CONSENSO

CONSENSO DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
Versión resumida

 

Director
Dr. Ignacio M. Bluro^MTSAC

Secretarios
Dr. Nicolás González
Dr. Augusto M. Lavalle Cobo
Dr. Luciano O. Lucas

Director Área de Consensos y Normas de la Sociedad Argentina de Cardiología
Dr. Mariano L. Falconi^MTSAC

Representante por Área de Consensos y Normas
Dr. Ignacio M. Bluro^MTSAC

Las opiniones, pautas o lineamientos contenidos en este Consenso se han diseñado y concebido en términos genéricos, a partir de la consideración de situaciones concebidas como un modelo teórico. Se describen distintas hipótesis alternativas para arribar a un diagnóstico, a la definición de un tratamiento y/o prevención de una patología determinada. De ningún modo puede interpretarse como un instructivo concreto y/o como una recomendación práctica. La aplicación específica en el paciente individual de cualquiera de las descripciones generales obrantes en el Consenso dependerá del juicio médico del profesional interviniente y de las características y circunstancias concretas que se presenten en torno al caso en cuestión, considerando los antecedentes personales del paciente y las condiciones específicas que presente la patología a tratar, y/o los medios y recursos disponibles, y/o la necesidad de adoptar medidas adicionales y/o complementarias, etc. La evaluación de estos antecedentes y factores quedará a criterio y responsabilidad del médico interviniente, así como la decisión clínica final a adoptar.
La presente edición es una versión resumida del Consenso de Enfermedad Vascular Periférica. Puede consultar la versión completa en: http://www.sac.org.ar/area-de-consensos-y-normas/

Índice

1. Introducción, 462
2. Enfermedad carotídea y vertebrobasilar, 465
3. Enfermedad arterial de los miembros inferiores, 472
4. Aneurisma de la aorta abdominal e ilíacas, 478
5. Enfermedad vascular renal, 483

Abreviaturas

AAA      Aneurisma de la aorta abdominal
ACV      Accidente cerebrovascular
ACVi     Accidente cerebrovascular isquémico
AD        Angiografía digital
AIT       Ataque isquémico transitorio
Angio-TC   Angiotomografía computarizada
AR        Angiorresonancia
ARA II   Antagonistas de receptores de angiotensina II
ATPS    Angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent
EAMI    Enfermedad arterial de los miembros inferiores
EC        Estenosis carotídea
EVP      Enfermedad vascular periférica
FRV      Factores de riesgo vascular
HTA      Hipertensión arterial
ICMI      Isquemia crítica de los miembros inferiores
IECA     Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
ITB       Índice tobillo-brazo
MMII     Miembros inferiores
RMN     Resonancia magnética nuclear
SRS      Síndrome de robo subclavio
TC        Tomografía computarizada

 

1. INTRODUCCIÓN

Coordinador de Redacción:
Dr. Alejandro R. Hershson^MTSAC

Comité de Redacción:
Dr. Fernando Belcastro
Dr. Alfonso Dos Santos
Dr. Mariano A. Giorgi^MTSAC
Dr. Gustavo Giunta^MTSAC
Dr. Alejandro Lakowsky^MTSAC
Dr. Tomás Museli
Dr. Juan P. Ochoa^MTSAC
Dr. Guillermo Peltz
Dr. Ricardo Rey^MTSAC
Dr. Horacio Zylbersztejn^MTSAC

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA EN LA ARGENTINA

Según datos de la encuesta NHANES 1999-2000, el 4,3% de los adultos mayores de 40 años en los Estados Unidos tienen diagnóstico de enfermedad vascular periférica (EVP) asintomática. ⁽¹⁾ Asimismo, un estudio realizado en Suecia ⁽²⁾ reveló una prevalencia del 18% de EVP y del 7% de claudicación intermitente en la población de 60 a 90 años. Debido a que el desarrollo de EVP se relaciona con la prevalencia e intensidad de los factores de riesgo, es probable que la cifra estimada para ese grupo etario en la Argentina sea mayor. En este sentido nos enfrentamos también al problema del subdiagnóstico de esta enfermedad. Ejemplo de ello es que solo el 4,3% de una cohorte de 417 ancianos (edad > 75 años) asistidos de rutina en consultorios externos en tres ciudades de nuestro país tenían diagnóstico de EVP (realizado por algún método de imágenes o por presencia de claudicación intermitente). ⁽³⁾ Sin embargo, este valor fue del 32,8% en sujetos de más de 60 años admitidos por síndromes coronarios agudos en un hospital de comunidad de la ciudad de Buenos Aires que fueron explorados sistemáticamente. En un registro de 9.500 consultas de pacientes con diagnóstico de patología arterial periférica (realizado en centros de atención con representantes del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares) se observó una prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y de tabaquismo superior al 90%, y de diabetes tipo 2 y dislipidemias cercana al 50%. ⁽⁴⁾ Aunque una de las consecuencias más invalidantes de la EVP es la amputación, la prevalencia de esta debido a causa vascular en nuestro país no se conoce. En un estudio que analizó amputaciones de miembros inferiores (MMII) en centros de las provincias de Corrientes y Buenos Aires y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se halló que el 75% de estos procedimientos se efectuaron en sujetos diabéticos. En conclusión, si bien no disponemos de cifras exactas, a partir de lo publicado en la literatura podemos inferir que la EVP no es una entidad infrecuente en nuestro país.

Factores de riesgo y enfermedad vascular periférica

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de EVP aterosclerótica son semejantes a los descriptos para cardiopatía isquémica. Clásicamente, la HTA, el tabaquismo, la diabetes y la hipercolesterolemia han sido los factores de riesgo asociados. Sin embargo, existen diferencias en la prevalencia de estos factores de riesgo según el territorio vascular analizado. La prevalencia de tabaquismo es mayor en pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores (EAMI) con respecto a otros territorios vasculares. La diabetes constituye otro factor de riesgo distintivo en la EAMI, no solamente asociada con la presencia de obstrucciones, sino también con la predisposición a amputación y ulceración.

Estratificación del riesgo

En los sujetos con enfermedad aterosclerótica en cualquier territorio vascular no es necesario el empleo de escalas (Framingham, SCORE, OMS) para la estratificación del riesgo cardiovascular. Este grupo de pacientes tienen riesgo alto y la presencia de EPV reconsidera un equivalente de enfermedad coronaria. Es importante destacar que en los individuos que tienen enfermedades arteriales no relacionadas con la aterosclerosis, como la angiodisplasia de arterias renales o la enfermedad vascular inducida por radiación, debe realizarse la estratificación de riesgo global.

Indicaciones de estratificación de riesgo

ENFERMEDAD VASCULAR EN MÚLTIPLES TERRITORIOS: CORONARIA, CAROTÍDEA Y RENAL (CRIBADO Y MANEJO)

Pronóstico de la enfermedad vascular de múltiples territorios

En pacientes que tienen enfermedad aterosclerótica en un territorio vascular, la presencia de enfermedad coexistente en diferentes lechos vasculares se asocia con mayor riesgo de recurrencia de síntomas y complicaciones.

Cribado y manejo de pacientes con enfermedad vascular de múltiples territorios

Estenosis carotídea en pacientes coronarios (no en plan de revascularización)
Aunque la asociación entre ambos territorios vasculares es evidente, la prevalencia de estenosis carotídea (EC) significativa es relativamente baja; por lo tanto, el cribado sistemático con Doppler color de la EC significativa tiene un valor limitado.

Cribado de la estenosis carotídea en pacientes en plan de cirugía de revascularización coronaria
La prevalencia de la EC en pacientes en plan de cirugía de revascularización miocárdica varía desde el 25% cuando la EC es mayor del 50% hasta el 8-13% cuando la EC es mayor del 80%. ⁽⁵⁾

Manejo del paciente con estenosis carotídea en plan de cirugía de revascularización miocárdica
Teniendo en cuenta la forma de presentación en pacientes con EC sintomática, es razonable realizar la revascularización carotídea inicialmente en pacientes en plan de cirugía cardíaca programada. Entre los pacientes asintomáticos (la mayoría), los que pueden beneficiarse con la revascularización profiláctica serían aquellos con EC grave, particularmente con estenosis grave bilateral, o con oclusión contralateral. Sin embargo, en ausencia de estudios aleatorizados y de una evidencia clara que demuestre beneficios de la revascularización carotídea profiláctica, todos los pacientes deben ser evaluados en forma individualizada por un equipo multidisciplinario que incluya un neurólogo.

Manejo de la enfermedad renovascular en pacientes con enfermedad coronaria
La estenosis renal debe sospecharse en pacientes con episodios recurrentes de insuficiencia cardíaca, angina refractaria, edema pulmonar a repetición o deterioro de la función renal con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o de antagonistas de receptores de angiotensina (ARA II). El Doppler color es el estudio de primera línea para la detección de la estenosis renal. Además, la presencia de estenosis renal no afecta el manejo del paciente con enfermedad coronaria, con la excepción del desarrollo de insuficiencia renal con la utilización de IECA.

Enfermedad arterial de miembros inferiores en pacientes con enfermedad coronaria
En cualquier escenario de presentación de la enfermedad coronaria, la presencia de EAMI empeora el pronóstico: en el registro GRACE, la mortalidad hospitalaria en pacientes con síndrome coronario agudo fue significativamente mayor en pacientes con EAMI.

Los pacientes con EAMI y enfermedad coronaria asociada tienen el doble de riesgo que los pacientes con enfermedad coronaria aislada, por lo que el tratamiento preventivo debe ser estricto y agresivo.

Cribado y manejo de la enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad carotídea
Los pacientes con EC tienen una prevalencia alta de enfermedad coronaria y riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, el cribado de enfermedad coronaria mediante cinecoronariografía y eventual revascularización antes de la cirugía vascular no demostró beneficios. ⁽⁶⁾

Cribado y manejo de la enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores
El paciente con EAMI que está en plan de cirugía requiere una evaluación con un objetivo a corto plazo que consiste en estratificar el riesgo quirúrgico para emplear estrategias para reducirlo y otro que consiste en identificar pacientes de mal pronóstico a largo plazo en los cuales el tratamiento farmacológico puede mejorar o no su morbimortalidad. Al igual que en la endarterectomía carotídea, los pacientes con EAMI que requieren cirugía no se benefician con la revascularización coronaria profiláctica.

Recomendaciones de cribado

DIAGNÓSTICO

Enfermedad arterial de los miembros inferiores

Índice tobillo-brazo
La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) es un método no invasivo, seguro, validado y reproducible que además es costo-efectivo: utilizando un valor de corte de 0,9 tiene valores de sensibilidad y especificidad que superan el 95%. No solo es capaz de diagnosticar la enfermedad, sino que también permite estratificar al paciente y además agrega valor pronóstico, ya que la sobrevida a los 5 años disminuye a medida que lo hace el ITB.

Ultrasonido
El Doppler arterial de MMII es el estudio de evaluación recomendado en el manejo inicial de la mayoría de los pacientes con EAMI.

Resonancia magnética nuclear
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede evaluar el árbol arterial de los MMII en forma completa, incluso las partes más distales. Tiene una sensibilidad el 93-100% y una especificidad del 93-100%.

Angiotomografía computarizada
La angiotomografía computarizada (angio-TC) es más sensible para evaluar el territorio aortoilíaco; tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 98%. A nivel femoropoplíteo, la sensibilidad es del 97% y la especificidad es del 94%, en tanto que es menor a nivel infrapatelar.

Angiografía digital
La angiografía digital (AD), valorada como el método patrón durante décadas, hoy se considera para pacientes en plan de intervenciones terapéuticas.

Enfermedad cerebrovascular

El Doppler color se utiliza comúnmente como el primer paso para detectar estenosis de la arteria carótida interna y para evaluar su gravedad.

Las ventajas de la angio-TC y de la RMN residen en que brindan imágenes simultáneas del arco aórtico, las arterias carótidas comunes e internas en su totalidad y de la circulación intracraneal, como también del parénquima cerebral. En una revisión sistemática y metaanálisis no se encontraron mayores diferencias entre el Doppler, la RMN y la tomografía computarizada (TC) para la detección de una arteria carótida con estenosis significativa. La angiografía puede ser necesaria con fines diagnósticos solo en casos seleccionados (p. ej., cuando existen resultados discordantes entre los métodos diagnósticos no invasivos, o para la búsqueda de enfermedad vascular intracraneal adicional). ⁽⁷⁾

Estenosis renovascular

Se diagnostica generalmente en las siguientes situaciones:

1. HTA: Es la causa más frecuente de HTA secundaria y se detecta en el 0,5% al 5% de los casos.
2. Insuficiencia renal: Es la tercera causa etiológica más frecuente (10-15% de los casos).
3. Insuficiencia cardíaca: Habitualmente aguda y secundaria a un incremento súbito de la presión arterial.
   La estenosis renal grave debe sospecharse firmemente en presencia de:
   1. HTA que empeora rápidamente.
   2. Presión arterial diastólica ≥ 110 mm Hg.
   3. Hipopotasemia.
   4. HTA refractaria al tratamiento.
   5. Soplos abdominales.
   6. Incremento progresivo de la creatinina y empeoramiento de la función renal. ⁽⁸⁾

Aneurisma de la aorta abdominal

La exploración física tiene baja sensibilidad, puesto que se detectan solo el 50% de los aneurismas de 3,5 a 6 cm de diámetro. El examen físico completo puede ofrecer otros indicios útiles: en los pacientes con aneurisma de la arteria femoral, el aneurisma de la aorta abdominal (AAA) está presente en hasta el 85% de los casos, y en aquellos en los que se encuentra un aneurisma poplíteo, puede esperarse un AAA concomitante en hasta el 60% de los casos.

A la inversa, aproximadamente el 15% de los pacientes con AAA pueden presentar un aneurisma poplíteo o femoral, por lo que se recomienda no omitir su exploración en el examen físico.

EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA VASCULAR

La evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca es una consulta muy frecuente en la práctica habitual. A pesar de los avances en los procedimientos quirúrgicos, los constantes desarrollos de nuevas técnicas anestésicas y el perfeccionamiento de los cuidados perioperatorios en general, las complicaciones continúan siendo un problema significativo, con cifras que van del 1,4% al 4% de complicaciones cardíacas mayores en posoperatorios de cirugías no seleccionadas y que ascienden para las cirugías vasculares a valores del 5% al 9%. Un análisis detallado de este tema puede verse en la versión completa del presente Consenso: http://www.sac.org.ar/area-de-consensos-y-normas/

BIBLIOGRAFÍA

1. Selvin E, Erlinger T P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004;110:738-43.

2. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185-91.

3. Giorgi MA, Bellami ME, Calderón G y cols. Registro de pacientes ancianos con factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. Presentado durante el XXXVII Congreso Argentino de Cardiología. Octubre 2011.

4. Paolini JE, Paganini A, Goldstein CE, Lacour G, Bechara Zamudio L, Ferrari J y cols. Acercamiento epidemiológico de la enfermedad arterial periférica en la República Argentina. Resultados de una encuesta nacional multicéntrica. RACCV 2012;X:21-30.

5. Durand DJ, Perler BA, Roseborough GS, Grega MA, Borowicz LM Jr, Baumgartner WA, et al. Mandatory versus selective preoperative carotid screening: a retrospective analysis. Ann Thorac Surg 2004;78:159-66.

6. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, et al. DECREASE Study Group. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763-9.

7. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E; NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1503-12.

8. Garovic VD, Textor SC. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Circulation 2005;112;1362-74.

2. ENFERMEDAD CAROTÍDEA Y VERTEBROBASILAR

Coordinadores de Redacción:
Dr. Osvaldo Fustinoni
Dra. María Cristina Zurrú

Comité de Redacción:
Dra. Claudia Alonzo
Dra. Ana Atallah
Dr. Ricardo Beigelman^MTSAC
Dra. Laura Brescacin
Dra. Fernanda Díaz
Dr. Carlos Gadda^MTSAC
Dr. Andrés Izaguirre^MTSAC
Dr. Luis Lemme
Dr. Ricardo Marenchino
Dr. Gabriel Persi
Dra. Marina Romano
Dra. Inés Tammer

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS, EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ATEROMATOSIS EXTRACRANEANA

El riesgo natural de accidente cerebrovascular (ACV) de una EC sintomática luego de ataques isquémicos transitorios (AIT) recientes es del 5,5% a los 2 días y del 20,1% a los 90 días, mientras que el de una estenosis asintomática > 75% es del 2-3% anual, similar al riesgo de ACV posterior a una endarterectomía efectuada por estenosis asintomática.

FACTORES DE RIESGO VASCULAR Y TRATAMIENTO MÉDICO

Las recomendaciones y metas de tratamiento de los factores de riesgo no difieren de las incluidas en este Consenso para cualquier paciente con riesgo vascular alto.

Hipertensión arterial. Recomendaciones para el tratamiento

Dislipidemia. Recomendaciones para el tratamiento

Diabetes. Recomendaciones para el tratamiento

Tabaquismo. Recomendaciones para el tratamiento

Obesidad. Recomendaciones para el tratamiento

Actividad física. Recomendaciones para el tratamiento

Antiagregación. Recomendaciones para el tratamiento

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

Eco-Doppler de vasos del cuello

El ultrasonido es el método más utilizado y habitualmente el primer método para el diagnóstico de la EC.

Recomendaciones de eco-Doppler de vasos del cuello

Doppler de arteria vertebral extracraneal y subclavia

Recomendaciones de Doppler para arterias vertebrales

Angiorresonancia magnética nuclear y angiotomografía computarizadada

Recomendaciones

Angiografía digital

La AD sigue siendo el método diagnóstico de referencia contra el cual se comparan los demás estudios.

Recomendaciones

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CARÓTIDA

Pacientes sintomáticos

Tres estudios prospectivos, aleatorizados con un diseño similar concluyeron que el tratamiento quirúrgico es superior al tratamiento médico, reduciendo el riesgo de ACV isquémico (ACVi) y AIT en pacientes con EC sintomática mayor del 50%.

Recomendaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes sintomáticos

Pacientes asintomáticos

Recomendación de tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Es una alternativa del tratamiento, evidenciándose en análisis de subgrupos de los ensayos clínicos más riesgo de ACVi con angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent (ATPS) y de infarto de miocardio con endarterectomía. Los jóvenes tuvieron menos eventos con ATPS y los ancianos tuvieron menos eventos con endarterectomía. ^(10-12)

Recomendaciones de tratamiento endovascular

EVALUACIÓN DEL RIESGO PREVIO A LA REVASCULARIZACIÓN

Recomendaciones de evaluación del riesgo preprocedimiento de revascularización carotídea

MANEJO POSOPERATORIO DE LA ENFERMEDAD CAROTÍDEA

El posoperatorio de la endarterectomía carotídea o de la ATPS presenta características particulares que debemos conocer para disminuir la morbilidad y la mortalidad posprocedimiento.

Recomendaciones de cuidados posprocedimiento de revascularización carotídea

SÍNDROME DE ROBO SUBCLAVIO Y PATOLOGÍA VERTEBROBASILAR

Patología vertebrobasilar

Mayormente es una entidad asintomática, que no requiere ningún tratamiento. Frente a la aparición de síntomas, se deberá plantear la revascularización.

Recomendaciones para el síndrome de robo subclavio y patología vertebral

BIBLIOGRAFÍA

1. Chapman N, Huxley R, Anderson C, Bousser MG, Chalmers J, Colman S, et al; Writing Committee for the PROGRESS Collaborative Group. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004;35:116-21.

2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53.

3. Barnett HJ, Taylor D W, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998;339:1415-25.

4. Rothwell PM, Gutnikov SA, Warlow C P. Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial. Stroke 2003;34:514-23.

5. Rothwell P, Eliasziw M, Gutnikov S, Fox A, Taylor D, Mayberg M, et al. Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16.

6. Rothwelll P, Eliasziw M, Gutnikov S, Warlow C, Barnett H. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24.

7. Walker M, Marler J, Goldstein M, Grady P, Toole J, Baker W, et al. Endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. JAMA 1995;273:1421-8.

8. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterec-tomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502.

9. Benavente O, Moher D, Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. BMJ 1998;317:1477-80.

10. Brott TG, Hobson RW, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11-23.

11. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, et al. Carotid artery stenting compared with endarter-ectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:985-97.

12. Silver FL, Mackey A, Clark WM, Brooks W, Timaran CH, Chiu D, et al; CREST Investigators. Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke 2011;42:675-80.

3. ENFERMEDAD ARTERIAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Coordinador de Redacción:
Dr. Fernando Cura^MTSAC

Comité de Redacción:
Dr. Fernando Belcastro
Dr. Ignacio M. Bluro^MTSAC
Dr. Mariano Ferreira
Dr. Augusto M. Lavalle Cobo
Dr. Gastón Mosso
Dr. Gabriel Perea
Dr. Ernesto Torresani^MTSAC
Dr. Thiago Neto Vasconcellos

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad arterial de los miembros inferiores (EAMI) aumenta con la edad, afectando hasta un 15-20% en los mayores de 65 años.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La gran mayoría de los pacientes con enfermedad vascular de los MMII evolucionan asintomáticos durante varios años. Una vez que se presentan los síntomas podemos encontrar tres síndromes diferentes:

• Claudicación intermitente: Es la aparición de dolor a nivel de los MMII que se desencadena con la marcha y se alivia con el reposo.
• Isquemia crítica: Es la aparición de dolor en reposo o presencia de lesiones tróficas de causa vascular.
• Isquemia aguda: Es el déficit de perfusión tisular de menos de 14 días de evolución.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Medición del índice tobillo-brazo

Otros métodos diagnósticos

TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

El tratamiento de la claudicación intermitente está dirigido a aliviar los síntomas, incrementar la distancia caminada y reducir el riesgo cardiovascular global.

Ejercicio físico

Tratamiento farmacológico

Tratamiento invasivo
Clasificación TASC II

Además de la presencia de comorbilidades, experiencia del centro y preferencia del paciente, la anatomía de la lesión es muy importante para la elección de la estrategia de revascularización. Un grupo de expertos elaboró un documento de recomendaciones conocido como TASC II (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, revisado en 2007) dentro del cual se establecen cuatro categorías (A, B, C y D) según la morfología y la extensión de la enfermedad. Resumiendo esta clasificación, podemos decir que para las lesiones más sencillas (A) se recomienda la estrategia endovascular, mientras que para las más avanzadas (D) el tratamiento de elección es quirúrgico.

Tratamiento endovascular

Claudicación intermitente, revascularización

Segmento aortoilíaco

Revascularización endovascular del segmento aortoilíaco

Segmento femoroploplíteo

Revascularización endovascular del segmento femoropoplíteo

Segmento infrapoplíteo

Revascularización endovascular infrapoplítea

Tratamiento quirúrgico

Enfermedad aortoilíaca

Antiagregación y anticoagulación después de la revascularización

ISQUEMIA CRÍTICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La isquemia crítica de los miembros inferiores (ICMI) es la manifestación clínica más grave de la EVP.

Tratamiento

Consiste en la revascularización del miembro afectado siempre que sea factible.

Tratamiento médico

Tratamiento invasivo

Tratamiento endovascular

Tratamiento quirúrgico

Recomendaciones del segmento aortoilíaco

Isquemia crítica, tratamiento quirúrgico del segmento aortoilíaco

Recomendaciones del segmento femoropoplíteo

Isquemia crítica, tratamiento quirúrgico del segmento femoropoplíteo

Recomendaciones del segmento infrapoplíteo

Isquemia crítica, tratamiento quirúrgico del segmento infrapoplíteo

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Definición

La isquemia arterial aguda de los miembros inferiores se define como una disminución súbita en la perfusión, causando una potencial amenaza a la viabilidad del miembro afectado, de menos de dos semanas de evolución.

Etiología y cuadro clínico

La etiología de esta entidad incluye la trombosis aguda de una arteria o bypass, embolia, disección o traumatismo; también puede ocurrir en aneurismas arteriales, en especial a nivel poplíteo, y en bypass, ya sean sintéticos o de venas autólogas.

Determinación clínica de la vitalidad de un miembro

Tratamiento

Manejo médico inicial de la isquemia aguda

Tratamiento de reperfusión de la isquemia aguda

ALGORITMO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE LOS MIEMBROS

BIBLIOGRAFÍA

1. Gardner AW, Poehlman E T. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995;274:975-80.

2. Stevens J W, Simpson E, Harnan S, Squires H, Meng Y, Thomas S, et al. Systematic review of the efficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline for the treatment of intermittent claudication. Br J Surg 2012;99:1630-8.

3. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151:1769-76.

4. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53.

5. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

6. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.

7. Laird JR, Katzen B T, Scheinert D, Lammer J, Carpenter J, Buchbinder M, et al; RESILIENT Investigators. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:267-76.

8. Twin C P, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD0011487.

9. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes J F, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34.

10. Bradbury A W. BASIL trial Investigators and Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial in perspective. J Vasc Surg 2010(5 Suppl):1S-4S.

4. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL E ILÍACAS

INTRODUCCIÓN

Un aneurisma se define como la dilatación de una arteria cuyo diámetro supera en un 50% el diámetro normal de la arteria. En el caso de la aorta abdominal hay consenso generalizado en definir el aneurisma cuando la arteria alcanza un diámetro transversal mayor de 30 mm, de 18 mm para la arteria ilíaca común y de 15 mm para la arteria poplítea.

EVOLUCIÓN NATURAL

La probabilidad de que un aneurisma se rompa está influida por un número de factores, incluyendo el diámetro del aneurisma, la tasa de expansión y el sexo.

El tamaño del aneurisma es el predictor más importante de riesgo de rotura, riesgo que aumenta marcada­mente con diámetros del aneurisma mayores de 5,5 cm.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Ultrasonido

La ecografía es el método de elección para el rastreo, el diagnóstico y el seguimiento de un AAA.

Tomografía

Es el método de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio, la evaluación de la anatomía aortoilíaca y del cuello aórtico (largo, diámetro, angulación, calcio, presencia de trombos) y las características de la pared.

Resonancia magnética nuclear

Las mejoras aportadas por la TC helicoidal han puesto a la RMN en un lugar secundario en la evaluación de los AAA.

Angiografía

No es una técnica precisa para confirmar el diagnóstico de un AAA ni para medir su diámetro con exactitud.

RASTREO DE ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

Recomendaciones de rastreo

TRATAMIENTO MÉDICO

En los pacientes con aneurismas pequeños que aún no alcanzaron la indicación quirúrgica, el tratamiento debe estar enfocado a reducir tanto la ocurrencia de eventos cardiovasculares como a retrasar el crecimiento del aneurisma y reducir el riesgo de rotura.

Recomendaciones de tratamiento médico

TRATAMIENTO ELECTIVO DE ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL NO COMPLICADOS

El estudio United Kingdom Small Aneurysms Trial (UK-SAT) ⁽²⁾ y el Aneurysms Detection and Management Study (ADAM) ⁽³⁾ compararon el tratamiento quirúrgico y el seguimiento clínico con ultrasonografía o tomografía en AAA de 4,0 a 5,4 cm de diámetro. El seguimiento a 4,6 y 4,8 años, respectivamente, no mostró diferencias entre uno u otro tratamiento. Un metaanálisis de ambos estudios corroboró la seguridad metodológica en la estrategia de seguimiento de los AAA de menos de 5,5 cm de diámetro. ⁽⁶⁾

Recomendaciones

Tratamiento endovascular

Se debe considerar que la indicación de tratamiento de los aneurismas de la aorta no difiere por la técnica a emplear.

Recomendaciones de tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal

Seguimiento de los pacientes con endoprótesis aórtica

La colocación de una endoprótesis necesita el seguimiento del paciente en forma periódica y rigurosa. La TC multicorte con contraste endovenoso es el estudio de elección para evaluar la aparición de fugas o endoleaks.

Recomendaciones de seguimiento de endoprótesis

ANEURISMAS YUXTARRENALES, PARARRENALES Y SUPRARRENALES

El riesgo de rotura de los aneurismas yuxtarrenales, pararrenales y suprarrenales es similar al de los infrarrenales puros, lo que cambia es el riesgo quirúrgico por la necesidad de realizar clampeo aórtico suprarrenal y/o de arterias viscerales.

Recomendaciones en aneurismas yuxtarrenales, pararrenales y suprarrenales

ANEURISMAS ILÍACOS

Ante el hallazgo de un aneurisma ilíaco se debe buscar la presencia de aneurismas contralaterales, ya que en el 50% de los casos son bilaterales.

ANEURISMA DE LA AORTA COMPLICADO

Definición

Esta categoría incluye dos situaciones clínicas diferentes, el aneurisma roto y el sintomático. Aneurisma roto es aquel en el que una efracción de la pared aórtica genera la presencia de sangre fuera de la adventicia. Aneurisma sintomático es aquel que presenta dolor en ausencia de efracción parietal.

Diagnóstico

El diagnóstico se inicia con la sospecha clínica ante la presencia de la tríada sintomática clásica (dolor abdominal o lumbar, hipotensión y masa pulsátil) o bien ante todo paciente mayor de 50 años que se presenta en el departamento de emergencias con hipotensión.

En general, en pacientes que ingresan con un AAA roto hemodinámicamente estables se dispone de tiempo para la realización de una angio-TC.

Recomendaciones para el diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal complicado

Recomendaciones para el diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal complicado

Tratamiento

Manejo médico inicial

La resucitación preoperatoria de pacientes con un aneurisma de la aorta roto debe ser cautelosa. Una resucitación agresiva con cristaloides con la subsecuente elevación en las cifras tensionales puede generar resangrado y favorecer la coagulopatía dilucional.

Tratamiento quirúrgico

El elemento decisivo en la reparación de un aneurisma de la aorta roto es el control proximal eficaz, rápido y seguro.

Tratamiento endovascular

En los pacientes con AAA complicados y hemodinámicamente inestables, el control inmediato del sitio de sangrado aórtico es de vital importancia. En la reparación endovascular esto se logra a través de la colocación de un balón elastomérico en la aorta, por encima del sitio de rotura.

Recomendaciones para el tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal complicado

ANEURISMAS POPLÍTEOS

Recomendaciones para los aneurismas poplíteos

BIBLIOGRAFÍA

1. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2010;52:1103-8.

2. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet 1998;352:1649-55.

3. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher C W, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-44.

4. Lindholt JS, Henneberg E W, Juul S, Fasting H. Impaired results of a randomised double blinded clinical trial of propranolol versus placebo on the expansion rate of small abdominal aortic aneurysms. Int Angiol 1999;18:52-7.

5. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:1789-94.

6. Ballard DJ, Filardo G, Fowkes G, Powell J T. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database Syst Rev; 2008. CD001835.

7. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002;359:114-7.

8. Mahmood F, Matyal R, Maslow A, Subramaniam B, Mitchell J, Panzica P, et al. Myocardial Performance Index Is a Predictor of Outcome After Abdominal Aortic Aneurysm Repair. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:706-12.

9. Gibbons C P. Thrombolysis or immediate surgery for thrombosed popliteal aneurysms? Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:458-9.

5. ENFERMEDAD VASCULAR RENAL

INTRODUCCIÓN

La enfermedad aterosclerótica se presenta como la etiología más frecuente (~ 90%), seguida por la displasia fibromuscular, mientras que otras causas son extremadamente raras. ⁽¹⁾

La enfermedad renovascular es responsable de menos del 1% de los casos de HTA leve o moderada, pero su prevalencia aumenta en pacientes con HTA grave, refractaria al tratamiento médico y en aquellos que sufren un aumento súbito de sus cifras tensionales. ⁽²⁾

La enfermedad renovascular se debe entender como la presencia de HTA y/o deterioro de la función renal y/o desarrollo de insuficiencia cardíaca atribuible a la existencia de una estenosis renal.

DIAGNÓSTICO

Recomendaciones para el diagnóstico de enfermedad renovascular

Tabla 1. Medidas para prevenir la insuficiencia renal por sustancia de contraste

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS VASCULAR RENAL

Las distintas opciones consisten en el tratamiento médico y, en casos seleccionados, el tratamiento de revascularización percutánea. Actualmente la opción quirúrgica se reserva solo para situaciones especiales (anatomía arterial renal compleja, necesidad de reconstrucción de la aorta o enfermedad aortoilíaca grave). ⁽³⁾

Tratamiento médico

Esta táctica incluye el control de los factores de riesgo como la cesación del tabaquismo, control del C-LDL, cambios en el estilo de vida y el uso de fármacos antihipertensivos.

Recomendaciones para el tratamiento médico de la estenosis vascular renal

Revascularización
Cirugía

La preocupación con estos procedimientos es la tasa de morbimortalidad.

Revascularización quirúrgica

Tratamiento endovascular

Revascularización endovascular

DISPLASIA FIBROMUSCULAR

No se conoce ningún tratamiento capaz de lograr la regresión de las lesiones arteriales de esta enfermedad no aterosclerótica ni inflamatoria.

El único tratamiento recomendado es el de la HTA, sin diferir del recomendado en otras situaciones.

En ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, las principales indicaciones para la revascularización son las lesiones mayores del 60% de la luz, lesiones bilaterales, hipertensión maligna o acelerada y en aquellos con pérdida del volumen renal debido a nefropatía isquémica.

La técnica de revascularización preferida es la angioplastia transluminal con balón.

Las posibilidades de curación de la hipertensión con la revascularización en la displasia fibromuscular son mayores que en la enfermedad ateromatosa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Caps M T, Perissinotto C, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Tullis MJ, et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998;98:2866-72.         [ Links ]

2. Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992. Ann Intern Med 1992;117:845-53.         [ Links ]

3. Balk E, Raman G. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: 2007 update. Comparative Effectiveness review 2007;5:1-33.         [ Links ]

Consenso de Enfermedad Vascular Periférica. Declaración de conflicto de intereses