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INTRODUCCIÓN
Los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) o han sido revascularizados están en riesgo de sufrir nuevos eventos isquémicos en la evolución, por lo cual la prevención secundaria es fundamental. La guía estadounidense para el manejo del colesterol, publicada en el año 2013, (1) generó un cambio radical en la visión del tratamiento hipolipemiante en los pacientes de alto riesgo vascular, ya que pone como objetivo la dosis de estatina en vez de los valores de LDL por alcanzar. Es sabido que es más probable mantener los tratamientos a largo plazo si se han instrumentado ya desde el alta de la internación. (2) Realizamos este trabajo con el objetivo de evaluar el cumplimiento al
año de la indicación de estatinas de alta intensidad de una población externada de la unidad coronaria bajo esa precisa indicación luego de haber padecido un evento cardiovascular o haber sido sometido a una revascularización miocárdica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo, observacional, de una cohorte de pacientes que fueron internados en la unidad coronaria durante el período enero-noviembre del 2015 por cuadros coronarios agudos o procedimientos de revascularización miocárdica (angioplastia coronaria o revascularización quirúrgica), menores de 76 años y que fueron externados con indicación precisa de tratamiento con estatinas de alta intensidad, tal como lo recomienda la guía 2013 de manejo del colesterol. El seguimiento fue a 1 año mediante entrevista por consultorio externo o telefónica. Se recabaron datos acerca de la dosis diaria de estatinas, el porcentaje de reducción/ abandono de esta y sus motivos.
Fueron excluidos aquellos que tenían contraindicaciones para el uso de estatinas, los mayores de 76 años de edad, insuficiencia cardíaca CF II-IV, diálisis crónica y los que no se pudieron contactar para el seguimiento.
Fue definido el uso de estatinas en estrategia de alta intensidad como el empleo de atorvastatina 40-80 mg/día o ro-suvastatina 20-40 mg/día. Estrategia de moderada intensidad: uso diario de atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 10 mg, si-mvastatina 20-40 mg, pravastatina 40 mg o lovastatina 40 mg.
Análisis estadístico
Para la presentación de los resultados se utilizaron tablas de frecuencias. Las variables categóricas se expresan en porcentaje y las variables continuas se presentan como media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartilo (RIC 25-75%) de acuerdo con su distribución. La comparación de las variables continuas se realizó con la prueba T de Stu-dent o la prueba U de Mann-Whitney, según su distribución. La asociación entre las variables discretas se evaluó con la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates o Fisher y con chi de tendencias según correspondiera. Todos los análisis fueron a dos colas y se consideró significativo un valor de p < 0,05. Los análisis se realizaron con el programa EpiInfo 7.2 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta).
Consideraciones éticas
El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité Revisor institucional. Los pacientes brindaron consentimiento informado al momento de la internación en unidad coronaria.
RESULTADOS
Fueron incluidos 210 pacientes. Sus características se detallan en la Tabla 1. El motivo de la indicación de estatinas en alta intensidad fue un síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el 43,4%, un síndrome coronario agudo con elevación del ST en el 28,6%, angioplastia programada en el 22% y cirugía cardíaca programada 6%.
Se utilizó atorvastatina a 40 mg/día en un 74,5%; rosuvastatina a 20 mg/día, en un 19%; atorvastatina a 80 mg/día, en un 2,7%; y rosuvastatina a 40 mg/día, en un 3,8%.
En el seguimiento al año [mediana: 9 meses, (RIC 25-75%) 7-11,5 meses] solo el 50% (n: 104) de los pacientes continuaba tomando estatinas en alta intensidad, un 28% (n: 54) habían reducido la dosis e, incluso, un 22% (n: 40) había abandonado el tratamiento. Los motivos de suspensión/reducción fueron por indicación médica en un 53% y por iniciativa propia del paciente en el 47% de los casos (Tabla 2). En los pacientes que redujeron o suspendieron el tratamiento por su propia decisión (n: 43), la información obtenida por los pacientes mediante internet fue la responsable de su decisión en más de un tercio de los casos (Figura 1).
Limitaciones
Este estudio fue realizado íntegramente en una clínica privada en la cual se atienden pacientes con cobertura de salud (prepaga, obra social), por lo cual nuestra realidad puede diferir de la de otros grupos socio-económicos.
DISCUSIÓN
La falta de cumplimiento de los tratamientos prescrip-tos no es privativo de los pacientes con enfermedad cardiovascular, sino, por el contrario, es común a todas las patologías crónicas. (3) Ejemplos concretos encontramos en el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes, sida, tuberculosis y depresión, entre otras. En la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, la proporción de pacientes con buena adherencia no solo es baja, (4) sino que, además, disminuye progresivamente en el tiempo: (5) a los seis meses de haber iniciado un tratamiento efectivo más del 50% de los pacientes deciden abandonar la medicación o los cambios en el estilo de vida. (6) Numerosas son las razones que llevan a esta situación: algunas relacionadas con el carácter asintomático de la enfermedad, la cronicidad, la situación personal del paciente, la falta de comunicación médico-paciente, la escasa accesibilidad a los servicios médicos o el costo. (7, 8) En el estudio PURE, (4) se analizó el empleo de medicamentos en relación con el nivel de ingresos de los distintos países involucrados y se evidenciaron oscilaciones importantes en el porcentaje de pacientes que recibían medicación de probada eficacia en prevención secundaria: el 66,5% en los países más ricos y solo un 3,3% en los más pobres. De todas maneras, lo económico no parece ser el único condicionante para no recibir un tratamiento adecuado, ya que diferentes experiencias en Estados Unidos (6) y Canadá (6) mostraron que, aun proveyendo gratuitamente la medicación a los pacientes, el nivel de adherencia al año era solo del 55%. En nuestra experiencia, el 100% de la población tenía cobertura médica y solo la mitad de los pacientes adhirieron a la estrategia de alta intensidad con estatinas al año. Recientemente, Colantonio y cols (6) observaron que la adherencia a la estrategia de alta intensidad en casi 30 000 pacientes entre 66 y 75 años de un registro de beneficiarios del Medicare en los Estados Unidos que el 58,9% de los pacientes mantenían una alta adherencia al tratamiento (definida como cumplimiento mayor al 80%) a 6 meses y que bajaba al 41,6% a los dos años. Un 8,7% a 6 meses y un 13,4% a 2 años bajaron las dosis, y un 12,4% a 6 meses y un 18,8% a dos años discontinuaron la estatina.
El incumplimiento del tratamiento prescripto conlleva un deterioro de la calidad de vida de los pacientes, incrementa los gastos en salud e, incluso, aumenta la mortalidad a largo plazo. (6) La baja adherencia al tratamiento con estatinas en los pacientes posinfarto implica un riesgo 25% mayor de mortalidad en relación con los pacientes que las toman habitualmente, (6) por lo cual, conocer y revertir esta situación se torna vital.
En nuestro trabajo, uno de cada tres pacientes que suspendieron o redujeron la dosis de la medicación prescripta por su propia decisión basaron su accionar en información obtenida mediante internet similar a otras experiencias, (6) lo que obliga a que tanto las sociedades científicas como los organismos de atención de la salud pública tomen un papel más activo en brindar información fidedigna acerca de las patologías y sus tratamientos, accesible a la consulta de los pacientes sobre los beneficios y las dudas que ellos puedan tener sobre la intensidad y continuidad del tratamiento con estatinas. Esto asegurará la correcta adherencia al tratamiento prescripto. En este sentido, la Sociedad Argentina de Cardiología es pionera con su página web Wikicardio dirigida a la comunidad.
CONCLUSIÓN
La prevención secundaria es subóptima en los pacientes que sufrieron un SCA o fueron sometidos a un proceso de revascularización miocárdica. Solo la mitad de ellos
continúan al año con la indicación de estrategia de alta intensidad con estatinas a pesar de que en la mayoría de los casos esta situación es fácilmente reversible sobre la base de una adecuada información tanto al paciente como al médico tratante. Conociendo esta realidad, podremos enfocarnos en identificar las barreras que hacen que solo la mitad de los pacientes estén bajo el tratamiento adecuado con estatinas en prevención secundaria. Esto, a su vez, posibilitará corregir las falencias y, así, mejorar significativamente la salud pública en nuestro medio.
