ARTÍCULO ORIGINAL

Resincronización electromecánica con estimulación septal de alta energía

Electromechanical Resynchronization with High Energy Septal Pacing

 

LUIS D. BARJA^MTSAC, DANIEL F. ORTEGA^MTSAC, EMILIO LOGARZO, ANALÍA PAOLUCCI, MIGUEL AMOR^MTSAC, NICOLÁS NANGAN

Recibido: 30/11/2015 - Aceptado: 23/12/2015

Dirección para separatas: Dr. Luis Dante Barja - e-mail: ldbarja@fibertel.com.ar

Clínica San Camilo - FIBA - Hospital Universitario Austral
^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

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RESUMEN

Introducción: La estimulación cardíaca estándar en el ápex del ventrículo derecho altera la sincronía eléctrica por la generación de un bloqueo de rama izquierda, provocando en algunos casos disincronía mecánica. Una estimulación que respete la anatomía (estimulación septal) y tenga la energía suficiente para generar un angostamiento del QRS podría tener un efecto beneficioso, que se evidencia por la mejoría de la sincronía eléctrica y mecánica con mejoramiento de la función miocárdica.
Objetivo: Evaluar el comportamiento eléctrico, mecánico y hemodinámico agudo en pacientes con trastornos graves de la conducción intraventricular ante la estimulación de alta energía a nivel septal, comparándola con otros sitios de estimulación en el ventrículo derecho (ápex y tracto de salida).
Material y métodos: Se analizaron en forma continua 30 pacientes con edad promedio de 65 años, divididos en: Grupo I (n = 15), con trastornos graves de la conducción, bloqueo completo de rama izquierda o bloqueo completo de rama derecha asociado con hemibloqueo anterior izquierdo, todos con miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FEy) < 35%; y Grupo II  (n = 15), sin trastornos de la conducción con FEy conservada. A todos se les realizó un estudio electrofisiológico en el que se constataron parámetros en agudo de duración del QRS en mseg, distancia entre el inicio del QRS de superficie o espiga y las porciones más distales de la pared basal del ventrículo izquierdo (VI) a través del seno coronario (R-LV), el tiempo de contracción isovolumétrica (TIV) por ecocardiografía tisular, la FEy por eco-Doppler (mediciones realizadas off-line por un especialista en imágenes ecocardiográficas) y la evaluación de la dP/dt del VI por catéter Miller intracavitario (solo 18 casos). Estas variables se evaluaron en estado basal (sin estimulación), con estimulación septal de alta energía (7,5 V y 1 mseg de ancho de pulso), con estimulación en el ápex del ventrículo derecho y estimulación en el tracto de salida del ventrículo derecho. En la estimulación con alta energía se evaluaron umbrales de "angostamiento" del QRS.
Resultados: El tiempo del QRS, del R-LV y de contracción isovolumétrica mejoraron en el Grupo I con estimulación septal de alta energía, no así en otros sitios, incluso con mejoría de la FEy, mientras que en el Grupo II sin trastornos de la conducción la estimulación septal de alta energía no prolonga el QRS, el R-LV o el TIV ni mejoran la FEy, como sí lo hacen otros sitios de estimulación. La dP/dt del VI presentó un incremento promedio del 14% en 16 de los 18 pacientes evaluados en agudo.
Conclusiones: En pacientes con trastornos graves de la conducción con deterioro de la FEy, la estimulación septal de alta energía permite la resincronización electromecánica y la mejoría de la FEy y la dP/dt á . En pacientes sin trastornos de la conducción, esta estimulación septal no altera la sincronía eléctrica, mientras que en otros sitios de estimulación como el ápex y el tracto de salida la deteriora.

Palabras clave: Estimulación septal de alta energía - Sincronía - Trastornos de conducción - Resincronización

ABSTRACT

Background: Standard cardiac pacing in the right ventricular apex alters electrical synchrony generating left bundle branch block that in some cases causes mechanical dyssynchrony Pacing taking into account the anatomy (septal pacing) and with enough energy to narrow the QRS complex could have a beneficial effect, improving electrical and mechanical synchrony, and consequently myocardial function.
Objective: The aim of this study was to evaluate acute electrical, mechanical and hemodynamic behavior in patients with severe intraventricular conduction disorders treated with high-energy septal pacing, and compare it with other pacing sites in the right ventricle (apex and outflow tract).
Methods: Thirty patients whose average age was 65 years were continuously analyzed. They were divided into: Group I (n=15) with severe conduction disorders, complete left bundle branch block or complete right bundle branch block associated with left anterior hemiblock, all with dilated cardiomyopathy and ejection fraction (EF) <35%, and Group II (n=15) without conduction disorders and preserved EF. All patients underwent an electrophysiological study where the following parameters were evaluated in the acute phase: QRS duration in ms, time between the onset of surface QRS or spike and the most distal sites of the basal left ventricular (LV) wall, measured in the coronary sinus (R-LV), isovolumic contraction time (ICT) and ejection fraction measured by Doppler tissue echocardiography (performed off-line by an echocardiography specialist) and LV dP/dt assessed with an intracardiac Miller catheter (only in 18 cases). All these variables were evaluated at baseline (without pacing), with high energy septal pacing (7.5 V and 1 ms pulse width), and with right ventricular apical and outflow tract pacing. High energy pacing was used to evaluate the thresholds for QRS "narrowing".
Results: In Group I, QRS, R-LV and isovolumic contraction times improved with high energy septal pacing, but not with pacing in other sites, even with improved E F. Conversely, in Group II without conduction disorders, high energy septal pacing did not prolong QRS, R-LV or isovolumic contraction times, nor improved E F, but these parameters increased with pacing in other sites. Left ventricular dP/dt_max showed an average increase of 14% in 16 of the 18 patients evaluated in the acute phase.
Conclusions: In patients with severe conduction disorders and low ejection fraction (EF), septal pacing allows electromechani-cal resynchronization with improved EF and dP/dt_max. In patients without conduction disturbances, this septal pacing does not modify electrical synchrony while pacing in other sites such as the right ventricular apex and outflow tract impairs it.

Key words: High-energy Septal Pacing - Synchrony - Severe Conduction Disturbances - Resynchronization

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Abreviaturas

AV	Auriculoventricular	ETSVD	Estimulación en el tracto de salida del ventrículo derecho
BCRD	Bloqueo completo de rama derecha	FEy	Fracción de eyección
BCRI	Bloqueo completo de rama izquierda	HBAI	Hemibloqueo anterior izquierdo
CDI	Cardiodesfibrilador implantable	R-LV	Seno coronario
dP/dt máx	Máxima derivada de la presión con respecto al tiempo	TIV	Tiempo de contracción isovolumétrica
EAVD	Estimulación en el ápex del ventrículo derecho	VD	Ventrículo derecho
ESAE	Estimulación septal de alta energía	VI	Ventrículo izquierdo

INTRODUCCIÓN

En los comienzos de la estimulación cardíaca, su principal objetivo fue el mantenimiento de una frecuencia cardíaca adecuada, sin considerar algunos aspectos de la función cardíaca. Es así como mediante la estimulación ventricular tradicional en el ápex del ventrículo derecho (VD) se ha logrado una alta confiabilidad en su estabilidad, el control correcto de la frecuencia cardíaca y una gran facilidad para su implantación. (1)

A lo largo de los años se demostró que esta "segura" estimulación desde el ápex del VD produce efectos perjudiciales en múltiples aspectos, alterando la sincronía eléctrica por la generación de un bloqueo de rama izquierda que, en algunos casos, provoca disincronía mecánica. Se evidenció en numerosos estudios hipertrofia ventricular asimétrica, dilatación ventricular, disposición anormal de fibras, aumento de concentración miocárdica de catecolaminas y alteraciones de la perfusión miocárdica. (2, 3)

Esto genera una peor evolución clínica, con un incremento en la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes, lo que llevó desde hace varios años a buscar otros sitios de estimulación, con el objeto de mejorar los parámetros eléctricos y hemodinámicos de la estimulación permanente.

La conducción normal a través del sistema His-Purkinje genera una rápida despolarización secuencial sincrónica de las fibras miocárdicas, lo que hace eficiente a la contracción ventricular. El tronco del haz de His sería en consecuencia un sitio de marcapaseo ideal para prevenir disincronía ventricular manteniendo la patente de activación normal.

La primera descripción de estimulación septal en humanos fue realizada por Narula y colaboradores; (4) sin embargo, la dificultad técnica para su implemen-tación y la falta de catéteres adecuados que aseguren una estabilidad correcta hicieron que pasaran algunas

décadas hasta que esta técnica se usara como método de estimulación cardíaca permanente.

Durante la última década, nuestro grupo estudió en agudo el resultado eléctrico y mecánico de la estimulación en distintos sitios del VD y demostró que el sitio de estimulación con menos retardo de la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) es sin lugar a dudas la estimulación septal parahisiana, tratando de lograr con dicha estimulación un complejo QRS de características similares al basal. (5-7)

Por lo tanto, una estimulación que respete la anatomía (estimulación septal) y tenga la energía suficiente para generar un angostamiento del QRS podría tener un efecto beneficioso, que se evidencia por la mejoría de la sincronía eléctrica y mecánica y la consecuente mejoría de la función miocárdica (13-16) y el no empeoramiento de las condiciones electromecánicas de la estimulación estándar.

Por otra parte, en los años noventa comienza la idea de implantar además resincronizadores agregando a la estimulación convencional un catéter en el VI a través del seno coronario. Mediante esta terapia, existe un porcentaje que varía entre el 30% y el 50% de no respondedores, ocasionado, entre otras variables, por la dificultad del implante del catéter del seno coronario en un sitio adecuado, (8, 9) umbrales incorrectos, zonas de necrosis amplias, no evaluación de áreas efectivamente atrasadas y disincrónicas, programación inadecuada y dificultosa de los dispositivos, etc.

La posibilidad de lograr una resincronización en este tipo de pacientes con un solo catéter impresiona alentadora al simplificar la técnica del implante y disminuir significativamente la complejidad del sistema.

En los pacientes sin trastornos de la conducción existe consenso en que la estimulación septal, al seguir los caminos naturales de la conducción auriculoventricular (AV), la convierte en una estimulación absolutamente más fisiológica que la actual, mayormente en aquellos cuya función del VI tiene un deterioro moderado, ya que evitaría la disincronía por el bloqueo de rama izquierda nuevo producido por la estimulación estándar. Tan importarte es tratar de sincronizar como de no desincronizar.

El objetivo del estudio es evaluar el comportamiento eléctrico, mecánico y hemodinámico en pacientes con trastornos graves de la conducción intraventricular, algunos de ellos con miocardiopatía dilatada, ante la estimulación de alta energía con un promedio de 7,5 V de energía total, a nivel septal, comparándola con otros sitios de estimulación dentro del VD.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron en forma continua 30 pacientes con edad promedio de 65 años divididos en: Grupo I (n = 15), con trastornos graves de la conducción, bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) o bloqueo completo de rama derecha (BCRD) asociado con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI), todos con miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FEy) < 35%; y Grupo II o control (n = 15), sin trastornos de la conducción con FEy conservada.

Todos los pacientes fueron sometidos a estudio electrofi-siológico para evaluar diferentes arritmias, enfermedad del nodo sinusal, estudiar trastornos de la conducción o para

eventual terapia de resincronización. Se realizaron ecocar-diograma Doppler tisular y medición hemodinámica invasiva. Todas las variables se evaluaron en estado basal (sin estimulación), con estimulación septal de alta energía (ESAE), con estimulación en el ápex del VD (EAVD) y con estimulación en el tracto de salida del VD (ETSVD).

Definiciones: Se definen estimulación septal a aquella cuya captura se realiza en presencia de His máximo obtenido por registro intracavitario y estimulación parahisiana a aquella con registros de His mínimo, con gran electrograma ventricular y sin aurícula, ni potencial de rama derecha, siempre bajo la observación radioscópica.

Se definen EAVD y ETSVD a la estimulación convencional en pared libre, siempre bajo control radioscópico (Figuras 1 y 2).

Durante el estudio electrofisiológico se determinaron los siguientes parámetros en agudo:

a)   Duración total del QRS en mseg: tomada de por lo menos tres canales en simultáneo por medición del polígrafo del electrocardiograma de superficie.

b)   Distancia R-LV en mseg: medición realizada entre el inicio del QRS de superficie o espiga (en los estimulados) y el electrograma intracavitario, obtenida de las porciones más distales de la pared basal del VI a través del seno coronario. Zona en general posterobasal o laterobasal.

c)   Durante el mismo procedimiento se realizó un ecocardio-grama Doppler tisular con registros en cada uno de los sitios estimulados del tiempo de contracción isovolumétrica (TIV) en mseg, de la fracción de eyección del VI por Doppler y evaluación subjetiva del movimiento paradójico del septum. Todos estos parámetros fueron evaluados off-line por un especialista en imágenes. d) Los parámetros hemodinámicos se evaluaron a través de catéteres colocados en el VI: catéter Miller con transductor de presiones intracavitarias, con la evaluación de la dP/dt_máx del VI (solo 18 pacientes se evaluaron con este método asociado). La dP/dt_máx se analizó por promediación de 4/5 latidos secuenciales, encendido o apagado en estimulación en varios ciclos on / off, promediando sus valores latido a latido en 4 a 5 latidos, y las secuencias entre sí (véanse Figuras 1 y 2).

Fig. 1. Izquierda: Radioscopia con evidencia de los catéteres en zona de His, seno coronario y aurícula derecha o ventrículo derecho (movible) y catéter Miller en el ápex del ventrículo izquierdo. Derecha: Evaluación de la dP/dt_máx con ciclos on / off de estimulación septal de alta energía. Panel superior e inferior: electrocardiograma. Panel del medio: Curva de presión dP/dtmáx con aumento con estimulación en on.

Fig. 2. Evaluación del segmento R-LV o distancia entre el QRS o espiga hasta la deflexión del ventrículo izquierdo (LV) obtenida a través del seno coronario más distal. A la izquierda, paciente con bloqueo completo de rama izquierda; a la derecha, paciente con QRS angosto. Entre los cursores (líneas rojas) se observa la distancia y el atraso en el primero desde el QRS al ventrículo izquierdo observado desde el seno coronario (144 mseg y 54 mseg, respectivamente). Centro, abajo: Radioscopia que muestra los catéteres y, arriba, esquema gráfico de la alta energía como posible "electrodo virtual".

 

Mediciones obtenidas

1.   Tiempo de conducción ventricular medido sobre el QRS basal.

2.   Tiempo de conducción del inicio del QRS hasta la porción más distal del VI a través del electrograma intracavitario obtenido en el seno coronario (R-LV).

3.   TIV medido por eco tisular latido a latido.

4.   FEy.

5.   En un grupo de pacientes con BCRI se evaluó la dP/dt intraventricular izquierda.

6.   Otros parámetros, como la observación de movimiento paradójico del septum interventricular.

Características de la onda de alta energía septal

La estimulación se realizó con un estimulador especialmente diseñado con posibilidad de liberación de alta energía en los electrodos distal y proximal. La alta energía posibilita una onda o electrodo virtual.

La liberación de la energía fue de 7,5 V con un ancho de pulso de 1 mseg, con una resistencia del catéter de 350 ohms para el catéter utilizado (Blazer II EPT 4 mm Boston Scientific). Se evaluó también la energía de angostamiento, observándose, además, distintos grados de angostamiento en relación con ella. La localización se realizó obteniendo His sin electrograma de aurículas bajo control radioscópico.

Características de los pacientes

Las características clínicas de los pacientes se detallan en la Tabla 1. De los 15 pacientes del Grupo I, 11 presentaban BCRI de alto grado, la mitad de ellos con miocardiopatía dilatada, y el resto con BCRD asociado con HBAI, 3 de ellos con enfermedad de Chagas asociada. Los pacientes del Grupo II se encontraban sin bloqueos de rama, con QRS angosto y en general con arritmias supraventriculares que debían ser sometidas a ablación, como aleteo auricular, fibrilación auricular o taquicardias supraventriculares (véase Tabla 1).

Análisis estadístico

Los datos cualitativos se expresaron como valores absolutos y porcentajes y las variables cuantitativas, como media y desviación estándar. Se evaluó la normalidad de las variables métricas con una prueba de bondad de ajuste. Las variables cualitativas se compararon con la prueba de chi cuadrado y las cuantitativas, con la prueba de la t de Student.

Consideraciones éticas

Los protocolos fueron aceptados y aprobados por el Comité de Ética del Instituto Lanari y el Comité Científico de la Clínica San Camilo. Se requirió de los pacientes la firma del consentimiento informado individual.

RESULTADOS

Los resultados se evaluaron: 1) en estado basal con ritmo sinusal o ritmo basal que tuviera el paciente en ese momento, 2) con ESAE, 3) con ETSVD y 4) con EAVD (Tabla 2 y Figura 3).

Grupo I con BCRI o BCRD + HBAI

En los pacientes del Grupo I con trastornos de la conducción, el ancho promedio del QRS fue de 176 ± 30,7 mseg basal, de 118 ± 19,1 mseg con ESAE, de 200,3 ± 27 mseg con EAVD y de 180,6 ± 56,7 mseg con ETSVD.

Los tiempos del R-LV se analizaron en la misma secuencia de estimulación que la anteriormente descripta y fueron de 115,5 ± 30,9 mseg basal, de 64,6 ± 12,5 mseg con ESAE, de 134 ± 22,7 mseg con EAVD y de 124,9 ± 36,3 mseg con ETSVD.

El TIV por ecocardiograma tisular realizado durante la estimulación fue de 150,9 ± 22,7 mseg basal, de 148,1 ± 14,9 mseg con ESAE, de 201,5 ± 24,7 mseg con EAVD y de 203,1 ± 32,5 mseg con ETSVD (Figura 3).

Se encontraron diferencias estadísticas en el an-gostamiento del QRS y el R-LV bajo sistema de ESAE respecto del QRS basal y los otros sitios de estimulación (p < 0,01). De igual manera sucedió con el TIV.

Grupo II con QRS normal

En los pacientes del Grupo II sin trastornos de la conducción, el ancho promedio del QRS fue de 89,5 ± 8 mseg basal, de 87,9 ± 11,8 mseg con ESAE, de 149,5 ± 16 mseg con EAVD y de 147,7 ± 10 mseg con ETSVD.

Los tiempos del R-LV se analizaron en la misma secuencia de estimulación que la anteriormente descripta y fueron de 57,5 ± 11,9 mseg basal, de 57,3 ± 14,3 mseg con ESAE, de 117,3 ± 14 mseg con EAVD y de 113,5 ± 13 mseg con ETSVD.

El TIV por ecocardiograma tisular realizado durante la estimulación fue de 238 ± 67 mseg basal, de 177 ± 44 mseg con ESAE, de 256 ± 46 mseg con EAVD y de 257 ± 102 mseg con ETSVD.

No hubo diferencias estadísticas entre el basal y la ESAE, pero sí entre estos y los datos obtenidos con EAVD y ETSVD, tanto en el QRS como en el R-LV y el TIV. Cuando se estimula en EAVD y ETSVD, entonces, las diferencias con el basal son significativas.

Cuando se analizó la FEy por planimetría desde el eco tisular, en el Grupo I, con trastornos de conducción y la mayoría miocardiopáticos, se evidenció 30,6% ± 11,5% basal (sin estimulación), 37,6% ± 11,2% con ESAE, 32,2% ± 16,3% con EAVD y 26,1% ± 16,8% con ETSVD, mientras que en el Grupo II los valores fueron de 61,3% ± 9,5%, 58% ± 6,8%, 55,3% ± 10,4% y 48,9% ± 21,3%, respectivamente.

La FEy basal en el Grupo I mejoró ante la ESAE aumentando el 23%, con tendencia al empeoramiento con las otras estimulaciones.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes

 

En los pacientes con QRS normal sin cardiopatía (recordemos que muchos eran sometidos a estudio electrofisiológico por taquicardia paroxística supra-ventricular o arritmias de otro tipo con buena función ventricular), la ESAE no perjudica la función ventricu-lar, mientras que sí lo hacen las otras estimulaciones. Todos estos datos están representados gráficamente en las Figuras 2 y 3.

El análisis de la dP/dt_máx se realizó en 18 pacientes en total, tomada con transductor en el VI. Solo se determinó en un subgrupo de pacientes portadores de BCRI o BCRD + HBAI de alto grado a través de la toma directa del VI por catéter Miller,

y se evaluaron los cambios ante la ESAE on / off, y en 5 pacientes sin trastornos de la conducción. Se observó un incremento y mejoría en 16 de los 18 pacientes del 14%, independientemente de su valor de inicio (Figura 4).

En pacientes del Grupo I con trastornos graves de la conducción, la ESAE angostó el QRS, acortó la distancia desde el inicio del QRS y las porciones distales retrasadas en estos pacientes o R-LV, mejoró la FEy y acortó el TIV medido por eco-Doppler y mejoró la dP/dt_máx. Es decir, hay una resincronización con mejoría de los parámetros eléctricos y mecánicos. El resto de las estimulaciones no presentaron cambios.

 

Fig. 3. 1 y 2. Grupos I y II juntos, medición del QRS y del R-LV. Se observan el angostamiento del QRS y el acortamiento del R-LV en pacientes con QRS anchos y el mantenimiento de ambos cuando hay QRS fino durante la estimulación septal de alta energía (ESAE). La estimulación estándar en el ápex y en el tracto de salida del ventrículo derecho empeora ambos parámetros. 3 y 4. Evaluación de la fracción de eyección: Grupo I con mejoría y Grupo II, sin cambios durante la ESAE. 5 y 6. Cambios el tiempo de contracción isovolumétrica (TIV). El Grupo I muestra mejoría con ESAE. El Grupo II muestra no empeoramiento con ESAE y empeoramiento con estimulación estándar.

En el Grupo II o control con QRS angosto y buena función del VI, la ESAE no mostró variación respecto del basal, pero la estimulación en el ápex y en el tracto de salida empeoró la sincronía eléctrica QRS y R-LV, la electromecánica TIV, si bien no hubo cambios en la FEy.

Por otro lado, el retraso del R-LV tiene correlación con los cambios del TIV, mientras que la diferencia, o cambios de "acortamiento", también es correlativa, con una media de acortamiento de aproximadamente 70 mseg. Esto se observó en todos los pacientes.

Como ejemplo se demuestra el comportamiento de un paciente con BCRI de alto grado, miocardiopatía dilatada con tiempos de QRS prolongados, así como el R-LV de 120 mseg y el de TIV de 245 mseg: la ESAE angostó el QRS, acortó el R-LV a 46 mseg y el TIV a 175 mseg. Este es un típico ejemplo de angostamiento con resincronía positiva, con similitud del acortamiento del R-LV y del TIV. Esto aumentó la FEy en agudo.

DISCUSIÓN

Como ya se comentó, la estimulación desde el ápex del VD produce efectos perjudiciales en múltiples aspectos, alterando la sincronía eléctrica por la generación de un bloqueo de rama izquierda que, en algunos casos, provoca disincronía mecánica. (2, 3) Se han desarrollado numerosos estudios multicéntricos y subestudios que analizaron los efectos de la estimulación crónica desde el ápex del VD. El estudio DAVID estudió pacientes con FEy baja que tenían indicación de implante de un car-diodesfibrilador (CDI). Se aleatorizaron los pacientes en dos grupos: uno con implante de un CDI bicameral estimulando en modo DDDR a 70 latidos/min, y el otro grupo con implante de un CDI unicameral en modo VVI a 40 latidos/min. Ninguno de estos pacientes tenía indicación de estimulación cardíaca permanente. Este estudio demostró que los pacientes estimulados permanentemente en el ápex del VD tenían una tasa mayor de mortalidad y de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. (10) En el MADIT II se realizó un subestudio que llega a conclusiones similares que las del estudio DAVID. Con un seguimiento de 20 meses, los pacientes con mayor tasa de estimulación en el ápex del VD presentan una incidencia mayor de insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias y mortalidad. (11) Un subestudio del MOST analizó pacientes con disfunción sinusal e implante de marcapasos definitivo con dos modos de estimulación: VVIR y DDDR, pero, a diferencia de los dos estudios mencionados anteriormente, aquí todos los pacientes tenían función ventricular conservada. Sin embargo, a pesar de la optimización de la sincronía AV en el modo DDDR, se encontró una tasa mayor de hospitalización por insuficiencia cardíaca en aquellos que se encontraban un tiempo mayor estimulados en el ápex del VD, independientemente del modo de estimulación. (12) La pérdida de la secuencia de estimulación, el cambio de patrón del eje, la contracción no simultánea, la pérdida del movimiento de rotación, entre otras cosas, son los efectos perjudiciales de una estimulación no fisiológica en el ápex y en el tracto de salida del VD. Esto impulsó la búsqueda de métodos alternativos de estimulación que pudieran asegurar una mecánica cardíaca lo más fisiológica posible, evitando sobre todo no desincroni-zar al paciente.

Fig. 4. Gráfico que muestra los cambios de la dP/dt_máx en los pacientes en estado basal versus con estimulación septal de alta energía. Abajo: Valores absolutos de la dP/dt basal y con estimulación (e); punto de corte de la normalidad: 1.200 mm Hg/s.

 

Mediante la ESAE se genera un frente de activación que respeta los vectores fisiológicos de activación, como lo demostró este estudio, no solo con el angostamiento del QRS, de la distancia a la porción más distal del VI (R-LV), sino también con mejoría de los parámetros mecánicos, como el tiempo de eyección isovolumétrico, la dP/dt_máx del VI y la FEy, sobre todo en los pacientes con mayor compromiso miocárdico, permitiendo de esta manera una sincronía eléctrica y mecánica. Esto puede interpretarse como un ingreso del frente de onda al tronco del haz de His, generado por las características especiales de este tipo de estimulación.

Cabe entonces destacar que esta estimulación presenta un doble beneficio: por un lado, evita el deterioro electromecánico de la estimulación convencional en pacientes sin trastorno de la conducción intraventricular ni disincronía previa, sobre todo en aquellos cuya FEy esté al límite de la gravedad, y en otras circunstancias, en las cuales el QRS previo presenta retardo en su conducción por la presencia de bloqueo de rama, esta particular manera de estimulación genera un estrechamiento significativo del QRS por seguir los lineamientos fisiológicos de activación cardíaca, como se evidenció en los resultados.

Incluso en presencia de bloqueo AV completo, la estimulación septal asegura la captura ventricular con QRS angosto y secuencia de conducción intraven-tricular conservada. La estimulación utilizada en el presente trabajo permite su utilización con seguridad en los marcapasos habitualmente implantados, ya sea por bloqueo AV completo posablación del nodo A V, como los espontáneos. Esto se debe a la mayor energía que permite este tipo de marcapaseo.

La ESAE es útil al asegurar, con la misma salida de 7,5 V del marcapaseo convencional, mayor eficiencia en la captura y ausencia de síntomas a pesar de la mayor salida (dos ondas enfrentadas). Si a esto se agrega la utilización de catéteres screw in, la seguridad durante el implante es significativamente mayor y más sencilla. (19)

Por último, la ESAE no presenta contraindicaciones, cualquiera que sea el grado de bloqueo AV o intraventricular, reemplazando a la estimulación convencional y eventualmente a la terapia de resincronización con catéter en el seno coronario. Su única contraindicación estaría dada en la miocardiopatía hipertrófica dinámica, donde el marcapaseo convencional con la disincronía que produce disminuye el gradiente subvalvular por movimiento septal paradójico.

CONCLUSIONES

El presente estudio abre un interrogante acerca de cómo debería ser la estimulación fisiológica. Por el hecho de seguir la orientación de la despolarización normal del corazón, se convierte en más apropiada. La posibilidad de contar con una onda que permita utilizar un solo catéter en la región parahisiana hace que este método sea técnicamente mucho más sencillo que lo utilizado en la actualidad. De acuerdo con los resultados, en pacientes con trastornos graves de la conducción con mala FEy, la ESAE permite la resincronización electromecánica y la mejoría de la FEy y de la dP/dt_máx. En pacientes sin trastornos de la conducción, la ESAE no altera la sincronía eléctrica, mientras que en otros sitios de estimulación como el ápex y el tracto de salida la deteriora.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).

BIBLIOGRAFÍA

1. Furman S. Historia de la estimulación cardíaca. En: Valero E. Tratamiento eléctrico de las arritmias, marcapasos y cardiodesfibriladores. Buenos Aires: Editorial Tiempo; 2000. p. 1-5.

2. Ruiz-Mateas F, Leal del Ojo J, Barba-Pichardo R, Pombo-Jiménez M, Carmona-Salinas JR. Efectos de la estimulación cardíaca convencional. Estimulación en sitios alternativos. Rev Esp Cardiol 2007;7:20G-39G.

3. Wiggers CJ. The muscle reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli. Am J Physiol 1925;73:346-78.         [ Links ]

4. Narula O, Scherlag B, Samet P. Pervenous pacing of the specialized conducting system in man. His bundle and A-V nodal stimulation. Circulation 1970;41:77-87.         [ Links ]

5.  Ortega D, Barja L, Albina G, Pellegrino GM, Laiño R. A new simple method for ventricular dysynchrony evaluation by means of the left ventricular registry from coronary sinus. Europace 2005;228 (Abstract 97).

6. Ortega D, Barja L, Amor M, Albina G, Laiño R, Giniger A. Effect of different right ventricle pacing places on left ventricular electro-mechanical time. Europace 2007;9(Suppl 3) (Abstract 32).

7. Ortega D, Barja L, Montes J, Pellegrino G, Kotowicz, V, Paladino C. Estimulación septal, una técnica alternativa para evitar la disincronía. Efectividad a largo plazo. Congreso SAC 2009 (Abstract 006).

8. Carlessi C. Resincronización cardíaca. ¿Del por qué al para quién? Rev Conarec 2007;91:221-33.         [ Links ]

9. Hernández Madrid A, Escobar Cervantes C, Tirado B, Marín M, Moya Murb J, Moro C. Resincronización cardíaca en la insuficiencia cardíaca: bases, métodos, indicaciones y resultados. Rev Esp Cardiol 2004;57:680-93.

10.  Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom A P, Hsia H, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with and implantable defibrillator: the dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:3115-23.

11. Steinberg JS, Fischer A, Wang P, Schuger C, Daubert J, McNitt S, Andrews M, et al. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial 11. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:359-65.

12. Sweeney MO, Hellkamp AS, Greenspon AJ, et al. Baseline QRS duration >120 miliseconds, and cumulative percent time ventricu-lar paced predicts increase risk of heart failure, stroke and death in DDDR paced patients with sick syndrome in MOST. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:690.

13. Ortega D, Barja L, Chirife R. Septal His-Purkinje ventricular pacing in canines: a new endocardial electrode approach. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1081-3.

14. Barba-Pichardo R, Moriña-Vázquez P, Fernández-Gómez JM, Ven-egas-Gamero J, Herrera-Carranza M. Permanent His-bundle pacing: seeking physiological ventricular pacing. Europace 2010;12:527-33.

15. Barba-Pichardo R, Moriña-Vázquez P, Venegas-Gamero J, Maroto-Monserrat F, Cid-Cumplido M, Herrera-Carranza M. Permanent Hisbundle pacing in patients with infrahisian atrioventricular block. Rev Esp Cardiol 2006;59:553-8.

16. Moriña-Vazquez P, Barba-Pichardo R, Venegas-Gamero J, Herrera-Carranza M. Cardiac Resynchronization through selective His bundle pacing in a patient with the socalled infra His atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:726-9.

17. Lustgarten DL, Correa De Sa D, Lobel R, Sheldon T, Eric Crespo E. Direct His bundle pacing (DHBP) vs. biventricular pacing in CRT patients- a cross-over design comparison. CT - 2013 HRS- Denver CO. Abstract of poster presentation (AB08-01).

18. Vancura V, Wichterle D, Melenovsky V, Kautzner J. Assessment of optimal right ventricular pacing site using invasive measure-ment of left ventricular systolic and diastolic function. Europace 2013;15:1482-90.

19. Ortega D, Barja L. ¿Es hora de cambiar el sitio de estimulación en el implante de marcapasos en el ventrículo derecho? Estimulación de alta penetración septal - Bypass eléctrico: Una aproximación a la estimulación fisiológica permanente. 2015. SAC Joven. La mirada de un experto. www.sac.org.ar