ARTÍCULO ORIGINAL

Infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST en mujeres en Argentina. Subanálisis del registro CONAREC XVII

ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction ¡n Women ¡n Argentina. Subanalysis of the CONAREC XVII Registry

 

JUAN P. COSTABEL, LUCRECA M. BURGOS, MARÍA P. DUCZYNSKI, IGNACIO CIGALINI, CASANDRA LILEN GODOY, ELIÁN F. GIORDANINO, SEBASTIÁN GARCÍA ZAMORA, GONZALO PÉREZ, NICOLÁS GONZÁLEZ, RICARDO IGLESIAS

RESUMEN

Introducción: El infarto agudo de miocardio es una de las principales causas de muerte entre las mujeres.
Objetivos: Analizar las características del infarto con elevación del segmento ST en mujeres argentinas.
Material y métodos: Estudio observacional, realizado con los datos del registro CONAREC XVII.
Resultados: De un total de 694 pacientes, 150 eran mujeres cuya edad media era de 69,2 ± 13,7 años vs. 59,9 ± 11,5 años en varones (p = 0,001). Las mujeres presentaron mayor prevalencia de diabetes (29,3% vs. 19,9%, p = 0,010) mientras que el tabaquismo fue mayor en varones (71% vs. 45,3%, p = 0,001). No se hallaron diferencias en síntomas de presentación, tiempos de isquemia, o tratamientos de reperfusión. Las mujeres tuvieron mayor proporción de lesión de único vaso, con más infartos Killip y Kimbal C-D (15,3% vs. 7,5% (p = 0,001) y mayor requerimiento de inotrópicos (21,3% vs. 8,6% (p = 0,001)). Además, presentaron significativamente mayor porcentaje de sangrado y de complicaciones mecánicas (4,7% vs. 1,3%, p = 0,017) sin diferencias en el porcentaje de mortalidad. Sin embargo, en el análisis multivariado no se encontró relación entre el sexo femenino y la mala evolución hemodinámica o complicaciones.
Conclusiones: Las mujeres presentan un perfil de riesgo cardiovascular diferente, con infartos con elevación del ST con peor impacto hemodinámico y complicaciones intrahospitalarias. El sexo no resultó constituir un elemento individualmente ligado a ello, sino que parece agrupar una serie de factores que implican peor tolerancia al infarto.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio - Mujeres - Evolución intrahospitalaria

ABSTRACT

Background: Acute myocardial infarction is one of the leading causes of death among women.
Objective: The aim of this study was to analyze the characteristics of ST-segment elevation myocardial infarction in Argentine women.
Methods: This was an observational study, performed with data from the CONAREC XVII registry.
Results: The study included a total of 694 patients, among which 150 were women with mean age of 69.2±13.7 years vs. 59.9±11.5 years in men (p=0.001). Women presented a higher prevalence of diabetes (29.3% vs. 19.9%, p=0.010) while smoking was higher in men (71% vs. 45.3%, p=0.001). No differences were found in presentation symptoms, ischemia times, or reperfusion treatments. Women had a higher prevalence of single vessel lesions, with more Killip and Kimbal C-D infarc-tions (15.3% vs. 7.5% (p=0.001) and higher inotropic requirements [21.3% vs. 8.6% (p=0.001)]. In addition, they presented significantly higher percentage of bleeding and mechanical complications (4.7% vs. 1.3%, p=0.017) without differences in percent mortality. However, the multivariate analysis showed no relationship between female sex and poor hemodynamic evolution or complications.
Conclusions: Women have a different cardiovascular risk profile, presenting ST-segment elevation myocardial infarctions with worse hemodynamic impact and greater in-hospital complications. Gender was not an element individually associated with this finding, but it seems to group a series of factors that imply worse tolerance to myocardial infarction.

Key words: Acute myocardial infarction - Women - In-hospital evolution

 

Abreviaturas

ARA II	Antagonistas de los receptores de angiotensina II	IECA	Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ARM	Asistencia respiratoria mecánica	MMSS	Miembros superiores
BCIAo	Balón de contrapulsación intraaórtico	SCA	Síndrome coronario agudo
ECG	Electrocardiograma	VD	Ventrículo derecho
IAM	Infarto agudo de miocardio	VI	Ventrículo izquierdo
CK	Creatinina quinasa

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa mundial de mortalidad. Durante años se ha considerado una patología principalmente de varones, pero desde hace tiempo se conoce que es también la principal causa de muerte en mujeres adultas. El infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST constituye una emergencia médica, y presenta la mayor mortalidad dentro de los cuadros coronarios agudos en varones y mujeres.

Dado que en la Argentina existe escasa bibliografía acerca de estadísticas y características del síndrome coronario agudo con elevación del ST en mujeres, se realizó un análisis descriptivo a partir de los datos del registro de Infarto Agudo de Miocardio del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (Registro CONAREC XVII) (1) entendiendo que para mejorar las conductas terapéuticas es importante conocer el comportamiento del paciente según los géneros.

Este trabajo se realizó con el objetivo de describir las características demográficas, las formas de presentación, el tratamiento y la evolución del IAM con elevación del segmento ST en las mujeres, y su comparación con los varones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para este estudio se analizaron los datos provenientes del registro CONAREC XVII, elaborado de manera prospectiva; se recolectaron los datos de los pacientes ingresados entre diciembre de 2009 y julio de 2010 en forma consecutiva. Participaron centros de todo el país que tenían residencia de cardiología asociada al CONAREC. (1)

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años ingresados con diagnóstico presuntivo de IAM con o sin supradesnivel del ST, interpretado como evento primario trombótico (tipo I o III de acuerdo con la nueva definición de IAM). Ambos cuadros requirieron elevación de marcadores de daño cardíaco (preferentemente troponina) con al menos uno de los siguientes signos de isquemia: síntomas, cambios en el electrocardiograma (ECG): -ST-T o bloqueo de rama izquierda nuevo, aparición de nuevas ondas Q-, o nuevo trastorno de la motilidad en ecocardiograma. (2)

Se recolectaron datos demográficos, nivel educativo, situaciones de estrés asociadas al suceso, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, síntomas de los pacientes, estado hemodinámico al ingreso, tratamiento instaurado y tiempos en los que se implementaron, complicaciones intrahospitalarias y medicación al egreso. (Se detallan las definiciones en el Apéndice).

Análisis estadístico

Las variables discretas se expresaron como porcentajes; las variables continuas, según su distribución como media o mediana, con su correspondiente desvío estándar e intervalo intercuartilo. Para la comparación de variables discretas se utilizó la prueba de chi cuadrado, y para las continuas, la prueba de la t de Student o Mann-Whitney según distribución de la muestra. En el caso de comparación de múltiples muestras se utilizó el test de ANOVA y Kruskal-Wallis. Se definió una p menor que 0,05 a dos colas como estadísticamente significativa. Se realizó un análisis de regresión logística para la búsqueda de predictores, manteniendo en el análisis multivariado las variables que en el univariado tuvieran una p ≤ 0,10. Todos los datos se analizaron mediante el software (SPSS) Statistical package for the Social Sciences 21 IBM.

Consideraciones éticas

El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de cada institución que participó en su elaboración. De acuerdo con la ley argentina N° 25.326 de protección de datos personales, toda la información permanece en forma confidencial. A su vez, el protocolo respetó los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se incluyeron 694 pacientes con infarto con elevación del ST, de los cuales 150 eran mujeres (21,6%). La edad media de las mujeres era de 69,2 ± 13,7 años vs. 59,9 ± 11,5 años en varones (p = 0,001). El análisis de los denominados factores de riesgo cardiovascular mostró mayor prevalencia de diabetes en mujeres (29,3% vs. 19,9%, p = 0,010), en contraposición con mayor tabaquismo en varones (71% vs. 45,3%, p = 0,001), sin encontrarse diferencias significativas en los porcentajes de dislipemia, hipertensión arterial o antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares. Estos datos se encuentran resumidos en la Tabla 1.

Con relación a los antecedentes cardiovasculares no hubo diferencias en el porcentaje de enfermedad vascular o accidente cerebrovascular, pero se halló mayor prevalencia de angioplastia previa en varones (10,8% vs. 3,3%, p = 0,002) así como de infarto previo (14,5% vs. 8,7%, p = 0,037). No obstante, no hubo diferencias en la utilización de aspirina previa al evento (31,4% en varones vs. 34,7% en mujeres, p = 0,256). Tampoco se hallaron diferencias en la utilización de estatinas, nitratos, clopidogrel o inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II). Se observó mayor uso de diuréticos previos en mujeres (9,3% vs. 2,6%, p = 0,001).

Al consultar por situaciones estresantes recientes, globalmente el 28% refirió algún suceso vinculado como desencadenante. La inestabilidad laboral fue la causa más frecuente en varones, mientras que el divorcio, los problemas familiares y el fallecimiento de seres queridos fueron más frecuentes en mujeres.

Al analizar la forma de presentación del suceso, no se hallaron diferencias en el perfil con el que se catalogaron los síntomas, y tampoco en el tiempo a la llegada al centro de atención con una mediana de demora prehospitalaria (dolor-atención médica) de 120 minutos (60-240) en varones y de 165 minutos (90-360) en mujeres, con una p = 0,27. No hubo diferencias en el tiempo de puerta-balón; fue de 90 minutos (60-150) en varones vs. 90 minutos (60-120) en mujeres (p = 0,589), con el 55% de los varones por debajo de los 90 minutos recomendados vs. 58% en mujeres (p = 0,71). El tiempo total de isquemia fue de 240 minutos (155-360) en varones vs. 270 minutos (172-465) en mujeres (p = 0,19).

 

Tabla 1. Características basales según sexo

Variable	Varones N=544	Mujeres N=150
Edad - años	59,9 ± 11,5	69,2 ± 13,7	0,001
Situaciones estresantes			0,007
Familiar/divorcio	46 (8,4%)	22 (14,6%)
Inestabilidad laboral	78 (14,3%)	7 (4,7%)
Fallecimiento ser querido	21 (3,8%)	11 (7,3%)
Cirugía	3 (0,6%)	2 (1,3%)
No refiere	395 (72,6%)	108 (72%)
Factores de riesgo
Diabetes	108 (19,9%)	44 (29,3%)	0,010
Dislipemia	279 (51,3%)	79 (52,7%)	0,418
Hipertensión arterial	337 (62,1%)	370 (68%)	0,110
Ant. fliares	107 (19,7%)	31 (20,7%)	0,433
Tabaquismo	386 (71%)	68 (45,3%)	0,001
Insuficiencia renal	18 (3,3%)	13 (8,7%)	0,012
Enfermedad vascular periférica	27 (5%)	7 (4,7%)	0,540
Angioplastia previa	59 (10,8%)	5 (3,3%)	0,002
Infarto previo	79 (14,5%)	13 (8,7%)	0,037
Aspirina previa	171 (31,4%)	52 (34,7%)	0,256
IECA/ARA II previos	204 (37,5%)	63 (42%)	0,31
Betabloqueantes previos	126 (23,2%)	30 (20%)	0,41
Estatinas	120 (22,1%)	28 (18,7%)	0,36
Diuréticos	14 (2,6%)	14 (9,3%)	0,001
Clopidogrel	27 (5%)	8 (5,3%)	0,85
Nitritos	15 (2,8%)	0 (0%)	0,051

Ant fliares: antecedentes familiares de enfermedad coronaria. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II.

Con respecto al ingreso hospitalario no hubo diferencias según género en la frecuencia de administración de aspirina, tienopiridinas, heparina, y antagonistas del receptor IIb IIIa. Se indicó con más frecuencia nitroglicerina a los varones (67% frente al 58,7% p = 0,04), IECA/ARAII (46% frente al 35%, p = 0,02), betablo-queantes (58,1% frente 40,7%, p = 0,001) y lidocaína (2,6%, sin uso en mujeres, p = 0,049) mientras que las mujeres requirieron con mayor frecuencia diuréticos e inotrópicos. (Tabla 2)

El análisis de la reperfusión no encontró diferencias en el porcentaje de angioplastia primaria efectuada en sus distintas formas (77% en varones vs. 72% en mujeres, p = 0,232) así como en el uso de fibrinolíticos (14,5% en varones vs. 14% en mujeres, p = 0,435), con predominio de estreptoquinasa en el 85-86% en ambos grupos. No hubo diferencias en la frecuencia de criterios de reperfusión positivos. Tampoco existieron diferencias en la frecuencia de angioplastia primaria de rescate ni diferida (p = 0,1).

En relación con las características del infarto, el número de vasos afectados –contando el responsable

del infarto– fue significativamente menor en mujeres, con mayor proporción de lesión de único vaso (57,6% vs. 48,5%, p = 0,001) (Tabla 3). Al analizar el impacto hemodinámico de los infartos, las mujeres tuvieron significativamente más infartos Killip y Kimbal C-D que los varones, 15,3% vs. 7,5% (p = 0,001) a pesar de que el pico de troponina y el de creatin-quinasa total no tuvieron diferencias. En consonancia, con estos datos, la necesidad de uso de inotrópicos fue mayor en mujeres, 21,3% vs. 8,6% en varones (p = 0,001), sumado al hecho de que requirieron más frecuentemente del uso de Swan Ganz (14% vs. 7,7%, p = 0,01) y de asistencia respiratoria mecánica (14,7% vs. 9,2%, p = 0,001).

Al revisar las complicaciones durante la internación, hubo mayor porcentaje de sangrado mayor y menor en mujeres, a pesar de que el porcentaje de utilización de doble antiagregación y IIbIIIa no fue distinta. Las complicaciones mecánicas (comunicación interventri-cular, insuficiencia mitral grave y ruptura de pared libre) fueron más numerosas en mujeres (4,7% vs. 1,3%, p = 0,017), así como el bloqueo auriculoventricular (AV) de 2-3 grado, 8,7% en mujeres vs. 2,6% en varones (p = 0,002)), con mayor requerimiento de marcapasos transitorio (p = 0,018). La función ventricular izquierda valorada en términos semicuantitativos durante la internación no difirió con relación al sexo. Por su lado, los tiempos de internación, así como la mortalidad global tampoco fueron distintos.

 

Tabla 2. Tratamiento instaurado según sexo

Medicación administrada	Varones N=544	Mujeres N=150
Aspirina	533 (98%)	145 (96,7%)	0,34
Clopídogrel - 75 mg - 300 mg - 600 mg	58 (10,7%) 201 (36,9%) 212 (39,7%)	13 (8,7%) 61  (40,7%) 62  (41,3%)	0,44
Prasugrel	29 (5,3%)	7 (4,7%)	0,74
Anticoagulantes - Heparina sódica - Heparina de bajo peso molecular - Fondaparinux	202 (37,1%) 125 (23%) 9 (1,7%)	53 (35,3%) 33 (22%) 2 (1,3%)	0,91
Antagonistas IIb-IIIa	43 (7,9%)	13 (8,7%)	0,76
Nitroglicerina	368 (67,6)	88 (58,7%)	0,04
Diuréticos	96 (17,6%)	38 (25,3%)	0,035
IECA/ARA II	250 (46%)	53 (35,3%)	0,02
Betabloqueantes	316 (58,1%)	61 (40,7%)	0,001
Inotrópícos	47 (8,6%)	32 (21,3%)	0,001
Amíodarona	27 (5%)	3 (2%)	0,1
Udocaína	14 (2,6%)	0 (0%)	0,049

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. ARA II: Inhibidores del receptor de angiotensina II.

 

Al realizar el análisis univariado de factores predicto-res de peor impacto hemodinámico, definidos como Killip y Kimball C-D al ingreso, el sexo femenino resultó un factor asociado. Sin embargo, en el análisis multivariado, no resultó un determinante significativo, aunque sí lo fueron la edad, la diabetes, y el infarto previo, mientras que la hipertensión se comportó como un factor inversamente asociado (Tabla 4). Para definir mala evolución intrahospitalaria se diseñó un punto final combinado que agrupó los sucesos de muerte, reinfarto, complicaciones mecánicas o eléctricas, asistencia respiratoria mecánica o uso de balón de vs.pulsación aórtico. En el análisis multi-variado el sexo femenino no tuvo significancia, pero sí la tuvo la edad, que se asoció al evento. (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Este trabajo mostró que el género femenino presenta un perfil de riesgo distinto al masculino; se asocia a una presentación de infartos con peor impacto hemo-dinámico y mayores complicaciones intrahospitalarias. Sin embargo, a pesar de esta afirmación, los análisis multivariados mostraron que el género en sí mismo no resultó un predictor de riesgo independiente.

Al estudiar los factores de riesgo cardiovascular, la literatura muestra que las mujeres suelen tener mayor edad y presentar mayores comorbilidades en comparación con los varones al momento de su infarto. (5, 6) En este sentido, el estudio mostró que las mujeres tenían en promedio casi 10 años más en el momento de la presentación de su evento coronario, y que se asume como vinculado al efecto protector que otorgan los estrógenos sobre el endotelio vascular. (7) Por otro lado, las mujeres tuvieron mayor porcentaje de diabetes, que probablemente esté asociado a la mayor edad y al sobrepeso, algo descrito en los resultados del estudio GUSTO donde las mujeres presentaron 22% de diabetes vs. el 14% en hombres (p < 0,0001) o en la cohorte argentina del estudio GRACE descrita por Barros donde el 23,8% de las mujeres tuvieron diabetes frente al 20,9% de los varones (p = 0,01) (8, 9). En ambos estudios como en otros publicados, se observa que las mujeres tienden a ser menos tabaquistas y tener menos antecedentes de infarto al momento de la presentación, hecho que podría influir en la presencia de circulación colateral, con un paradojal efecto protector durante una oclusión coronaria aguda. (10, 11) Ciruzzi y colaboradores publicaron en 1995 un registro de infarto donde el 37,9% de las mujeres eran fumadoras o exfumadoras al momento del evento frente al 72,5% de los varones, y encontraron que esa condición se asociaba a una reducción de la edad al momento del infarto de 15,48 años en las mujeres frente a 9,57 años en los varones (p < 0,001).

 

Tabla 3. Forma de presentación y evolución

Variable	Varones	Mujeres	H3
	N=544	N=150
Forma de presentación			0,324
Opresión precordial	78,1%	78%
Dolor en MMSS	26,1%	23,3%
Asintomático	1,5%	2,7%
Síntomas vagales	40,6%	42,7%
Epigastralgia	13,1%	14%
Otros	14,5%	20%
Tiempo puerta balón-min	80 (60-140)	85 (50-120)	0,43
Tiempo dolor-puerta-min	120(60-240)	165 (90-360)	0,27
Reperfusión
Angioplastia	419 (77%)	108 (72%)	0,232
Fibrinolíticos	79 (14,5%)	21 (14%)	0,435
Angioplastia
Primaria	327 (79,8%)	92 (87,6%)	0,1
De rescate	38 (9,3%)	7 (6,7%)
Diferida	45 (11%)	6 (5,7%)
Vasos afectados			0,001
1 vaso	264 (48,5%)	86 (57,6%)
2 vasos	164 (30,1%)	33 (22,4%)
3 vasos	110 (20,3%)	20 (13,6%)
Tronco coronaria izq.	48 (8,8%)	10 (6,6%)
Killip y Kimbal			0,002
A	421 (77,4%)	93 (62%)
B	82 (15,1%)	34 (22,7%)
C	16 (2,9%)	43 (6%)
D	25 (4,6%)	14 (9,3%)
Sangrado			0,035
Mayor	18 (3,3%)	9 (5,8%)
Menor	28 (5,1%)	15 (10%)
Complicaciones
Reinfarto	12 (2,2%)	3 (2%)	0,587
FA	48 (5,3%)	17 (6,3%)	0,310
TV	53 (5,8%)	12 (4,4%)	0,234
Complicaciones mecánicas	7 (1,3%)	7 (4,7%)	0,017
Bloqueo AV 2-3	14 (2,6%)	13 (8,7%)	0,002
Marcapasos transitorio	21 (3,9%)	13 (8,7%)	0,018
VD hemodinámico	23 (4,2%)	13 (8,7%)	0,030
Infecciones	34 (6,3%)	15 (10%)	0,083
Swan Ganz	50 (9,2%)	22 (14,7%)	0,016
ARM	20 (3,7%)	7 (4,7%)	0,04
BCIAo	7 (4,7%)	20 (3,7%)	0,3
Función del VI
Moderada-grave	155 (28%)	50 (33,3%)	0,781
Días de internación	6 (4-7)	5,5 (4-7)	0,461
Mortalidad	43 (7,9%)	18 (12%)	0,174
Causas óbito
Infecciones	5 (11,6%)	1 (5,6%)	0,35
Insuficiencia cardíaca	24 (55,8%)	9 (50%)
Complicaciones mecán.	3 (7%)	0 (0%)
Arrítmica	11 (25,6%)	8 (44,4%)

MMSS: Miembros superiores. FA: Fibrilación auricular. TV: Taquicardia ventricular. VD: Ventrículo derecho. ARM: Asistencia respiratoria mecánica. BCIAo: Balón de contrapulsación intraaórtico. VI: Ventrículo izquierdo

 

Variable	OR	I .C 95 %
Edad	1,044	1,019-1,062	0,001
Sexo femenino	1,381	0,798-2,388	0,249
Diabetes	1,687	1,021-2,687	0,041
Hipertensión arterial	0,571	0,338-0,963	0,036
Insuficiencia renal	1,276	0,603-2,698	0,524
IAM previo	2,089	1,218-3,585	0,007
Tabaquismo	1,175	0,707-1,951	0,533
Dislipemia	1,252	0,763-2,053	0,373

IAM: Infarto de miocardio.

Tabla 4. Análisis multivariado para Killip y Kimball C-D al ingreso

Variable	OR	I .C 95 %
Edad	1,021	1,007-1,034	0,003
Sexo femenino	1,03	0,711-1,498	0,869
Diabetes	1,271	0,892-1,811	0,184
Infarto previo	0,817	0,579-1,152	0,901
Hipertensión arterial	1,108	0,756-1,608	0,249
Insuficiencia renal	1,02	0,563-1,86	0,161
Dislipemia	1,135	0,828-1,555	0,431

Tabla 5. Análisis multivariado para complicaciones globales intrahospitalarias: muerte, reinfarto o angina posinfarto, complicaciones mecánicas o eléctricas, asistencia respiratoria mecánica o uso de balón de contrapulsación aórtico

 

A diferencia de lo expresado en numerosos reportes, en este trabajo no se encontró disparidad en los síntomas con los que se catalogó la presentación, en los tiempos de isquemia, con solo una tendencia hacia mayor tiempo a la consulta; probablemente esté influido por la incorporación solo de pacientes con infartos con elevación del ST que generalmente presentan un cuadro más frecuente que facilita el diagnóstico (12-14). Lo mismo ocurrió con los tratamientos farmacológicos instaurados, el porcentaje de utilización de terapias de reperfusión o los tiempos de su implementación, ya que este tipo de síndromes dejan menos lugar a dudas del cuadro clínico, a diferencia de lo que ocurre en los casos sin elevación del segmento S T, donde múltiples trabajos reportan un menor porcentaje de revascularización en mujeres o mayor tiempo a su implementación. (13, 15, 16)

Al analizar el impacto hemodinámico del infarto, se observó que a similar tamaño medido por ecocar-diograma y marcadores pico, las mujeres tuvieron más infartos con Killip y Kimball C-D, a pesar de un comparable número de vasos afectados. Este hecho podría estar relacionado con un mayor grado de disfunción diastólica vinculado con el sexo femenino, la edad y la mayor prevalencia de diabetes, situaciones que condicionarían una tolerancia hemodinámica peor. Esa situación podría también explicarse por las diferencias en la actividad trombótica y fibrinolíticas en varones y mujeres, así como en la presencia de mayor circulación colateral en el sexo masculino. (5, 6, 14, 17-19) Esta presentación parece haberse asociado a mayor necesidad de uso de inotrópicos durante la internación y menor indicación de betabloqueantes, lo que resulta razonable.

Por su parte, las mujeres presentaron un porcentaje superior de sangrados mayores y menores, algo repetido sistemáticamente en la literatura. La explicación a este dato podría hallarse en la falta de ajuste de medicaciones antitrombóticas, que podrían ser excesivas para mujeres con pesos corporales más bajos y menor aclaramiento de creatinina.

La información proveniente de más de 20.000 pacientes incluidos en el registro GRACE, indica que las mujeres tienen 43% más de probabilidades de sufrir un sangrado mayor durante la hospitalización, riesgo que se volvió más alto en los infartos con elevación del segmento ST (OR 1,71). (20, 21) A su vez, las mujeres tienen mayores porcentajes de complicaciones del sitio de punción durante la realización de una angioplastia primaria y mayores sangrados relacionados con la reperfusión con trombolíticos. (22)

Las mujeres se encuentran en mayor riesgo de desarrollar un bloqueo auriculoventricular de alto grado, hallazgo similar al encontrado en el estudio de Krumholz, que podría estar vinculado con la menor presencia de circulación colateral. Además, presentaron mayor porcentaje de complicaciones mecánicas, una asociación descrita en la literatura, en particular, en mujeres de mayor edad, en las no fumadoras, y en las que presentaban enfermedad de único vaso. (15)

Es interesante notar que el análisis multivariado no encontró relación significativa entre el género y el peor impacto hemodinámico valorado como Killip y Kimball C-D; mostraría que el género no es por sí solo una debilidad, sino que agrupa una serie de factores que implican peor tolerancia al infarto, como la edad y la diabetes. El análisis de los factores asociados a la ocurrencia de complicaciones mostró algo similar, y el sexo no tendría una asociación significativa en el análisis multivariado, sino que volvió a ser una expresión de mayor edad y porcentaje de sangrados. La literatura muestra resultados ambivalentes al respecto, probablemente vinculados con la diferente composición de los pacientes incluidos en los estudios (angina inestable, infarto con y sin elevación del ST).

Limitaciones

Es posible también que la muestra carezca de tamaño suficiente para detectar algunas diferencias, teniendo en cuenta que las mujeres representaron solo la quinta parte de los sujetos analizados. Esta situación es común a la mayoría de los trabajos y registros, y refuerza la necesidad de disponer de mayor información para caracterizar mejor la ocurrencia y la evolución de los síndromes coronarios agudos (SCA) entre mujeres.

Por otro lado, el análisis fue realizado sobre los datos obtenidos entre los años 2009 y 2010 con lo que representa la práctica de ese período, que podría variar de la que se realiza actualmente.

CONCLUSIONES

La comparación entre las mujeres y los varones presenta un perfil de riesgo cardiovascular diferente en las mujeres, con infartos con elevación del ST con peor impacto hemodinámico y mayores complicaciones intrahospitalarias. El sexo no fue un elemento individualmente ligado a ello, sino que parece agrupar una serie de factores que implican peor tolerancia al infarto, como la edad y la diabetes.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/ Material suplementario).

BIBLIOGRAFÍA

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APÉNDICE

Definiciones:

-    Infarto con elevación del segmento ST: presencia de elevación del ST medido en el punto J en dos derivaciones

contiguas: > 0,25mV en varones de menos de 40 años, > 0,2 mV en varones de más de 40 años, o > 0,15 mV en mujeres en derivaciones V2-V3 y o > 0,lmV en otras derivaciones (2). Por otro lado, se interpretó como elevación del ST al bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo o con criterios positivos, según trabajo de Sgarbossa (3).

-    Dislipemia: valores de colesterol total > 200 mg/dl, triglicéridos > 150 mg/dl, en tratamiento con hipolipe-miantes o autorreferencial.

-    Diabetes: glucemia en ayunas > 126 mg/dl, prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) > 200 mg/dl a 2 hora, o glucemia al azar > 200 mg/dl previo al episodio. Pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes o insulina. Autorreferencial.

-    Tabaquismo: consumo habitual u ocasional de tabaco dentro del año previo al episodio.

-    Ex tabaquismo: presentar como mínimo un año de abstinencia de tabaco.

-    Hipertensión arterial: autorreferencial, presión arterial > 140/90 mm Hg. (130/80 mm Hg en diabéticos e Insuficiencia renal crónica (IRC)) en condiciones básales, o pacientes bajo tratamiento antihipertensivo.

-    Gota: pacientes con episodio agudo de gota al menos una vez.

-    Sedentarismo: carencia de actividad física regular, autorreferencial.

-    Angina Post Infarto Agudo de Miocardio (APIAM): angina luego de las 24 horas y dentro de los 30 días posinfarto, en el caso de IAM con supradesnivel del ST.

-    Re-IAM: luego de las 24 horas hasta los 7 días del episodio, angina mayor a 20 minutos de duración y/o nuevos o recurrentes cambios en el ECG (supra ST o infra ST > 1 mm en dos o más derivaciones contiguas) y CK MB x 2 o aumento en un 50% del valor previo.

-    Sangrado TIMI (Thrombolysis in myocardial infaction) (4):

1.   Mayor: caída de la hemoglobina (Hb) > 5 g/dl o caída de HTO > 15% o hemorragia mortal o taponamiento cardíaco o hemorragia cerebral confirmada por tomografía computada (TC) o resonancia magnética (RNM).

2.   Menor: caída de la Hb entre > 3 mg/dl < 5 mg / di o más de 10% hematocrito (HTO) con sitio de sangrado conocido, hematuria, hematemesis, hemoptisis; o cuando no se observa sangrado con caída > 4 gr/dl de Hb o >12% HTO.

-    Accidente cerebro vascular (ACV): nuevo foco neurológico, mayor de 24 horas de duración y/o imagen compatible en TC o RNM.

-    Taquicardia ventricular sostenida (TVS): taquiarritmia regular con QRS > 120 m/seg compatible con taquicardia ventricular según criterios de Brugada. Duración mayor a 30 segundos o con descompensación hemodinámica.

-    Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina calculado por la fórmula de Cocroft Gault menor a 60 ml/min.