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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.86 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr. 2018

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Miectomía septal ampliada en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, resultados clínicos y evolución ecocardiográfica a mediano plazo

Extended Septal Myectomy in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Mid-term Clinical and Echocardiographic Outcomes

JUAN M. VRANCIC1 

JUAN P. COSTABEL1 

JUAN C. ESPINOZA1 

FERNANDO PICCININI1 

MARIANO CAMPORROTONDO1 

GUSTAVO O. PEDERNERA1 

GUSTAVO AVEGLIANO1 

MIRTA DIEZ1 

ALBERTO DORSA1 

DANIEL NAVIA1 

1 Servicio de Cirugía Cardíaca del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

RESUMEN:

Introducción: La miectomía septal ampliada constituye el tratamiento de elección para pacientes con miocardiopatía hipertrófica

obstructiva sintomática, refractarios al tratamiento farmacológico.

Objetivos: Evaluar los resultados posoperatorios, el cambio en los síntomas y la evolución ecocardiográfica de una población sometida a miectomía septal ampliada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática.

Material y métodos: Desde noviembre de 2011 a octubre de 2017, se intervino un total de 28 pacientes. Se analizaron la evolución

posoperatoria, clínica y ecocardiográfica al alta y al seguimiento.

Resultados: Edad promedio 53,3 ± 13,4 años. La mortalidad perioperatoria (< 30 días) fue del 0%. Un paciente falleció a los 90 días (3,5%). No se produjeron comunicaciones interventriculares, daño de la válvula aórtica ni se reemplazó la válvula mitral en ningún paciente. El 91% de ellos se encontraban con disnea en CF III-IV en el preoperatorio, los restantes tenían angina o síncope. En el seguimiento, el 92,8% estaban asintomáticos, 1 paciente en CF III y otro en CF II. El gradiente preoperatorio

basal promedio fue de 53,5 mmHg y con valsalva 86,4 mmHg; los gradientes basal y con valsalva posoperatorios fueron 9,4 mmHg y 13,5 mmHg (p < 0,01). Al seguimiento, los gradientes en reposo y con valsalva fueron aún más bajos, 8,3 mmHg y 10,7 mmHg, respectivamente (p: NS). Nueve pacientes (32%) presentaban insuficiencia mitral moderada a grave previa por movimiento anterior sistólico o patología intrínseca mitral. Se detectó solo un paciente con insuficiencia mitral moderada asintomática en el seguimiento (3,5%). La mediana de seguimiento fue de 400 días, Pc 25-75 de 695 días (mínimo de 30 días y el máximo de 1868 días).

Conclusión: Con la miectomía septal ampliada se obtiene una mejoría hemodinámica y clínica de los pacientes sintomáticos, con bajo número de complicaciones posoperatorias. Esto tiene como resultado una mejor calidad de vida.

Palabras clave: Cardiomiopatía Hipertrófica - Tabiques Cardíacos/cirugía -Tabiques Cardíacos/diagnóstico por imágenes - Procedimientos Quirúrgicos Cardíacos/métodos

INTRODUCCION

La miocardiopatia hipertrofica obstructiva (MCHO), se define por la presencia de un aumento del espesor de la pared del ventriculo izquierdo que no se puede explicar unicamente por condiciones de carga anormales.

(1-4) Es la cardiopatia genetica mas frecuente, y la principal causa de muerte subita en los jovenes (5,6), siendo su prevalencia de 1 cada 500 personas en la poblacion general.

Han pasado casi 60 anos desde la primera descripcion

de miocardiopatia hipertrofica por Brock en 1957, basado en parametros hemodinamicos invasivos y por Teare en 1958 en autopsias. (7-9) Actualmente sabemos que la obstruccion del tracto de salida del ventriculo izquierdo (TSVI) esta presente en aproximadamente 70% de los pacientes con miocardiopatia hipertrofica en reposo o provocada. (10) Dicha obstruccion puede generar sintomas por diferentes mecanismos: limitar el gasto cardiaco y producir sintomas de esfuerzo como disnea o pre sincope, generar un aumento de la presion de fin de diastole en el ventriculo izquierdo induciendo isquemia, puede afectar la relajacion ventricular y el llenado diastolico y finalmente, la insuficiencia mitral (IM) por movimiento anterior sistolico (MAS) asociada

a la obstruccion, puede determinar aumento de la presion de la auricula izquierda, disnea y fibrilacion auricular (FA). (11,12)

El objetivo primario del tratamiento es la mejoria de los sintomas particularmente los determinados por la obstruccion dinamica del TSVI. El primer escalon de tratamiento es el farmacologico, pero alrededor de 25% de los pacientes continuan sintomaticos. En estos casos, la miectomia quirurgica constituye el tratamiento

de eleccion. (13) La indicacion habitual de miectomia incluye los pacientes con obstruccion severa del TSVI con gradientes en reposo o mayores a 30 mmHg. (14) Sin embargo, actualmente se han extendido las indicaciones

incluyendo pacientes sintomaticos con bajos gradientes en reposo y obstruccion latente. (15)

En nuestro pais, el tratamiento quirurgico se encuentra

limitado a escasos centros, y se desconocen los resultados del mismo, por lo cual el objetivo del presente

trabajo es evaluar la evolucion clinica y ecocardiografica

de una poblacion sometida a miectomia septal ampliada (MSA) por MCHO sintomatica, refractaria al tratamiento medico optimo.

MATERIAL Y METODOS

De los 550 pacientes con miocardiopatia hipertrofica en seguimiento

de la institucion, se identificaron aquellos sometidos a tratamiento invasivo mediante MSA. Desde noviembre de 2011 a octubre de 2017, se operaron un total de 28 pacientes con MCHO, todos refractarios a tratamiento farmacologico optimo.

La estrategia del tratamiento y la evaluacion clinica y ecocardiografica estuvo a cargo de miembros del Centro de Miocardiopatias, constituido por cardiologos clinicos, intervencionistas, electrofisiologos, cirujanos, expertos en insuficiencia cardiaca y en imagenes de nuestra Institucion.

Se analizaron la evolucion postoperatoria, clinica y ecocardiografica

al alta y al seguimiento a mediano plazo. La mediana de seguimiento fue de 400 dias, Pc 25-75 de 695 dias (minimo de 30 dias y el maximo de 1868 dias).

El diagnostico y evaluacion ecocardiografica se baso en la evidencia en el ecocardiograma, de un ventriculo izquierdo con aumento de los espesores (espesor > 15 mm), no dilatado,

sin otra causa cardiaca o sistemica que pudiese producir una hipertrofia similar. Se considero el espesor maximo de la pared medido en fin de diastole. Se utilizo Doppler continuo para estimar el gradiente pico en el TSVI y se definio como obstruccion a la presencia de gradiente . a 30 mmHg, en reposo, con maniobras o ejercicio.

Procedimiento quirurgico

Luego de la induccion a anestesia general, se realizo ecocardiograma

transesofagico (ETE) para evaluar la morfologia de la valvula mitral y la presencia de patologia primaria de la misma, asi como para proyectar la extension de la miectomia. Se midio el maximo espesor septal en varias vistas, la distancia maxima desde la valvula aortica al punto de maxima hipertrofia,

la localizacion del punto de MAS y la extension hacia los segmentos medio ventricular y apical de la hipertrofia.

Luego de iniciada la circulacion extracorporea (CEC), se realizo

una aortotomia exponiendose el septum basal. Se efectuaron dos incisiones paralelas por debajo del nadir de la valva coronaria derecha, a 8-10 mm de la misma, extendiendola hasta la base de los musculos papilares. Se completo la reseccion hacia apical y se continuo hacia la izquierda, hasta la valva anterior de la valvula mitral y hacia la derecha hasta la comisura postero medial.

Se exploro el aparato valvular mitral y seccionaron trabeculas,

cuerdas tendinosas anormales y musculos papilares anomalos que pudieran provocar o favorecer la obstruccion. En caso de valva anterior mitral muy redundante, se procedio a la plicatura de la misma con puntos separados en su cuerpo.

En los pacientes con FA paroxistica o permanente, se realizo ademas ablacion bipolar de las venas pulmonares y extraccion de la orejuela izquierda (Maze); asi como en los pacientes con coronariopatia se realizo revascularizacion coronaria concomitante.

El ETE se repitio una vez finalizado el procedimiento a la salida de CEC, para evaluar los gradientes residuales, en reposo y con maniobras de provocacion. Se evaluo ademas el MAS, la IM residual y la presencia de posibles complicaciones como insuficiencia aortica o comunicacion interventricular (CIV). En caso de que aun hubiera gradientes elevados o MAS, se procedio al reingreso en CEC para ampliar la miectomia o efectuar la plicatura de la valva anterior mitral.

Analisis estadistico

Las caracteristicas de los pacientes se expresaron en media desviacion estandar, mediana y rango intercuartil (RIC) o prevalencia (en porcentaje), segun correspondiera. Las diferencias entre grupos se analizaron con la prueba de la t de Student para muestras independientes o con la prueba en U de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba de chi cuadrado para variables categoricas. Se considero estadisticamente

significativo un valor de p < 0,05.

Se utilizo el software estadistico IBMR SPSSR Statistics (version 21).

Consideraciones eticas

Los pacientes firmaron un consentimiento informado para la participacion del estudio que se llevo a cabo en cumplimiento con la ley nacional de proteccion de datos personales 25.326.

El estudio fue conducido de acuerdo a las normas eticas nacionales (ley CABA 3301) y Ley nacional de investigacion clínica en seres humanos, declaración de Helsinki y contó con la aprobación del comité de Investigación y Ética de nuestra Institución.

RESULTADOS

Las características basales de la población se muestran en la Tabla 1. La edad promedio fue de 53,3 ± 13,4 años; 15 de los p fueron varones (54%). Dos p (7,1%) tenían ablación septal con alcohol previa. El tiempo promedio desde el diagnóstico a la cirugía fue de 8,13 años.

Los síntomas predominantes fueron angina en 25,9%, disnea en el 92,5% y síncope en 18,5%, habiendo pacientes con más de un síntoma. El 100% estaba tratado

con betabloqueantes en dosis máximas toleradas y 7 pacientes recibían bloqueantes cálcicos concomitantemente.

Ocho pacientes tenían FA preoperatoria (29,6%), en siete de ellos (26,9%) se realizó Maze.

Nueve pacientes (32%) tenían IM moderada o severa previa, en dos de ellos por patología intrínseca de la válvula mitral (prolapso, indentación) y en los restantes se debía a MAS secundario a valva anterior redundante, cuerdas anómalas o implante anterior de los músculos papilares. En los primeros pacientes se efectuó plástica mitral con corrección de la patología valvular mediante auriculotomía izquierda y en los restantes se efectuó plicatura de la valva anterior mitral en su cuerpo o borde libre, sección de cuerdas anómalas o punto de Alfieri a través de la aortotomía. Cinco pacientes tenían enfermedad coronaria (17,8%), realizándose la revascularización coronaria en todos ellos.

Dos pacientes tenían cardiodesfibrilador implantable

(CDI) como prevención primaria colocados durante su seguimiento previo. La mortalidad peri-operatoria (< 30 días) fue de 0%. Un paciente que tuvo ACV perioperatorio falleció a los 90 días luego de multiples complicaciones en un centro de rehabilitación, sin lograr externarlo desde la cirugia (3,5%).

Las complicaciones además del ACV citado, incluyeron

un ACV isquémico con afasia de expresión, con restitución ad integrum a los 30 días de operado.

Cuatro pacientes (14,2%) requirieron marcapasos definitivo debido a bloqueo auriculoventricular completo

en el postoperatorio (PO) inmediato y uno de ellos al seguimiento, por sincopes a repetición. Dos pacientes (7,1%) recibieron un CDI como prevención primaria en el PO y uno al seguimiento, sin evidencia de arritmias ventriculares o choques apropiados. Dichos pacientes tenían antecedentes de muerte súbita en la familia.

Dos pacientes presentaron FA postoperatoria (7,1%). La misma ocurrió en uno de los que recibieron ablación quirúrgica y en otro revirtió con CVE en el día 5 PO. En Holter de 12 derivaciones de control al seguimiento, solo la paciente con FA previa y postoperatoria

continua fibrilada. Ningún otro paciente con Maze presenta FA en el seguimiento. (Tabla 2)

No ocurrieron CIV, daño de la válvula aórtica ni se reemplazó la válvula mitral en ningún paciente.

Más de noventa por ciento de los pacientes se encontraban

con disnea en CF III-IV en el preoperatorio. En el seguimiento promedio de 572 días, 92,8% se encontraban

asintomáticos, (1 paciente en CF III y otro en CF II. (Figura 1).

El seguimiento a mediano plazo comprendió 43.96 pacientes/año (rango 1-56 meses, media de 17 meses)

ECOCARDIOGRAMA: gradientes

El gradiente preoperatorio basal promedio fue de 53,5 mmHg (rango 16-104 mmHg) y provocado de 86,4 mmHg (rango 44-186 mmHg). Vale aclarar que solo un paciente presentó gradiente con maniobras menor a 50 mmHg, pero era portador además de insuficiencia

mitral moderada severa secundaria a MAS en esfuerzo y FA paroxística recurrente con descompensación.

Los gradientes basal y provocado PO fueron 9,4 mmHg y 13,5 mmHg (p < 0,01). Al seguimiento, los gradientes en reposo y provocados fueron aún más bajos, de 8,3 mmHg y 10,7 mmHg respectivamente. (p: NS) (Figura 2 A y B) (Tabla 3)

Espesor Septal e Insuficiencia mitral

Las mediciones del septum variaron entre 16 y 34 mm (media 21,9 ± 4,5 mm) en el preoperatorio. En el CPO las mismas fueron de 13,2 ± 3 mm en promedio (p < 0,001). (Figura 2 C).

Los estudios con Doppler color mostraron IM moderada

a severa en 32% de los pacientes en el preoperatorio.

Se detectó IM moderada asintomática en un paciente al seguimiento (3,5%), sin insuficiencia severa en ninguno de ellos. Tampoco se observó insuficiencia aortica moderada o severa en el seguimiento.

DISCUSION

Los consensos y las guias senalan que la miectomia septal es el tratamiento de eleccion para pacientes con MCHO sintomatica, refractarios al tratamiento medico. (2-4) La disminucion o eliminacion de los gradientes del TSVI se obtienen no solo por el aumento del tamano del mismo por la MSA, sino tambien por la interrupcion de los eventos fisiopatologicos que causan los gradientes del tracto de salida. El principal de estos eventos es el MAS. Generalmente la eliminacion de los gradientes del TSVI por la MSA, resulta en la correccion de la IM causada por el MAS; cualquier insuficiencia residual secundaria a ruptura cordal, prolapso o dilatacion anular puede ser corregida por la reparacion valvular y anuloplastia.

Este reporte de la experiencia inicial, forma parte de un grupo de pacientes (aproximadamente un 5% del total) que se encuentra en seguimiento por el Centro de Miocardiopatias de la Institucion integrado por distintos especialistas, que luego de discutir cada caso en particular, fueron enviados a cirugia. De los 28 pacientes operados desde 2011, cuando comenzamos a desarrollar el programa de cirugia para la MCHO, 19 se operaron en los ultimos 3 anos.

El hecho de elegir el tratamiento quirurgico se baso en que se trataba de pacientes sin comorbilidades importantes.

Cabe destacar que nuestro centro tambien cuenta con la posibilidad de tratamiento mediante alcoholizacion, que en general se reserva para pacientes

mas anosos, con comorbilidades o que rechazan la cirugia. La presencia concomitante de anomalias de la valvula mitral o de su aparato subvalvular y de fibrilacion auricular, tambien constituyo indicacion de cirugia por sobre la alcoholizacion.

La miectomia original de Morrow, ha sido reemplazada

por una reseccion ampliada del septum interventricular,

que ha mejorado los resultados quirurgicos y que es utilizada por los grupos quirurgicos con mas experiencia y mejores resultados con esta tecnica.

La MSA con correccion mitral cuando fue necesario se asocio con mejoria significativa del cuadro clinico y hemodinamico de esta serie inicial de pacientes, tanto en el PO inmediato como al seguimiento a mediano plazo. Los gradientes del TSVI en reposo y con maniobra

de valsalva, se redujeron de manera significativa en el PO inmediato y continuan bajos al seguimiento.

La clase funcional mejoro de manera significativa y se mantuvo esta mejoria al seguimiento. Estos datos coinciden con los de los centros de mayor experiencia del mundo. (16,17)

Las complicaciones mas comunmente descriptas con la miectomia son la CIV y la insuficiencia aortica. La CIV iatrogenica ocurre en menos del 1% de los pacientes

y es mas frecuente cuando el septum no supera los 16 mm de espesor (13). La lesion de la valvula aortica o mitral es muy poco frecuente cuando la cirugia es realizada por un cirujano experto. (13) En nuestros pacientes, no tuvimos CIV ni insuficiencia aortica en el PO ni al seguimiento.

La necesidad de marcapasos definitivo por bloqueo AV completo, es otra de las complicaciones habituales. Las cifras reportadas en la literatura rondan el 2% de los pacientes y es mas frecuente en aquellos con bloqueo

completo de rama derecha previo y en pacientes con alcoholizacion previa, en que la frecuencia puede llegar al 20%. (18,19) En nuestra serie la colocacion de marcapasos definitivo por bloqueo AV fue de 14%. De estos cuatro pacientes uno presento alcoholizacion previa con bloqueo de rama derecha residual, otro tenia antecedente de bloqueo A-V de alto grado y en otro de ellos se realizo Maze derecho e izquierdo. Pensamos que esta cifra tiene relacion con el antecedente de ablacion con alcohol y bloqueo de rama derecha previos y con la realizacion de Maze completo, derecha e izquierda, con el bloqueo AV secundario al mismo. En un metaanalisis

reciente, el Maze completo presento OR de 2.6 (95% CI: 1.09-6.20, p = 0.031) para la necesidad de marcapasos definitivo. (20) Luego de estos primeros casos, limitamos el Maze a las venas pulmonares y a la auricula izquierda, llevando a que de los ultimos 15 pacientes, solo 1 requirio MCP definitivo.

La mortalidad perioperatoria reportada en diferentes

series varia entre el 0,5 y 1%. (21-24) Incluso centros sin experiencia previa en esta cirugia obtienen resultados alentadores. (25,26) En nuestra experiencia, un paciente fallecio en el dia 90 PO debido a multiples complicaciones secundarias a ACV perioperatorio.

En relacion al ACV perioperatorio, dos pacientes presentaron esta complicacion. Ambos pacientes requirieron mas de un ingreso en CEC para corregir la patologia con el consiguiente re clampeo aortico, que aumenta el riesgo de esta complicacion. En la paciente con ACV que la llevo al obito, se produjo un desgarro de la aorta ascendente, con hipotension sostenida. Entendemos que el bajo numero de pacientes

magnifica la tasa de este evento expresada en terminos porcentuales, teniendo en cuenta que las publicaciones internacionales reportan cifras de alrededor de 1% (23)

Con respecto a la valvula mitral, cuando la misma es excesivamente redundante se ha descripto la plicatura

del cuerpo o borde libre, tecnica que fue realizada en 25% de nuestros pacientes. Esta tecnica elimina la presencia de MAS residual favorecida por un implante anterior de los musculos papilares y porque la valva anterior mitral es redundante y contacta con el septum

a pesar de la correcta miectomia. (12,27) Ademas, existe un grupo de pacientes en los que el septum no es severamente hipertrofico, pero en los cuales el tamano de la valva anterior, el implante anormal de cuerdas tendinosas y musculos papilares bifidos, estan asociados

con obstruccion del TSVI. (28,29)

En esta experiencia inicial, hemos tratado a 4 pacientes

con septum ligeramente hipertrofico (. 17 mm) pero con valvula mitral muy redundante, realizando la miectomia septal, plicatura valvar y seccion de cuerdas de 2‹ orden, con buenos resultados en cuanto a reduccion

de gradientes e IM y con mejoria clinica.

con MCHO y que es 4 veces más común que en la población general (30), fue tratada mediante ablación bipolar realizada durante el mismo acto operatorio. El éxito de este procedimiento fue elevado y más importante

aún, 85,7% de los pacientes (6 de 7) mantienen el ritmo sinusal al seguimiento, algo que tiene importancia

en la presencia de posibles complicaciones asociadas a la fibrilación auricular. (16, 31-33) Este resultado debe ser tomado con cautela teniendo en cuenta el número de pacientes del estudio.

Al seguimiento, los resultados clínicos, ecocardiográficos

y hemodinámicos, demuestran que la mejoría inicial en la sintomatología y reducción de los gradientes, se mantiene. Se ha demostrado que la disminución de los gradientes y la mejoría clínica con cirugía, cambian la evolución de la enfermedad y mejoran

la sobrevida de los pacientes en muchos artículos publicados. De esta forma, la mortalidad de pacientes con esta patología, se equipara con la mortalidad de la población general a largo plazo. (22,34)

Las guías de tratamiento de esta patología refieren que el tratamiento quirúrgico se debería realizar en centros con experiencia y cirujanos entrenados en esta técnica. Sin embargo, como toda técnica quirúrgica, luego de una curva de aprendizaje lógica y de bajo riesgo de morbimortalidad, el mismo puede aplicarse en centros

nuevos, con bajo número inicial de pacientes, pero para esto es muy importante la discusión de los mismos en un grupo multidisciplinario y evaluar en él, el mejor tratamiento para cada caso en particular. (25,26)

Limitaciones

La principal limitación del estudio es que los resultados analizados corresponden a una cohorte de pacientes seleccionados tratados con MSA, con seguimiento a mediano plazo.

Conclusión

Esta experiencia inicial demuestra que cuando los pacientes son seguidos y seleccionados para el mejor tratamiento disponible por un grupo multidisciplinario especializado, se pueden obtener resultados alentadores con la MSA. Estos se traducen en mejoría hemodinámica y clínica de los pacientes a corto plazo y al seguimiento, resultando en mejor calidad de vida de los mismos.

BIBLIOGRAFIA

1. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al; Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. American College of Cardiology; Committee for Practice Guidelines. European Society of Cardiology. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2003;42:1687-713. http://doi.org/fmthmx

2. Casabé JH, Acunzo R, Fernández A, Gabay J, Galizio N, Hita A, y cols. Consenso Argentino de Miocardiopatía Hipertrófica. Rev Argent Cardiol 2009;77:151-66.

3. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Rhythm Society; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124:2761-96. http://doi.org/d88rsk

4. Task Force Members, Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35:2733-79. http://doi.org/4xx

5. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation 1995;92:785-9. http://doi.org/rzf

6. SEC Working Group for the 2014 ESC Guidelines on Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy; Expert Reviewers for the ESC 2014 Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy; SEC Clinical Practice Guidelines Committee.Comments on the 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. A Critical View From the Perspective of Spanish Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2015;68:4-9. http://doi.org/f2xz6g

7. Functional obstruction of the left ventricle (acquired aortic subvalvar stenosis). Brock RC. Guys Hosp Rep 1957;106:221.

8. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J 1958;20:1-8. http://doi.org/b38bqc

9. Maron BJ, Maron MS, Wigle ED, Braunwald E. The 50-year history, controversy, and clinical implications of left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy from idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic. J Am Coll Cardiol 2009;54:191-200. http://doi.org/d4h9qh

10. Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, Link MS, Pandian NG, Kuvin JT, et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation 2006;114:2232-9. http://doi.org/fn446h

11. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, Ruddy TD, Fulop J, Rakowski H, et al. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Prog Cardiovasc Dis 1985;28:1-83. http://doi.org/ft7ch2

12. Sherrid MV, Balaram S, Kim B, Axel L, Swistel DG. The Mitral Valve in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Test in Context. J Am Coll Cardiol 2016;67:1846-58. http://doi.org/f8gxqp

13. Ommen SR. Hypertrophic Cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol 2011;36:409-53. http://doi.org/cz46qf

14. Maron BJ, Dearani JA, Ommen SR, Maron MS, Schaff HV, Gersh BJ, et al. The case for surgery in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;44:2044-53.

15. Schaff HV, Dearani JA, Ommen SR Expanding the indications for septal myectomy in patients with hypertrophic cardiomyopathy Results of operation in patients with latent obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 143:303-309 [ Links ]

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