Paciente de 15 años de edad con diagnóstico de fiebre reumática a los 8 años. En el control cardiológico inicial, se evidenció insuficiencia aórtica trivial con válvula normal. Al año del episodio, se constata aumento de la insuficiencia aórtica, que es rápidamente progresiva. En los últimos 6 meses, comienza con incapacidad funcional por disnea al ejercicio, por lo cual concurre a la consulta quirúrgica derivado por su cardióloga de cabecera.

Se realiza un ecocardiograma Doppler color que evidencia una válvula aórtica displásica, con aumento del grosor valvar y fusión comisural derecha-izquierda. Se constata una falta de coaptación ¹ que provoca insuficiencia aórtica grave. El ancho del jet es mayor del 70% del anillo aórtico y se aprecia dilatación grave del ventrículo izquierdo (DDVI 60 mm), con función sis-tólica conservada y flujo reverso en aorta descendente.

Se indica la cirugía de reconstrucción valvular con pericardio autólogo.

La cirugía de reconstrucción valvular aórtico se realiza con la técnica habitual de esternotomía completa, asistencia de la circulación extracorpórea (CEC) con canulación arterial en aorta ascendente y drenaje venoso en aurícula derecha y cardioplejía HTK por vía anterógrada.

Es importante la extirpación de la totalidad del pericardio anterior en su totalidad utilizando elec-trocauterio armónico para disecar las adherencias fi-broadiposas; posteriormente se lo coloca bien extendido embebido en una solución a base de glutaraldehído al 0,6 % durante 10 minutos (Figura 1 A).

Al realizar la aortotomía, se extrae la válvula aórtica nativa bicúspide, que presenta una gran degeneración debida a tejido fibroso, fusión comisural y gran retracción, que respeta los bordes del anillo aórtico y las comisuras. Luego se mide cada región intercomisural (medidor específico diseñado para esta técnica) y se determina así la medida de cada cúspide individualmente (Figura 1 B).

Estos parámetros de medición se transfieren a una plantilla diseñada para cortar el pericardio en tres futuras cúspides aórticas con suturas continuas de prolene 5/0. La nueva válvula reconstruida con pericardio autólogo presenta una zona de coaptación intraaórtico mayor de 1 centímetro sin evidencia de prolapso. Finalizada la reconstrucción, se procede al cierre de la aortotomía. Luego del desclampeo aórtico y la salida de CEC se realiza el control ecocardiográfico transesofágico intraoperatorio que evidencia la nueva válvula aórtica trivalva realizada con el pericardio autólogo, con una superficie de coaptación adecuada, sin signos de insuficiencia valvular (Figura 2).

Fig. 1 A. Imagen intraoperatoria, pericardio autólogo tratado. B. Medidor intercomisural.  

El tratamiento quirúrgico convencional de la val-vulopatía aórtica es su reemplazo por una prótesis valvular (biológica o mecánica), como así también el implante percutáneo valvular para un grupo creciente de pacientes. Sin embargo, el desafío en la discusión se centra en la población infanto-juvenil o de edad joven. Las bioprótesis valvulares aórticas tienen la ventaja de que no requieren anticoagulación del paciente; sin embargo, el deterioro estructural y necesidad de reoperación temprana denotan ser una alternativa terapéutica poco práctica en la población joven. Por el contrario, las prótesis valvulares mecánicas requieren anticoagulación de por vida con un índice de complicaciones mayores reportado del 1% al 2% en las series internacionales.

Existen hoy en día técnicas de reparación valvular aórtica según la morfología patológica de la válvula, como, por ejemplo, la comisurotomía, la resuspensión de las cúspides, las plicaturas de los bordes libres de las valvas, la anuloplastia, la descalcificación, la ampliación valvar con pericardio, etc. Incluso las técnicas de preservación valvular aórtica (Yacoub o Tirone David) son alternativas si las características de las valvas permiten la preservación. El procedimiento de Ross es una excelente opción en la población joven que tiene como ventaja fundamental la no utilización de anticoagulantes y posee una excelente hemodinamia; pero requiere una gran experiencia del grupo quirúrgico y tiene la desventaja que el homoinjerto pulmonar luego de los 10 años puede calcificarse, dilatarse y disfuncionar.

La utilización del pericardio autólogo es posible gracias a la estabilización biológica con glutaraldehído con más de 30 años de experiencia con el cual se han desarrollado técnicas de reconstrucción parcial o total de las válvulas por varios autores. La impregnación con glutaraldehído previene la calcificación según los reportes del grupo de Carpentier en las series de pacientes que han tratado tanto válvulas aórtica como mitrales. (¹)

Fig. 2 Ecocardiograma transesofágico: Coaptación valvar adecuada sin insuficiencia aórtica.  

Duran y colaboradores presentaron una experiencia de seguimiento de 16 años con una técnica de reconstrucción valvular aórtica con pericardio autólogo embebido en glutaraldehído al 0,5% por 10 minutos; utilizaban unos medidores plásticos para medir y moldear el pericardio con el fin de conformar las nuevas cúspides aórticas. (²)

A partir de estas experiencias iniciales, el grupo del Dr. Ozaki desarrolló y abrió quizás una nueva oportunidad para la realización de nuevas válvulas aórticas con pericardio autólogo, que constituye una opción terapéutica tentadora en algunos escenarios. Los resultados presentados son muy alentadores en más de 400 casos realizados con esta técnica, sin conversiones a reemplazo protésico ni mortalidad hospitalaria de causa cardiaca. (³) Esta técnica también ha sido aplicada en pacientes con válvulas aórticas unicúspide, bicúspide y cuadricúspide. (⁴)

Teniendo como principal beneficio los buenos resultados hemodinámicos a corto y mediano plazo, por las características de su confección (19,8 ± 10,2 mmHg 1 semana posterior a la cirugía y 13,8 ± 3,7 mmHg a los 3,5 años), con buena calidad de vida sin anticoagulación. (³) Esta característica es de relevante importancia en pacientes bajo diálisis en los cuales la terapia dialí-tica puede conllevar a complicaciones. (⁵)

En este caso reportado, así como en la experiencia de Ozaki, no se realiza la estabilización de anillo interna o externa dado que son pacientes con anillos normales, cabe la discusión si esto no tendrá impacto en el seguimiento alejado como así lo describiese Lansac. (⁶) Los resultados a largo plazo se verán en un futuro.