontánea inducida por latidos ectópicos idénticos a los de la taquiarritmia (Figura 2 B) o por estimulación programada, que no se pudo encarrilar por interrupción de la arritmia. En ocasiones la taquicardia antidrómica degeneraba en fibrilación auricular (Figura 2 C). Hubo una correlación electrocardiográfica 12/12 derivaciones entre los latidos ectópicos y la taquicardia antidrómica. Con estimulación ventricular derecha se evidencia solo retroconducción nodal.


Fig. 2. A. Estimulación auricular basal con preexcitación mínima con conducción preferencial a través del nodo auriculo-ventricular (activación de EGM hisiano precoz con respecto a la rama derecha); Con la introducción de un extraestímulo auricular (tercer latido) se evidencia mayor preexcitación con inversión de la secuencia de activación del septum ventricular (activación de EGM de la rama derecha precoz con respecto al His). B. Taquicardia antidrómica iniciada con latido ectópico de la vía accesoria (flecha). C. Fibrilación auricular con distintos grados de preexcitación y sin preexcitación en dos latidos (flechas). SCP: Seno coronario proximal. SCM: Seno coronario medio. SCD: Seno coronario distal.

Con diagnóstico de vía tipo Mahaim, durante estimulación auricular se realizó mapeo del potencial de la vía accesoria con un catéter de ablación de 4 mm en anillo tricuspídeo, el cual se posicionó en la hora 7 del anillo y se realizó aplicación de radiofrecuencia con 50 W y 60 °C, con desaparición de la preexcitación. Durante la aplicación de radiofrecuencia se evidencia ectopismo de la vía. Posteriormente se realizan maniobras de estimulación sin ponerse de manifiesto conexión por la vía accesoria.

La paciente evolucionó durante un año de seguimiento sin recurrencia.

El presente caso muestra todos los fenómenos arrítmicos provocados por una vía accesoria tipo Mahaim en un mismo paciente. Ellos son: extrasístoles aisladas y repetitivas originadas en la vía anómala, taquicardia supraventricular antidrómica, fibrilación auricular y automatismo anormal desencadenada por la aplicación de radiofrecuencia. Todas estas arritmias desaparecieron luego de la ablación exitosa de la vía accesoria.

Las fibras de Mahaim son conexiones auriculoventriculares poco frecuentes, que se caracterizan por poseer solo conducción anterógrada, la cual exhibe propiedades decrementales, y se localizan en el anillo tricuspídeo insertándose a nivel distal en el ventrículo derecho, ya sea a nivel fascicular en la rama derecha o en el miocardio próximo a ella. Este tipo de vías generan taquicardias antidrómicas con QRS ancho con imagen de bloqueo de rama izquierda y plantean el difícil diagnóstico diferencial con taquicardia ventricular.

Una característica interesante para resaltar es la presencia de automatismo de esta vía, que genera muchos síntomas en los pacientes que lo padecen. Este aspecto de la vía ha sido descripto por primera vez por Kanter y colaboradores en una paciente con múltiples episodios de taquicardia no sostenida en el Holter. (1) Asimismo, Sternick y colaboradores reportaron una serie de 40 casos de fibras de Mahaim, en donde el 12,5% de ellos mostraban automatismo de las vías. (2) Esta cualidad de las fibras reside en que parte de su tejido presenta características funcionales e histológicas similares a las del nodo auriculoventricular. Tal es así que en estudios anatomopatológicos se han hallado células de marcapasos. (3) También es interesante mencionar que durante la aplicación de radiofrecuencia se observaron latidos ectópicos con morfología idéntica al automatismo y/o a la preexcitación, lo que implica un contacto estrecho del catéter con la vía accesoria y predice el éxito de la ablación, como sucedió en nuestra paciente. (4)

Es conocido que los pacientes con vías accesorias tienen una incidencia mayor de fibrilación auricular, la cual se inicia a partir de episodios de taquicardia supraventricular. Las vías tipo Mahaim no son ajenas a esta asociación, como puede apreciarse en el presente caso.

En resumen, presentamos una paciente con diferentes tipos de arritmias y un síndrome de preexcitación por vía accesoria de tipo Mahaim. Una metodología diagnóstica exhaustiva nos permitió establecer una relación causal entre todas ellas y la vía accesoria, todo en uno, y de esta manera administrar una terapéutica correcta.

Leonardo Celano1, Claudio HadidMTSAC, 1, Darío Di ToroMTSAC, 1, Edgar Antezana1, Néstor Gorini2, Carlos LabadetMTSAC, 1

1 Servicio de Electrofisiología, Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. Buenos Aires, Argentina
2 Servicio de Cardiología del Hospital “Evita Pueblo”. Berazategui, Pcia. de Buenos Aires, Argentina e-mail: leonardocelano@gmail.com

Nota del editor: Las dos cartas científicas que se presentan a continuación corresponden a la evolución del mismo caso clínico, tratado secuencialmente en dos instituciones diferentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kanter R, Saba Z, Garson A Jr. Wide complex bigeminy: unusual presentation of an atriofascicular fiber. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:795-802. http://doi.org/czjpr5http         [ Links ]

2. Sternick E, Sosa E, Timmermans C, Filho F, Rodriguez I, Gerken I, et al. Automaticity in Mahaim fibers. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:738-44. http://doi.org/brwqgr         [ Links ]

3. Guiraudon CM, Guiraudon GM, Klein GJ. Histologic evidence for an accessory atrioventricular pathway with AV-node-like morphology. Circulation 1988;78(Suppl II):40.         [ Links ]

4. Braun E, Siebbels J, Volkmer M, Ouyang F, Hebe J, Willems S, et al. Radiofrequency-induced preexcited automatic rhythm during ablation accessory pathways with Mahaimtype preexcitation: Does it predict clinical outcome? Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:1121.         [ Links ]

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