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Revista argentina de cardiología

On-line version ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.84 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires June 2016

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Registro Nacional Argentino de Shock Cardiogénico (ReNa-SHOCK)

Argentine National Registry of Cardiogenic Shock (ReNa-SHOCK)

 

YANINA B. CASTILLO COSTAMTSAC, MAURO J. GARCÍA AURELIO1 2, VÍCTOR M. MAUROMTSAC, RICARDO VILLARREALMTSAC, ALFREDO C. PIOMBOMTSAC, STELLA M. MACÍN, FRANCISCO MANSILLA, RUBÉN KEVORKIANMTSAC, HORACIO M. ZYLBERSZTEJNMTSAC, JUAN A. GAGLIARDIMTSAC

Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología. Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiología MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología


RESUMEN

Introducción: El shock cardiogénico es una complicación grave del infarto agudo de miocardio y constituye una de sus principales causas de muerte, pese a lo cual la información en nuestro medio es limitada.
Objetivo: Conocer las características clínicas, estrategias de tratamiento y evolución intrahospitalaria del shock cardiogénico en la Argentina.
Material y métodos: Se realizó un registro prospectivo, multicéntrico de pacientes internados con shock cardiogénico en el contexto de los síndromes coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST entre los años 2013 y 2015 en 64 centros de la Argentina.
Resultados: Se incluyeron 165 pacientes, con una edad media de 66 (58-76,5) años; el 65% eran hombres. El 75% de los casos cursaban un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. El 8,5% estuvieron asociados con complicaciones mecánicas y el 6,7% con compromiso del ventrículo derecho. El 56% presentaban shock cardiogénico al ingreso. Requirieron inotrópicos el 95%, asistencia respiratoria mecánica el 78%, catéter de Swan-Ganz el 44%, balón de contrapulsación intraaór-tico el 37%. El 84% de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST (104/124 pacientes) se reperfundieron. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas al ingreso fue de 240 minutos (132-720). El 80% recibieron angioplastia primaria. La mortalidad intrahospitalaria global fue del 54%, sin diferencias entre los síndromes coronarios agudos con o sin elevación del segmento ST. Asimismo, no hubo diferencia en la frecuencia de eventos y uso de procedimientos entre los síndromes coronarios agudos con o sin elevación del segmento ST.
Conclusiones: Las características del shock cardiogénico en la Argentina no difieren mucho de poblaciones de otras partes del mundo. La morbimortalidad es elevada a pesar de la utilización de las estrategias de tratamiento disponibles.

Palabras clave: Shock cardiogénico - Síndromes coronarios agudos - Registros

ABSTRACT

Background: Cardiogenic shock is a severe complication of myocardial infarction and constitutes one of the leading causes of death associated with this condition; yet, the information available in our country is limited.
Objective: The aim of this study was to learn the clinical characteristics, treatment strategies and in-hospital outcome of cardiogenic shock in Argentina.
Methods: A prospective, multicenter registry of patients hospitalized with cardiogenic shock in the context of acute coronary syndromes with and without ST-segment elevation was conducted in 64 centers of Argentina between 2013 and 2015. Results: The cohort consisted of 165 patients with mean age of 66 (58-76.5) years; 65% were men. Seventy-five percent of cases were ST-segment elevation acute coronary syndromes; 8.5% were associated with mechanical complications and 6.7% had right ventricular involvement. Fifty-six percent presented with cardiogenic shock on admission. Ninety five percent of patients required inotropic agents, 78% mechanical ventilation, 44% Swan-Ganz catheter insertion and 37% intra-aortic bal-loon pump. Eighty-four percent of ST-segment elevation acute coronary syndromes (104/124 patients) were reperfused. Median time from symptom onset to admission was 240 minutes (132-720) and 80% of patients underwent primary percutaneous coronary intervention. Overall in-hospital mortality was 54% without differences between acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation and neither were there differences between both syndrome presentations in the incidence of events and use of procedures.
Conclusions: The characteristics of cardiogenic shock in Argentina are similar to those of populations worldwide. Morbidity and mortality are high despite the use of available treatment strategies.

Key words: Cardiogenic Shock - Acute Coronary Syndromes - Registries


Abreviaturas

ACV

Accidente cerebrovascular

SCA

Síndrome coronario agudo

BCIA

Balón de contrapulsación intraaórtico

SCAconST

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

SAC

Sociedad Argentina de Cardiología

SCAsinST

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

SC

Shock cardiogénico

INTRODUCCIÓN

El shock cardiogénico (SC) es una patología poco preva-lente pero que constituye la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio. Su incidencia oscila entre el 6% y el 8% y se asocia con una mortalidad del 40-50% a pesar de la revascularización miocárdica y el uso de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). (1, 2) La información disponible actualmente proviene de estudios y registros realizados hace más de 10 años y en otros países. (3, 4) En nuestro país, los datos son limitados y surgen de los registros de síndromes coronarios agudos (SCA) de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). (5, 6)

Este es el primer registro que se realiza en la Argentina especialmente diseñado para determinar las características clínicas, estrategias de tratamiento y eventos clínicos intrahospitalarios de los pacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos con SCA y que presentan SC desde el ingreso o en su evolución.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un registro multicéntrico, observacional, prospectivo y consecutivo de SCA complicados con SC desde julio de 2013 hasta mayo de 2015.

Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, internados en unidad coronaria o cuidados críticos polivalentes por un SCA con elevación del segmento ST (SCA-conST) o sin elevación del segmento ST (SCAsinST) que hayan presentado SC desde el ingreso o lo hubieran desarrollado durante la internación. El seguimiento fue intrahospitalario.

Se definió SC por la presencia de tensión arterial sistólica < 90 mm Hg por 30 minutos o requerimiento de vasopresores y/o inotrópicos para mantener una tensión arterial > 90 mm Hg, asociado con signos de hipoperfusión y de congestión pulmonar, en ausencia de hipovolemia o arritmias que justificaran el cuadro clínico.

Los datos fueron recolectados por los responsables de los diferentes centros en una ficha electrónica diseñada ad hoc y que contenía las siguientes variables: edad, género, factores de riesgo y comorbilidades, tratamiento previo, localización del infarto, Killip y Kimball de ingreso y evolución, tiempo de evolución al ingreso, estrategias de reperfusión (fibrinólisis o angioplastia), número de vasos comprometidos (lesiones > 70% u oclusión) y tratados, tratamiento farmacológico instituido, monitoreo hemodinámico y soporte mecánico como BCIA y asistencia respiratoria mecánica. Se consignaron la evolución intrahospitalaria y las eventuales complicaciones (fiebre, sepsis, falla multiorgánica, arritmias, angina posinfarto, reinfarto, requerimiento transfusional, hemorragia mayor y menor). Se recabaron datos ecocardiográficos y de laboratorio al ingreso y a las 24 horas.

Para la definición de hemorragia grave se utilizaron los criterios TIMI de hemorragia mayor (7) o GUSTO de hemorragia moderada/grave. (8)

Análisis estadístico

La información obtenida se incorporó a una base de datos que fue analizada con Epi-Info 3.5. Para cada una de las variables observadas se construyó una tabla de frecuencias. Las variables continuas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar y las que no poseían dicha distribución, como mediana con rango intercuartil 25-75%. El análisis estadístico de las variables continuas se realizó con la prueba de la t de Student o el Wilcoxon rank sum test, según correspondiera. Las variables discretas se expresaron como porcentajes y las comparaciones se realizaron con la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher según correspondiera.

Se construyeron tablas de contingencia para analizar la asociación o independencia de las variables. Se realizó un análisis de regresión lineal y/o logística múltiple para determinar la existencia de asociaciones y/o predicciones independientes entre las distintas variables involucradas y mortalidad. Se ingresaron para su evaluación en los diferentes modelos de regresión las variables de significación estadística univariada con p = 0,10. El valor correspondiente a cada covariable se expresó como odds ratio ajustado y su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas y se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05.

Consideraciones éticas

El protocolo fue organizado y llevado adelante por el Área de Investigación y el Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la SAC y aprobado por el Comité de Bioética de la SAC. No fue necesario obtener consentimiento informado por tratarse de un registro observacional que abarca solo el período intrahospitalario. De todas formas, se mantuvo la confidencialidad de los datos personales, dado que los pacientes fueron registrados con número de orden y de centro.

RESULTADOS

Participaron del registro 64 unidades de cuidados intensivos en todo el país (74% unidades coronarias, 17% unidades de terapia intensiva y 9% unidades polivalentes) (véase Centros e Investigadores). El número de camas por centro (mediana) fue de 10 (8,5-17) y la disponibilidad de los métodos complementarios en los centros se muestra en la Figura 1.

Población general

Se incluyeron en el registro 165 pacientes, de los cuales 124 (75%) fueron SCAconST y 41 SCAsinST (25%). El 8,5% de los casos se trató de un SCA asociado con complicaciones mecánicas (n = 14) y el 6,7% se asoció con compromiso de ventrículo derecho (n = 11). Las características clínicas de la población general y según el tipo de SCA se resumen la Tabla 1. Los pacientes con SCAsinST fueron más añosos, tenían mayor prevalencia de diabetes, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal crónica. Asimismo, esta población presentó una frecuencia menor de SC al ingreso.


Fig. 1. Disponibilidad de métodos complementarios (%) de los centros participantes. CCG: Cinecoronariografía. CCV: Cirugía cardiovascular. BCIA: Balón de contrapulsación intraaórtico. Otros soportes: Soportes mecánicos de asistencia ventricular a excepción del BCIA.

Tabla 1. Características clínicas de la población y según el tipo de síndrome coronario agudo al ingreso SCAconST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. SCAsinST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. ACV: Accidente cerebrovascular. KK: Killip y Kimball.

Global (n = 165) n (%)

SCAconST (n = 124) n (%)

SCAsinST (n = 41) n (%)

p

Edad (mediana), años

66 (58-76,5)

64 (56,5-75)

71 (63-79,5)

0,02

Mayores de 75 años

50 (30)

35 (28)

14 (34)

0,23

Género masculino

107 (65)

84 (68)

23 (57)

0,09

Hipertensos

115 (70)

87 (70)

32 (77)

0,18

Diabéticos

50 (30)

31 (25)

19 (46)

0,005

Dislipidémicos

76 (46)

53 (43)

23 (57)

0,07

Tabaquistas

61 (37)

50 (40)

11 (27)

0,063

Infarto previo

38 (23)

25 (20)

13 (32)

0,07

ACV previo

9 (5,5)

6 (5)

2 (6)

0,4

Vasculopatía periférica

12 (7,3)

5 (4)

7 (17)

0,001

Insuficiencia renal crónica

14 (8,5)

7 (6)

7 (17)

0,03

KK D desde el ingreso

93 (56)

78 (63)

16 (39)

0,003

El SC estuvo presente desde el ingreso en el 56% de los casos (n = 93/165). El resto de los pacientes ingresaron en Killip y Kimball A: 21%, B: 14% y C: 9% y desarrollaron el SC con una mediana de 8 horas (1,2-24) desde el ingreso. Un 26% presentó el SC más allá de las primeras 24 horas del infarto.

Se utilizaron drogas inotrópicas o vasoactivas en el 95% (noradrenalina 89%, dopamina 54%, dobutami-na 70%, levosimendán 9,5%), asistencia respiratoria mecánica en el 78% y BCIA en el 37% de los casos. La mediana de permanencia del BCIA fue de 3 (1-4) días. El 13% de los pacientes presentaron alguna complicación relacionada con su utilización: accidente cerebrovascu-lar (ACV) (n = 1), isquemia arterial aguda en miembros inferiores (n = 2), plaquetopenia (n = 4) y hemorragia grave (n = 1). La mortalidad de los pacientes con BCIA fue del 58% (n = 35/60).

El catéter de Swan-Ganz se colocó en el 44% (n = 73): 62% dentro del primer día, 18% entre las 24 y las 48 horas y el 20% luego de las 48 horas. En el 80% de los casos se utilizó en pacientes con SCAconST. La mediana de permanencia del catéter fue de 3 (2-5) días. Su principal indicación fue por rutina o bien para optimizar el tratamiento, excepto en un 15% en que se hizo por duda diagnóstica. La mortalidad de los pacientes con catéter de Swan-Ganz fue del 48%. No hubo diferencias en las características clínicas y de evolución al comparar los pacientes que utilizaron BCIA y/o catéter de Swan-Ganz con respecto a los que no lo utilizaron.

Los principales eventos ocurridos durante la evolución hospitalaria se presentan en la Tabla 2.

La incidencia comunicada de hemorragias fue del 11% y se consideró grave en 7 pacientes. Se requirieron transfusiones de glóbulos rojos en el 21% de los pacientes (menos de 2 unidades: 23%, entre 2 y 4 unidades: 54% y más de 4 unidades: 23%).

En los pacientes sin complicaciones mecánicas a los que se les realizó cinecoronariografía (n = 111) se observó lesión significativa de un vaso en el 37%, de dos vasos en el 30% y de tres vasos en el 33%. En los 70 pacientes con lesiones de más de un vaso se realizó angioplastia solo en el vaso responsable en 47 pacientes (67%), en dos vasos en 18 pacientes (26%) y en tres vasos en 5 pacientes (7%). La mayoría de las angioplastias de múltiples vasos (95%) se realizaron en el mismo procedimiento y en el 5% restante en un segundo tiempo durante la internación. El resultado de la angioplastia fue exitoso en el 83% de los casos.

Tabla 2. Revascularización y eventos durante la evolución hospitalaria en la población general y comparación entre los SCAconST y los SCAsinST

Global (n = 165) n (%)

SCAconST (n = 124) n (%)

SCAsinST (n = 41) n (%)

p

Revascularización

130 (79)

108 (87)

23 (56)

0,001

Mortalidad

89 (54)

67 (54)

23 (56)

0,39

Angina posinfarto

6 (3,6)

5 (4)

1 (2,5)

0,35

Reinfarto

4 (2,4)

2 (2)

2 (5)

0,1 5

Arritmias

109 (66)

83 (67)

25 (62)

0,4

FA

40 (24)

40 (32)

22 (54)

0,04

TV/FV

80 (48)

63 (51)

15 (38)

0,1 3

Bloqueo AV

30 (18)

17 (14)

7 (17)

0,45

Marcapasos transitorio

35 (21)

26 (21)

8 (19)

0,43

Cardioversión eléctrica

64 (39)

48 (39)

14 (36)

0,37

Fiebre

84 (51)

61 (49)

23 (56)

0,21

Diálisis

11 (7)

8 (6,5)

4 (10)

0,22

Soporte ventricular

4 (2,4)

4 (3,5)

0

0,1 5

Trasplante cardíaco

4 (2,4)

3 (2,4)

1 (2,5)

0,47

SCAconST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. SCAsinST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. FA: Fibrilación auricular. TV/FV: Taquicardia ventricular/fibrilación ventricular. AV: Auriculoventricular.

 

La mortalidad hospitalaria global fue del 54% (46% dentro de las primeras 48 horas). Las causas más frecuentes fueron: falla ventricular (53%), arritmias (25%), infecciones (12%), complicaciones neurológicas (4%) y otras (6%).

En el análisis univariado (excluidos los pacientes con complicaciones mecánicas), la edad, el antecedente de ACV, la presencia de arritmias, el tiempo de evolución del SCA al ingreso, la reperfusión y la presencia de lesiones en múltiples vasos se asociaron con mayor mortalidad (Tabla 3). Sin embargo, cuando se realizó el análisis multivariado, ninguna de ellas tuvo valor predictivo independiente.

Pacientes ingresados con SCAconST (n = 124)

La localización del infarto fue anterior en el 67% de los casos. La mediana de tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas al ingreso fue de 240 (132-720) minutos y se reperfundieron el 87% de los pacientes: el 80% recibió angioplastia primaria, el 20% trombolí-ticos (83% estreptoquinasa) y el 13%, angioplastia de rescate. El 80% de las angioplastias fueron exitosas, con un tiempo puerta-balón (mediana) de 110 minutos (62-184). La mortalidad intrahospitalaria de los SCAconST fue del 54%. La mortalidad de los pacientes reperfundidos fue del 51% y la de los no reperfundidos fue del 75% (p = 0,05). Las causas de no reperfusión (n = 16) fueron consulta tardía en 9 pacientes, falta de disponibilidad en 1 paciente y no fue reportada en 6 pacientes.

Se analizó la anatomía coronaria de los 97 pacientes con SCAconST a los que se les realizó cinecoro-nariografía en la internación y que no tenían shock secundario a complicaciones mecánicas. En este grupo pudo identificarse la presencia de lesiones graves en un vaso en el 41% de los casos, en dos vasos en el 28% y en tres vasos en el 31%. La mortalidad comparativa entre los pacientes con lesiones de un vaso y dos o tres vasos fue del 37% versus 54%, respectivamente (p = 0,05). Se revascularizaron otros vasos además del responsable en un 32%, la mayoría (95%) en el mismo procedimiento, con una mortalidad del 67%, mientras que la mortalidad de los pacientes con lesión de múltiples vasos a los que solo se les realizó angioplastia en el vaso responsable fue del 36% (p = 0,01 vs. angioplastia de múltiples vasos).

Pacientes ingresados con SCAsinST (n = 41)

Se revascularizó al 56% mediante angioplastia. La prevalencia de lesiones de múltiples vasos fue más frecuente en los SCAsinST: 92% en relación con los SCAconST: 59% (p < 0,005). Se realizaron cinco cirugías de revascularización miocárdica.

DISCUSIÓN

El SC es la complicación más temida del infarto de miocardio y continúa siendo su principal causa de muerte. Su incidencia histórica se situaba entre el 5% y el 15% de los casos, pero, tal como puede verse en diferentes registros, afortunadamente ha ido disminuyendo con el transcurso de los años, (9-11) seguramente relacionado con la mayor implementación de estrategias de reperfusión. En nuestro país, su incidencia es del 6% de acuerdo con los datos del registro de la Sociedad Argentina de Cardiología de 2011 y si se comparan los datos de los mismos centros en diferentes períodos (2005-2011), vemos que su incidencia ha disminuido del 12% al 8%. (5)

Tabla 3. Análisis univariado de predictores de mortalidad*

Muertos (n = 83) n (%)

Vivos (n = 67) n (%)

p

Edad (mediana, RIC), años

69 (62,5-77,5)

62 (54,5-75)

0,03

Género masculino

56 (67,5)

46 (68,66)

0,49

Diabetes

26 (31,7)

18 (26,8)

0,19

HTA

61 (76)

44 (66)

0,07

Tabaquistas

38 (45,6)

37 (54,4)

0,08

IRC

11 (12,8)

4 (6,15)

0,16

ACV previo

8 (9,46)

1 (1,5)

0,02

Infarto previo

23 (28,05)

13 (19,4)

0,07

KK D al ingreso

47 (56,6)

39 (58,46)

0,33

APIAM

2 (2,41)

3 (4,48)

0,16

ReIAM

3 (3,6)

1 (1,5)

0,23

Arritmias

61 (73,17)

40 (59,7)

0,04

Tiempo de evolución al ingreso (mediana, RIC), minutos

345 (120-720)

180 (75-420)

0,04

Localización anterior

56 (68)

47 (70)

0,41

SCAconST

61 (74)

51 (76)

0,39

Compromiso del VD

5 (6)

6 (9)

0,28

Reperfusión sí

58 (70)

56 (84)

0,016

Múltiples vasos (2 o más)

58 (70)

38 (57)

0,05

* Población: 150 pacientes (excluidos los pacientes con complicaciones mecánicas).

SCAconST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. SCAsinST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. RIC: Rango intercuartil. HTA: Hipertensión arterial. IRC: Insuficiencia renal crónica. ACV: Accidente cerebrovascular. KK: Killip y Kimball. APIAM: Angina posinfarto agudo de miocardio. ReIAM: Reinfarto agudo de miocardio. VD: Ventrículo derecho.

En nuestro registro, la mayoría de los SC ingresados fueron secundarios a SCAconST al igual que en otros estudios. (12) Si bien hay predominio de hombres, la proporción de mujeres es mayor comparada con poblaciones con SCA sin shock, como se observa en todos los registros disponibles. (3, 4, 7, 13, 14)

Asimismo, la edad de nuestra población es similar a la de registros internacionales, observándose también que los pacientes con shock por SCAsinST son más añosos que aquellos con elevación del segmento ST. (10)

Tiempo al shock

El SC en el contexto de un SCA puede estar presente desde el ingreso hospitalario (< 20%) (3, 4) o bien desarrollarse durante la internación. En nuestro registro, el 56% tuvo SC desde el ingreso y el resto lo desarrolló con una mediana de 6 horas, similar a otras experiencias. (3, 15, 16) La diferencia en la prevalencia de shock al ingreso en nuestro estudio podría estar dada porque los que ingresaron sin shock en otros registros tuvieron un tiempo de inicio del dolor a la consulta mucho más corto (1,5 horas vs. 6 horas). De todas maneras, tanto en nuestro registro como en otros, (3, 4) la mayoría (74%) lo presentaron dentro de las primeras 24 horas.

Revascularización

Uno de los beneficios de la reperfusión en el infarto es la disminución de la incidencia de shock en la evolución al limitar el tamaño del miocardio afectado. (17, 18) La elevada mortalidad de los pacientes con infarto complicado con SC y los resultados del SHOCK Trial (3) en cuanto a la reducción de la mortalidad con la reperfusión precoz han motivado que las guías americanas, (19) europeas, (20) y locales (21) recomienden fuertemente realizar revascularización urgente en los pacientes en shock. Incluso se recomienda revas-cularizar todos los vasos críticamente enfermos que puedan afectar la motilidad cardíaca en los territorios remotos a pesar de que no existan hasta el momento estudios que fundamenten esta indicación. El hallazgo de lesiones en múltiples vasos en los pacientes en shock es muy frecuente. En nuestro estudio fue del 64% y en otros oscila entre el 60% y el 78%. (4, 22)

A pesar de las recomendaciones de las guías, en la mayoría de los pacientes en shock se revasculariza solo el vaso responsable. En nuestro registro, al igual que en otros, (20) solo en un tercio de los pacientes con lesiones de múltiples vasos se revascularizaron otros vasos además del responsable y su mortalidad fue del 67%, mientras que la de los pacientes con lesiones de múltiples vasos a los que solo se les realizó angioplas-tia en el vaso responsable fue del 36%. En este mismo sentido, recientemente se han presentado datos del registro alemán (ALKK-PCI registry), (23) que muestra que los pacientes que recibieron angioplastia inmediata en múltiples vasos tuvieron una mortalidad mayor que los pacientes a los que solo se les trató el vaso responsable (46,8% vs. 35,8%), diferencia que se mantuvo en el análisis multivariado. Por supuesto que los datos derivados de registros deben interpretarse con cautela, ya que probablemente se haya revascularizado en forma más completa a los pacientes más graves y que sea esa condición la que genera mayor mortalidad y no la revascularización por sí misma. El estudio europeo Culprit shock (en curso) nos permitirá saber en forma fehaciente cuál es la mejor opción con respecto a la angioplastia de múltiples vasos en el shock.

Asistencia circulatoria mecánica

En nuestro estudio se utilizó BCIA en el 37% de los pacientes y no se asoció con diferencias en la mortalidad.

Si bien el BCIA ha sido un pilar en el tratamiento del SC desde su introducción en la práctica clínica en el año 1960 y fue una indicación de Clase I de las guías tanto americanas como europeas, su utilización en la práctica clínica varía entre el 15% y el 40%. (7, 10) En un análisis del Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio de los Estados Unidos (24) se observa que su uso pasó del 36,5% en 1998 al 13,4% en 2008, realidad que se replica en otros registros. (11) Pese a sus virtudes teóricas en el manejo del shock, el único estudio aleatorizado existente al momento (IABP-Shock II) (25) no pudo demostrar diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes relacionadas con su uso, lo que motivó que el BCIA pasara a ser una indicación de Clase II en algunas guías (26, 27) e incluso de Clase III en la última publicada. (28)

El uso de otro tipo de soportes ventriculares fue del 2,4% en nuestro estudio, similar a otros. (14) Es probable que el empleo de otros dispositivos de asistencia ventricular (ECMO, Impella) aumente en un futuro cercano, ya que varios trabajos muestran que su uso se asocia con mejores resultados clínicos. (29, 30)

Mortalidad

Si bien hay trabajos que evidencian una disminución de la mortalidad del SC con el correr de los años, (31, 32) continúa siendo elevada y varía de acuerdo con diferentes variables: la edad, el género, (33) la anatomía encontrada en la angiografía (número de vasos, lesión del tronco), la permeabilidad angiográfica, el éxito de la revascularización, el tipo de SCA (con o sin elevación del segmento ST) y si se trata de shock temprano o tardío. (13) En la mayoría de los casos se sitúa entre el 40% y el 60%. (11, 20, 21) Nuestra mortalidad global fue del 54%. La mortalidad de los pacientes en shock del registro ARGEN-IAM-ST fue del 60%. (34)

No encontramos variables independientes que predigan la mortalidad de los pacientes una vez instaurado el cuadro de shock.

Limitaciones

El presente registro representa la realidad del tratamiento de los pacientes con SC en la Argentina que fueron incluidos en centros mayoritariamente de alta complejidad, por lo cual sus resultados no pueden ser extrapolados a los pacientes que ingresen o evolucionen con SC en otros tipos de centros. Por no haberse tratado de un registro de infarto, no pudo conocerse la incidencia de shock en la población estudiada.

CONCLUSIONES

Las características del SC en la Argentina no difieren mucho de poblaciones de otras partes del mundo. En la nuestra fue más frecuente el shock desde el ingreso, probablemente asociado con un tiempo prolongado de demora en la consulta. La mortalidad es muy elevada, a pesar de la utilización de todas las estrategias de tratamiento disponibles.

Es imprescindible implementar medidas de promoción de la salud para que la población pueda consultar ante síntomas sugestivos de infarto en forma más precoz. Asimismo, la optimización del manejo del infarto, adaptado a cada realidad comunitaria, puede permitir un tratamiento más eficiente y evitar esta grave complicación.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).

Agradecimientos

A los investigadores de los distintos centros participantes y a la Sra. Liliana Capdevilla por su asistencia en la realización del estudio.

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CENTROS E INVESTIGADORES

Asociación Española: José Carlos Celia. CEMIC: Javier Guetta. Centro de Alta Complejidad Cardiovascular Pte. J. Perón (Malvinas Argentinas): Norberto Vázquez. César Milstein: Claudio Dizeo. Clínica Adventista: José Luis Barisani. Clínica Bazterrica: Víctor Mauro. Clínica de las Mercedes: Javier Curci. Clínica Modelo de Morón: Ana María Salvati. Clínica Olivos: Sebastián Nani. Clínica y Maternidad Suizo-Argentina: Juan Medrano. Clínica Santa Isabel: Soledad Palacios. Clínica Yunes: Carlos Manfredi. Fundación Favaloro: Ernesto Duronto. Hospital Privado de la Comunidad: Raúl Badra. HIGA Eva Perón: Francisco Gadaleta. Hospital Alemán: Claudio Higa. Hospital Álvarez: Daniel Hugo Avayú. Hospital Argerich: Alfredo Piombo. Hospital Británico de Buenos Aires: Osvaldo Manuale. Hospital de Alta Complejidad J. D. Perón: Oscar Ariel Vogelmann. Hospital El Cruce: Carlos Tajer. Hospital Español de Buenos Aires: Liliana Nicolosi. Hospital Evita (Lanús): Silvia Mosca. Hospital Italiano de Buenos Aires: Ignacio Bluro. Hospital Mi Pueblo de Florencio Varela: Federico Bodega. Hospital Militar Central: Eduardo Filipini. Hospital Municipal Pi-güé: Alberto Vergnes. Hospital Nacional de Clínicas: Mariano Zuazaga. Hospital Naval: Nicolás Nobilia. Hospital Pirovano: Horacio Zylbersztejn. Hospital Privado Centro Médico de Córdoba: Iván Chiotti. Hospital Privado del Sur: Marcelo Guimaraenz. Hospital Ramón Carrillo Ciudadela: Miriam Quiroga. Hospital Regional Comodoro Rivadavia: José Carlos Celia. Hospital Santa Rosa: Gustavo Adamowicz. Hospital Santojanni: Rubén Kevorkian. Hospital Universitario Austral: Jorge Bilbao. Hospital Universitario UAI: Ricardo Levin. Hospital Z. J. Santillán: Ramón Rubén López. Hospital Zonal de Esquel: Damián Serebrinsky. Instituto de Cardiología de Corrientes: Stella Macín, Guillermo Aristimuño. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires: Juan Pablo Costabel. Instituto Cardiovascular del Buen Pastor: Guillermo Suárez. Instituto Cardiovascular del Sur: Francisco Mansilla. Instituto Cardiovascular San Luis: Juan Pablo Albisu. SAMco El Trébol: Ercilio Pozzi. Sanatorio Allende: Roberto Cooke. Sanatorio Anchorena: Leandro Rodríguez. Sanatorio Británico de Rosario: Luis Keller. Sanatorio Colegiales: Marisa Pages. Sanatorio Cruz Azul: Martín Castro. Sanatorio de la Trinidad Quilmes. Christian Musante. Sanatorio Dr. Julio Méndez: Melisa Viale. Sanatorio Güemes: Ricardo Villarreal. Sanatorio Formosa: Alfredo Romano. Sanatorio Itoiz: Carlos Rapallo. Sanatorio Pasteur de Catamarca: María Pía Marturano. Sanatorio Racedo: Ricardo Galdeano. Sanatorio Sagrado Corazón: Roberto Coronel. Sanatorio San Lucas: Norberto Almirón. Sanatorio San Roque: Jerónimo Heredia. Sanatorio Trinidad Mitre: Luciano Fallabrino. Sanatorio Trinidad Palermo: Guillermina Sorasio. Sanatorio Franchín: Claudio Dizeo.

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