COMUNICACIÓN BREVE

Evaluación del riesgo de mortalidad de pacientes de trasplante cardíaco a través de la escala IMPACT en una población latinoamericana

Evaluation of Mortality Risk with the IMPACT Scale in Patients with Cardiac Transplantation from a Latin American Population

 

ANTONIO FIGUEREDO¹, LUIS E. ECHEVERRÍA², VÍCTOR R. CASTILLO¹, ADRIANA S. MURCIA³, LYDA Z. ROJAS⁴, EDNA M. GAMBOA⁵

Fundación Cardiovascular de Colombia, Departamento de Cirugía Cardiovascular

¹ MD Cirujano Cardiovascular
² MD Cardiólogo
³ MD Esp. Epidemiología (c)
⁴ Enf. MSc Epidemiología
⁵ Universidad Industrial de Santander Fuentes de Apoyo: Institucional.

 

RESUMEN

Introducción: Dada la importancia de optimizar la asignación de órganos debido a la escasez de donantes y los altos costos, es fundamental evaluar y mejorar la supervivencia en los pacientes sometidos a trasplante cardíaco. Actualmente no contamos con una herramienta unificada, ampliamente aceptada y específica para evaluar el riesgo de mortalidad en estos pacientes. Objetivo: Evaluar el desempeño de la escala IMPACT para predecir mortalidad hospitalaria y a un año en pacientes sometidos a trasplante cardíaco en la Fundación Cardiovascular de Colombia.
Resultados: La incidencia de mortalidad hospitalaria fue del 11,11% (IC 95% 4,92-20,72) y al año fue del 23,61% (IC 95% 14,37-35,09). Los pacientes > 60 años (HR 2,68, IC 95% 1,54-4,66; p = 0,000), con depuración de creatinina < 30 ml/min (HR 5,07, IC 95% 1,11-23,15; p = 0,036) y en diálisis (HR 1,66, IC 95% 1,15-2,40; p = 0,006) tuvieron mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Las características asociadas con mortalidad al año fueron: edad > 60 años (HR 1,57, IC 95% 1,11-2,23; p = 0,011), diálisis (HR 1,62, IC 95% 1,18-2,23; p = 0,003), balón de contrapulsación intraaórtico (HR 1,42 IC 95% 1,02-1,98; p = 0,040) y dispositivo de asistencia ventricular (HR 1,57, IC 95% 1,03-2,39; p = 0,034). El área bajo la curva ROC para mortalidad hospitalaria y a un año postrasplante fue 74,22% (IC 95% 50,67-97,76) y 59,09% (IC 95% 42,20-75,97), respectivamente. Conclusiones: La escala IMPACT tuvo mejor desempeño en la predicción de mortalidad hospitalaria que a un año. Su interpretación debe ser cautelosa mientras se incorporan variables que expliquen su desempeño regional.

Palabras clave: Trasplante de corazón - Mortalidad - Insuficiencia cardíaca

ABSTRACT

Background: Given the importance of optimizing organ allocation due to shortage of donors and high costs, it is essential to assess and improve survival rate in patients undergoing heart transplantation. There is currently no specific, integrated and widely accepted tool to assess mortality risk in these patients.
Objective: To assess the predictive capacity of the IMPACT scale for in-hospital and one-year mortality in patients undergoing heart transplantation at the Colombian Heart Foundation.
Methods: This was a prospective cohort study of 72 patients. Incidences, survival curves, discriminative capacity of the final model, and factors associated with mortality were determined.
Results: The incidence of in-hospital and one-year mortality was 11.11% (95% CI 4.92-20.72) and 23.61% (95% CI 14.37-35.09), respectively. Patients >60 years of age (HR 2.68; 95% CI 1.54-4.66; p=0.000), with creatinine clearance <30 ml/min (HR 5.07; 95% CI 1.11-23.15; p=0.036), and dialysis (HR 1.66; 95% CI 1.15-2.40; p=0.006), had higher risk of in-hospital mortality. The characteristics associated with one-year mortality were age >60 years (HR 1.57; 95% CI 1.11-2.23; p=0.011), dialysis (HR 1.62; 95% CI 1.18-2.23; p=0.003), intra-aortic balloon pump counterpulsation (HR 1.42; 95% CI 1.02-1.98; p=0.040) and ventricular assist device (HR 1.57; 95% CI 1.03-2.3; p=0.034). The area under the ROC curve for in-hospital and one-year mortality after transplantation was 74.22% (95% CI 50.67-97.76) and 59.09% (95% CI 42.20-75.97), respectively. Conclusions: IMPACT had better performance in predicting in-hospital than one-year mortality at our institution. It should be cautiously interpreted until variables explaining their regional performance are included.

Key words: Heart Transplantation - Mortality - Heart Failure

 

INTRODUCCIÓN

Evaluar y mejorar la supervivencia en los pacientes sometidos a trasplante cardíaco es fundamental, dada la importancia de optimizar la asignación de órganos por la escasez de donantes y los altos costos. (1) Actualmente no existe una herramienta unificada, ampliamente aceptada y específica para evaluar el riesgo de mortalidad en estos pacientes.

Se han publicado las escalas RADIAL (Right atrial pressure, recipient Age, Diabetes mellitus, Inotrope dependence, donor Age, Length of ischemic time) enfocada en la predicción de falla primaria del injerto, (2) RSS (Risk Stratification Score), que también predice la pérdida temprana y a un año del injerto, pero incorpora el tiempo de isquemia fría, lo que hace inadecuado a este modelo para la estratificación pretrasplante del riesgo (3) e IMPACT (Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation), (4) elaborado en población norteamericana de UNOS (United Network for Organ Sharing). Este propone un índice cuantitativo de 50 puntos basado en 12 características pretrasplante del receptor de un primer trasplante cardíaco y predice el riesgo de mortalidad a un año. La escala IMPACT fue validada en la población de la base de datos internacional ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation), resultando altamente predictiva para mortalidad a corto y largo plazo. (5)

El objetivo del estudio fue evaluar la capacidad discriminativa del IMPACT en los pacientes adultos llevados a trasplante cardíaco en la Fundación Cardiovascular de Colombia para predecir mortalidad hospitalaria y a un año.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de cohorte retrospectivo en la Fundación Cardiovascular de Colombia. Se incluyeron consecutivamente todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a trasplante cardíaco ortotópico entre octubre de 2004 y septiembre de 2012. La muestra se seleccionó de forma no probabilística.

La información se obtuvo de la historia clínica electrónica y física y fue digitada en una hoja de cálculo Excel® por un médico capacitado para dicha labor. Dentro del programa de trasplante está protocolizado el seguimiento intrahospitalario y telefónico de todos los pacientes.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las características de la población según las variables de IMPACT, reportándose los valores absolutos y relativos. Se determinó la incidencia acumulada de mortalidad durante la hospitalización y al año postrasplante con sus respectivos intervalos de confianza del 95% y se estableció la sobrevida para toda la cohorte por medio del método Kaplan-Meier. Se compararon las curvas de sobrevida estratificando por sexo, edad y etiología de la falla cardíaca a través de pruebas log rank test. La mortalidad hospitalaria se definió como la muerte durante la estancia hospitalaria postrasplante y mortalidad a un año postrasplante.

El análisis bivariado se realizó mediante el modelo de riesgos proporcionales, regresión de Cox. Se evaluó la capacidad discriminativa del modelo final mediante la curva

ROC (receiver operating characteristic). En todas las comparaciones, el valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis se realizó con el programa estadístico Stata versión 12.

Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigaciones institucional.

RESULTADOS

Se analizaron 72 pacientes trasplantados, el 87,50% eran hombres, el 50% mayores de 51,5 años (mínimo 19 años, máximo 67 años). El 26,39% tenía hipertensión arterial, el 11,11% diabetes mellitus y el 5,56% enfermedad renal crónica. El origen de la falla cardíaca fue idiopática en el 36,11%, isquémica en el 29,17%, chagásica en el 27,78% y de otra causa en el 6,94%. En la Tabla 1 se detallan las características incluidas en la escala IMPACT en la cohorte de estudio.

La incidencia acumulada de mortalidad postrasplante durante la hospitalización fue del 11,11% (IC 95% 4,92-20,72) y al año fue del 23,61% (IC 95% 14,37-35,09).

La sobrevida para toda la cohorte al año fue del 76,39% (IC 95% 64,80-84,60). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las curvas de sobrevida durante la hospitalización por sexo y etiología [chi²(1) = 0,00 (p = 0,9967) y chi²(3) = 5,31 (p = 0,1503), respectivamente]. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas según la edad, siendo menor la sobrevida en los mayores de 60 años [chi²(1) = 18,39; p = 0,000].

En cuanto a la comparación de curvas de sobrevida al año por sexo o por etiología, tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas [chi²(1) = 0,73 (p = 0,3919) y chi²(3) = 3,65 (p = 0,3020), respectivamente]. Igualmente, se mantuvo la diferencia estadísticamente significativa según la edad [chi²(1) = 7,55; p = 0,006] (Figura 1).

Respecto de las características de la escala IM-PACT y su asociación con mortalidad hospitalaria, se encontró que los pacientes mayores de 60 años (HR 2,68, IC 95% 1,54-4,66; p = 0,000), con depuración de creatinina menor de 30 ml/min (HR 5,07, IC 95% 1,11-23,15; p = 0,036) y que estaban en diálisis (HR 1,66 IC 95% 1,15-2,40; p = 0,006) tuvieron mayor riesgo de morir durante la hospitalización en comparación con el grupo de referencia. Las características que resultaron asociadas con mortalidad al año postrasplante fueron: edad mayor de 60 años (HR 1,57, IC 95% 1,11-2,23; p = 0,011), estar en diálisis (HR 1,62, IC 95% 1,18-2,23; p = 0,003), tener balón de contrapulsación intraaórtico (HR 1,42, IC 95% 1,02-1,98; p = 0,040) y tener dispositivo de asistencia ventricular (HR 1,57, IC 95% 1,03-2,39; p = 0,034) (Tabla 2).

Se observa que el punto de corte más discriminativo para mortalidad hospitalaria fue el puntaje mayor o igual a 4 en la escala IMPACT, con sensibilidad del 75%, especificidad del 60,94% y clasificación correcta del 62,5% y para mortalidad a un año el punto de corte más discriminativo fue el puntaje mayor o igual a 2, con el cual se obtiene una sensibilidad del 76,47%, una especificidad del 38,18% y una clasificación correcta del 47,22%.

Tabla 2. Factores asociados con mortalidad en la cohorte de estudio

Variable	Muerte	hospitalización	Muerte al año
	HR	IC 95%	HR	IC 95%
Edad
< 60 años	REF
> 60 años	2,68	1,54-4,66*	1,57	1,11-2,23*
Bilirrubina sérica (mg/dl)
0-0,99	REF
1-1,99	-	-	-	-
2-3,99	0,89	0,11-7,25	1,86	0,53-6,56
>4	-	-	0,71	0,09-5,45
Depuración de creatinina (ml/min)
< 30	5,07	1,11-23,15*	2,81	0,78-10,10
30-49 > 50	0,74 REF	0,08-6,78	1,09	0,30-3,91
Diálisis en la lista y el trasplante
Sí	1,66	1,15-2,40*	1,62	1,18-2,23*
No	REF
Sexo
Femenino	1,00	0,12-8,17	0,75	0,38-1,47
Masculino	REF
Etiología de la falla cardíaca
Otras	1,99	0,18-22,05	0,45	0,12-1,75
Isquémica	6,46	0,75-55,41	1,43	0,50-4,07
Congénita Idiopática	2,23 REF			-
Infección reciente Sí	1,29	0,78-2,11	1,39	0,98-1,97
No	REF
Balón de contrapulsación intraaórtico
Sí	1,43	0,89-2,32	1,42	1,02-1,98*
No	REF
Ventilación mecánica pretrasplante
Sí	1,12	0,82-1,51	1,09	0,87-1,36
No	REF
Soporte circulatorio temporal
Sí	1,07	0,84-1,36	1,07	0,90-1,28
No	REF
Dispositivos de asistencia ventricular
Sí No	1,32 REF	0,84-2,06	1,57	1,03-2,39*

* p < 0,05.

 

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran que IMPACT es una escala con adecuada capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria en nuestra institución y las variables asociadas con mayor riesgo fueron edad mayor de 60 años, depuración de creatinina menor de 30 ml/min y pacientes en diálisis.

Aunque la capacidad predictiva global del IMPACT en mortalidad a un año fue definitivamente baja, como variables independientes tuvieron mayor riesgo los pacientes mayores de 60 años, en diálisis, con balón de contrapulsación intraaórtico y con dispositivo de asistencia ventricu-lar. Con respecto al mayor riesgo previsible de mortalidad hospitalaria y a un año en los pacientes mayores de 60 años, consideramos que debemos continuar siguiendo las recomendaciones de las Guías Colombianas de Trasplante Cardíaco, que definen la edad limítrofe para trasplante en 65 años y señala como contraindicación absoluta los mayores de 70 años, resaltando que los pacientes de entre 65 y 70 años deberán ser evaluados en forma individual según sus comorbilidades. (6)

Fig. 2. Área bajo la curva ROC para mortalidad hospitalaria.

La incidencia acumulada de mortalidad hospitalaria fue del 11,11%, encontrándose dentro del rango de ISHLT, y que en los últimos años ha disminuido de 16% a 9%. La ISHLT reporta 15% de mortalidad al año, aunque existen diferencias regionales evidentes. La incidencia acumulada de mortalidad al año de nuestra cohorte fue del 23,61%, similar a Sudamérica (21%), Europa (20%) y alejándose de Norteamérica (9%). (1) A pesar de las escasas publicaciones sudamericanas, los reportes de mortalidad al año para diferentes centros y países varían en un amplio rango: Brasil 34%, (7) Argentina 20% (8) y Chile 12%. (9) Estas diferencias de mortalidad al año pueden deberse a las dificultades en el seguimiento en los distintos sistemas de salud de la región. Consideramos que el menor funcionamiento del IMPACT en su capacidad predictiva a un año en nuestra población puede relacionarse con otras variables que han demostrado su influencia, como seguridad social y nivel educativo, (10) niveles preoperatorios de péptido natriurético tipo B, (11) tamizaje de anticuerpos reactivos al panel (panel reactive antibody, PRA), (12) problemas socioeconómicos durante el seguimiento después del trasplante y adherencia al tratamiento, así como la influencia del volumen institucional. (13) Según la ISHL, la mayoría de los centros (77%) realizan menos de 20 trasplantes por año, como nuestra institución. Un número menor de centros (23%) llevan a cabo 20 o más trasplantes por año y son responsables del 52% de todos los trasplantados. (1) También puede existir influencia de variables relacionadas con los donantes y que no hacen parte del IMPACT, como edad, género, tiempos de isquemia (14) y relación del peso entre donante y receptor (15), entre otros. Por lo tanto, consideramos pertinente estudiar todas estas variables para mejorar la capacidad predictiva de la escala IMPACT en la mortalidad hospitalaria y a largo plazo en nuestra población.

Nuestro estudio está limitado a una cohorte retrospectiva y a un único centro latinoamericano, por lo que los resultados no son extrapolables a otros centros, dadas las diferencias poblacionales y de recursos. Latinoamérica carece de bases de datos organizadas como UNOS y los datos regionales se obtienen de centros que reportan a la ISHLT, donde el 56% son de Norteamérica, el 37% de Europa y el 5% del resto de centros, incluida Sudamérica. Es imperiosa la necesidad de consolidar la información de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco en Latinoamérica y continuar en la búsqueda de nuevas variables para incluir en una escala propia o ajustada, de amplia aceptación, para, de una forma objetiva, poder predecir la mortalidad a corto y largo plazo, evaluar prospectivamente los candidatos a trasplante, facilitar la discusión clínica con pacientes y familiares, permitir la comparación entre centros de trasplante y optimizar los limitados recursos disponibles tanto económicos como de donantes, entre otros.

CONCLUSIONES

La escala IMPACT tuvo mejor desempeño en la predicción de mortalidad hospitalaria que a un año en los pacientes sometidos a trasplante cardíaco en nuestra institución. Consideramos que se justifican estudios de validación con mayor población latinoamericana. Es importante ajustar el índice por variables que puedan afectar la mortalidad a largo plazo debido a la amplia brecha tecnológica y la diversidad sociocultural de la región. Por lo tanto, su interpretación debe ser cautelosa mientras se incorporan variables que expliquen su desempeño regional.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).

BIBLIOGRAFÍA

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