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Revista argentina de cardiología

On-line version ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.85 no.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Dec. 2017

 

ARTÍCULO ORIGINAL

¿Debemos cuantificar los diámetros de las cavidades derechas en relación con la superficie corporal?

Should we quantify the diameters of the right heart in relation to the body surface area?

GUADALUPE M. ROMERO, ADRIÁN J. LESCANO, DIEGO A. CRIPPA, IVÁN CONSTANTIN, NICOLÁS GONZÁLEZ, HÉCTOR GÓMEZ SANTA MARÍA, MIGUEL A. GONZÁLEZ, VÍCTOR DARÚ, HUGO GRANCELLI

RESUMEN

Introducción: La evaluación de las cavidades derechas representa un desafío para la ecocardiografía, dada la imposibilidad de asimilación a un modelo geométrico. No existen recomendaciones sobre la necesidad de ajustar sus diámetros a la superficie corporal.

Objetivos: Determinar la relación entre los diámetros de las cámaras derechas y la superficie corporal en una población sin evidencia de patología cardiopulmonar.

Materiales y métodos: Se incluyeron pacientes que asistieron al laboratorio de ecocardiografía y se excluyeron aquellos con miocardiopatías, deterioro de la función sistólica del ventrículo derecho o izquierdo, valvulopatías significativas, enfermedad pulmonar o presión sistólica pulmonar ≥ 45 mmHg. Se realizaron mediciones de ventrículo derecho basal, medio, tracto de salida proximal, área de auricula derecha y tronco de la arteria pulmonar, sobre la base de las recomendaciones de las guías. Se distribuyó la población en cuartilos de acuerdo con la superficie corporal y se evaluó las diferencias entre grupos. Se realizó un análisis de regresión simple entre cada dimensión de las cavidades derechas y la superficie corporal.

Resultados: Estudio prospectivo, consecutivo, observacional y descriptivo de 1045 pacientes. Se observaron diferencias significativas en cada una de las variables de acuerdo con la distribución por cuartilos. Se demostró una correlacion positiva y estadísticamente significativa entre cada uno de los diámetros de las cavidades derechas y la superficie corporal. Se determinó el diámetro del ventrículo derecho indexado por superficie corporal. Para el ventrículo derecho basal se obtuvo un valor de 18,04 ± 5,1 (IC 95% 17,3-18,3); para el ventrículo derecho medial 13,40 ± 5,2 (IC 95% 13-13,7) y para el tracto de salida del ventrículo derecho 15,11 ± 5,54 (IC 95% 14,7-15,4).

Conclusiones: Se evidenció una correlación positiva entre los diámetros de las cavidades derechas y la superficie corporal. Sobre la base de estos hallazgos sugerimos indexar las dimensiones de las cámaras derechas a la superficie corporal, tal como se realiza en la evaluación de las cavidades izquierdas, a fin de evitar subestimaciones o sobreestimaciones de dichas mediciones.

Palabras clave: Ventrículo derecho - Ecocardiografía - Superficie corporal

ABSTRACT

Background: The evaluation of the right heart cavities represents a challenge for echocardiography, given the impossibility of their approach to a geometric model. Moreover, there are no recommendations on the need to adjust right heart dimensions to body surface area.

Objective: The aim of this study was to establish the relationship between right heart chamber dimensions and body surface area in a population with no evidence of cardiopulmonary disease.

Methods: The study included patients attending the echocardiography laboratory for a regular health examination. Patients with cardiac disease, right or left ventricular dysfunction, significant valve diseases, known pulmonary disease or pulmo-nary systolic pressure ≥45 mmHg were excluded from the study. Patients’ affiliation, weight (kg), height (meters), and body surface area (m2) data were recorded. Right heart measurements were based on guideline recommendations. The population was distributed in quartiles according to body surface area (25%-50%-75%-100%). Simple regression analysis was performed between each dimension of the right heart and body surface area.

Results: A prospective, consecutive, observational and descriptive cohort study was performed including 1,045 patients with the following characteristics: mean age 41±15.1 years, 53% men, mean weight 77.4±19.6 kg, height 1.69±0.09 and BSA 1.89±0.87 m². Significant differences were observed in each of the variables according to the distribution by quartiles. A positive correlation was demonstrated between all right heart dimensions and body surface area.

Conclusions: Body surface area is an important determinant of right heart dimensions measured by echocardiography. We therefore suggest the use of measurements indexed by body surface area, since it could influence clinical decision making.

Key words: Right ventricle - Echocardiography - Body surface area

Rev ARgent CARdiol 2017;85:505-509. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v85.i6.12043

VÉASE CONTENIDO RELACIONADO Rev Argent Cardiol 2017;85:493-494. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v85.i6.12522

Recibido: 16-10-2017 - Aceptado: 03-11-2017

Dirección para separatas: María Guadalupe Romero - Sanatorio Finochietto. Av. Córdoba 2678, (C1187AAN) Buenos Aires, Argentina - e-mail: rome-romguadalupe@gmail.com

Laboratorio de Ecocardiografía Doppler y vascular, Cardiología. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires, Argentina. Este trabajo resultó ganador del Premio Orias 2017

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 85 N° 6 / DICIEMBRE 2017

Abreviaturas

AI

Aurícula izquierda

AD

Aurícula derecha

AP

Arteria pulmonar

EPOC

Enfermedad obstructiva crónica

P

Pacientes

SC

Superficie corporal

INTRODUCCION

La evaluación del ventrículo derecho (VD) representa un desafío para la ecocardiografía, dada la imposibilidad de asimilación a un modelo geométrico característico. Las guías recomiendan que los diámetros del ventrículo izquierdo (VI), la aurícula izquierda (AI) y la aorta sean indexados a la superficie corporal (SC). Sin embargo, la evaluación de los diámetros del VD están basados en valores absolutos obtenidos de estudios poblaciones y no existen recomendaciones sobre la necesidad de ajustarlo a la SC en cada paciente. (1-2, 6-7)

Es escasa la información disponible sobre el análisis ecocardiográfico del VD y los valores de referencia que seguir. La compleja anatomía y geometría de este ventrículo limita su correcta evaluación ecocardiográfica.

Recientemente se han publicado las directrices para la evaluación ecocardiográfica del VD, que proporcionan un conjunto de valores normales para las mediciones ventriculares; esta información deriva de datos agrupados de diferentes estudios y no se estratifican por sexo, edad ni SC.

Las pautas más recientes de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía (ASE) y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) destacan la falta de valores indexados para el corazón derecho. (1-2) También reconocen la necesidad de contar los datos de variadas poblaciones para obtener valores de referencia.

El objetivo de este estudio fue determinar la relación de las dimensiones de las cavidades derechas y la SC en nuestra población sin evidencia de patología cardiopulmonar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron de forma consecutiva los pacientes que asistieron al laboratorio de ecocardiografía, mayores de 18 años, entre julio de 2015 y marzo de 2017.

Se excluyeron los que presentaban miocardiopatía (hipertrófica, dilatada, restrictiva), deterioro de la función sistólica del VD o VI (fracción de eyección menor del 54% en mujeres y menor del 52% en hombres), valvulopatías significativas, enfermedad pulmonar evidente (EPOC, fibrosis pulmonar) o presión sistólica pulmonar mayor o igual a 45 mmHg.

Se registraron los datos de filiación, peso (kg), altura (metros), y se estimó la SC (m²) mediante la formula clásica de Dubois y Dubois.

El ecocardiograma transtorácico se efectuó en decúbito lateral izquierdo, según las recomendaciones de las guías internacionales, con dos equipos GE Vivid 5 y S70.

TSVD     Tracto de salida de ventrículo derecho

VI           Ventrículo izquierdo

VD         Ventrículo derecho

VDB       Ventrículo derecho basal

VDM      Ventrículo derecho medial

Se realizaron ocho cuantificaciones para la evaluación del tamaño y funcionalidad de las cavidades derechas. Los diámetros fueron evaluados en fin de diástole, respectivamente (Figura 1): el diámetro del TSVD proximal en eje corto paraesternal izquierdo al nivel de los grandes vasos; VD basal (por debajo de la válvula tricúspide) y medio en eje apical de

4 cámaras estricto. Todas las mediciones se realizaron desde borde interno hasta borde interno.

La función sistólica se evaluó mediante, la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo a través del modo M (TAPSE en milímetros, valor normal ≥ 17); la velocidad máxima del Doppler pulsado tisular al nivel del anillo (onda

5  en cm/seg, valor normal ≥ 9,5) con el software adecuado. Se tomaron mediciones del área de la AD en un plano apical de cuatro cámaras (< 18 cm²). El diámetro del tronco de la arteria pulmonar se obtuvo desde un eje corto de grandes vasos (valor normal < 25 mm).

Se tomaron valores de fracción de eyección del VI por el método de Simpson, considerada como normal un valor ≥ 52% en hombres y ≥ 54% en mujeres.

Todas las cuantificaciones se adaptan a las definiciones y recomendaciones actuales de las guías internacionales (ASE, EACVI). (1, 2)

En relación con la distribución de la población, se catego-rizó en cuartilos según la SC (25%-50%-75%-100%): Grupo

Fig. 1. Imágenes del VD realizadas en fin de diastole. A Eje apical de 4 cámaras, que muestra VD basal y VD medial. B y C Eje corto paraesternal izquierdo, al nivel de los grandes vasos, medición del TSVD proximal y tronco de la AP. D Eje apical de 4 cámaras, área de AD.

DIÁMETROS DE LAS CAMARAS CARDÍACAS / Guadalupe M. Romero, y cols.

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1: 1,43-1,69 m2, grupo 2: 1,70-1,86 m2, grupo 3: 1,87-2,02 m2 y grupo 4: > 2,02 m2.

Análisis estadístico

La información se recolectó en una planilla de cálculo de Excel. La distribución de la población se determinó mediante la prueba de normalidad de D´Agostino Pearson. Se realizó análisis de regresión lineal para evaluar la asociación de cada una de las variables cuantitativas de las cavidades derechas con la SC. Se utilizó la prueba de T para variables cuantitativas normales, Chi² para variables cualitativas y ANOVA para variables cuantitativas múltiples, con sus respectivas desviaciones estándar, con el programa estadístico STATA 14.

Se consideró diferencia significativa un valor α < 0,05.

Consideraciones éticas

El análisis se realizó siguiendo las recomendaciones de las Guías de Buena Práctica Clínica y la normativa vigente.

RESULTADOS

Estudio prospectivo, consecutivo, observacional y descriptivo de 1045 pacientes (p), edad media 41 (± 15,1) años, el 53% eran hombres, peso 77,4 (± 19,6) kg, altura 1,69 (± 0,09) m y una SC promedio de 1,89 (± 0,87) m².

Entre los hallazgos ecocardiográficos se observó una media de VDB 33,5 (± 4,74) mm; VDM 24,9 (± 4,75)

mm; TSVD 28,09 (± 4,87) mm, área de la AD 13,49 (± 2,85) cm² y el diámetro del tronco de la AP 21,92 (± 3,16) mm.

La función sistólica del VD fue preservada en la totalidad de los pacientes, con un TAPSE promedio de 23,57 (± 4,07) mm y una onda S 13,94 (± 2,45) cm/seg.

Con respecto a la relación con los diversos grupos de cuartilos de la SC se observaron diferencias significativas en cada una de las variables (Tabla 1).

Se demostró una correlación positiva y significativa entre el diámetro del VDB y SC (p < 0,01), con una débil fuerza de asociación (r 0,39).

Asimismo, se observaron correlaciones positivas y estadísticamente significativa para el resto de las variables. VDM (p < 0,01) (r 0,29), TSVD (p < 0,01) (r 0,30), área de AD (p < 0,01) (r 0,25) y tronco de la AP (p < 0,01) (0,29) (Figura 2).

Se evidenció en un porcentaje no esperado de nuestros pacientes normales, valores superiores a los recomendados por las guías actuales. Nuestros hallazgos fueron que en el 2,9% los diámetros del VDB estaban por encima de los recomendados (≥ 42 mm), el 2,1% para VDM (≥ 36 mm), el 8,2% para TSVD (≥ 36 mm), el 5,4% tuvo un área de AD ≥ 18 cm² y el 2,5% presentó un diámetro de la AP ≥ 25 mm.

Se determinó el índice de los diámetros del VD sobre la SC y se obtuvo para un VD basal/SC un valor

Tabla 1. Cuartilos de SC y valores de referencia

CUARTILOS DE SC

VDB (mm)

VDM (mm)

TSVD (mm)

AP (mm)

AD (cm2)

GRUPO 1 (1,43-1,69 m2): (< 25)

30 (25,26-34,74)

22 (17,25-26,75)

25 (20,13-29,87)

20 (16,84-23,16)

11,4 (8,55-14,25)

GRUPO 2 (1,70-1,86 m2): (25-50)

34 (29,26-38,71)

24,8 (20,05-29,55)

28 (23,13-32,87)

22 (18,84-25,16)

13,05 (10,2-15,9)

GRUPO 3 (1,87-2,02 m2): (50-75)

37 (32,26-41,74)

28 (23,25-32,75)

31 (26,13-35,87)

24 (20,84-27,16)

15,1 (12,25-17,95)

GRUPO 4 > (2,02 m2): (> 75)

44 (29,26-48,74)

37 (32,25-41,75)

42 (37,13-46,84)

28 (24,84-31,16)

21 (18,15-23,85)

Valores de Referencia

25-41 mm

19-35 mm

21-35 mm

< 25 mm

< 18 mm

Fig. 2. Los diagramas de regresión con dispersión ilustran las correlaciones entre el corazón derecho y la superficie corporal.

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 85 N°6 / DICIEMBRE 2017

de 18,04 ± 5,1 (IC 95% 17,3-18,3); para VD medial/SC 13,40 ± 5,2 (IC 95% 13-13,7) y para TSVD/SC 15,11 ± 5,54 (IC 95% 14,7-15,4) (Figura 3 - Tabla 2).

DISCUSIÓN

En nuestra población sin antecedentes cardiopulmona-res, la cuantificación de los diámetros del corazón derecho son concordantes con los registros internacionales. [9, 10] No existen otros trabajos de estas dimensiones que se hayan enfocado en esta problemática.

Los valores de referencia están basados en datos obtenidos de individuos normales sin historia de enfermedad cardiopulmonar y no están indexados a la SC. De esta forma, se podría catalogar como normal un VD en pacientes con baja SC o, en el otro extremo, como dilatación de cavidades derechas en un individuo con elevada SC. Al comparar cada uno de los cuartilos entre sí, se evidenciaron diferencias significativas entre cada uno de los grupos. Aproximadamente un 50% de los individuos con una SC ≥ 2,02 m2 presentan dimensiones por encima de los valores máximos de referencia sugeridos por las guías. Esta información resalta la necesidad de ajustar los diámetros de las cavidades derechas a la SC, como ocurre con las cavidades izquierdas.

La ecocardiografía sigue siendo la principal herramienta para la evaluación anatómica y funcional del corazón derecho. El VD desempeña un papel

Fig. 3. Distribución del diámetro basal de VD indexado por SC.

Tabla 2. Diámetros indexados según la SC con su intervalo de confianza del 95%

DIÁMETRO VD/ SC

VD BASAL

18,04 ± 5,1 (IC 95% 17,3-18,3)

VD MEDIAL

13,40 ± 5,2 (IC 95% 13-13,7)

TSVD

15,11 ± 5,54 (IC 95% 14,7-15,4)

importante en la morbimortalidad de los pacientes con hipertensión pulmonar, tromboembolismo de pulmón, insuficiencia cardíaca derecha y disfunción del VD. (3) La identificación de dilatación del VD es importante en el diagnóstico y pronóstico de diversas miocardiopatías, cortocircuitos y valvulopatías, por lo cual resulta imprescindible contar con valores normales confiables para ser interpretados en el contexto de distintas SC. (4)

Es frecuente observar en la práctica clínica, pacientes con patologías del VD y arterias pulmonares, con escasa SC que presentan diámetros adecuados según las guías. Estos hallazgos nos llevan a subestimar el impacto sobre el corazón derecho. Del mismo modo, el hallazgo de dimensiones de cavidades derechas por encima de los valores de referencia en pacientes con elevada SC podría modificar patologías en forma inadecuada.

El uso de valores de referencia estratificados por la SC permite una identificación más precisa de pacientes con VD dilatados y de esta forma influir más favorablemente en la toma de decisiones clínicas. Por tal motivo, sugerimos un valor de VDB de 18,04 ± 5,1; VDM 13,40 ± 5,2 y TSVD 15,11 ± 5,54.

CONCLUSIONES

La correcta caracterización de las dimensiones de las cavidades derechas resulta esencial en un gran número de patologías cardiovasculares.

La SC es un determinante de las dimensiones de las cavidades derechas y un subgrupo de pacientes con valores extremos, no contemplan los valores normales según las guías actuales.

Sobre la base de nuestros hallazgos sugerimos homologar a las cámaras izquierdas e indexar las derechas a la SC.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/material suplementario)

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